责任信用保证保险理赔管控与实务.ppt

责任信用保证保险理赔管控与实务理赔事业部2013年9月海口 目录 1 关于赔偿责任 法律责任包括刑事责任 行政责任 民事责任 民事责任是指民事主体违反合同义务或法定民事义务而应承担的不利法律后果 由于民事责任的主要实现方式为损害赔偿 即可以以货币进行衡量 而民事责任风险特别是侵权责任风险具有大数法则的特点 所以 民事责任风险成为责任保险的可保风险 民事责任可以分为违约责任和侵权责任 责任保险一般只承保侵权责任 违约责任只有在经保险人特别同意接受的情况下才承保 当被保险人与第三者之间是侵权关系时 责任保险承保的就是侵权赔偿责任 一 责任保险 责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任作为保险标的的保险 例如酒店未尽到安全保障义务造成客人伤害 就是单纯的侵权责任 公众责任保险所承保的就是这种风险 当被保险人与第三者之间是合同关系时 责任保险承保的就是违约责任 例如承运人未履行或未完全履行合同义务 造成托运人损失 则承保相关违约风险的保险就是承保了违约责任风险 当被保险人与第三者之间既是侵权关系又是合同关系时 如果条款没有明确将合同责任作为除外责任 则责任保险既承保了侵权责任风险 也承保了违约责任风险 这时存在侵权责任和违约责任竞合的问题 例如 旅行社的导游在旅游过程中 对某个活动项目没有做必要的风险说明和提示 导致多名游客受伤 此时旅行社的行为既构成违约又构成侵权 2 关于依法 被保险人对第三者责任的负担以法律的规定为依据 这里的法律 是指广义的法律 包括全国人民代表大会或其常务委员会颁布的法律 国务院颁布的行政法规 地方人大或其常务委员会颁布的地方性法规 国务院各部委发布的部门规章 最高人民法院下发的司法解释等 地方人大或其常务委员会颁布的地方性法规 只有第三者的人身或财产受到损害 才可能产生法律责任 如果是被保险人自己的人身或财产受到损害 是没有法律责任的 被保险人自己的人身或财产损失的风险可由财产保险或意外伤害保险承保 3 关于第三者 是指保险人与被保险人以外的其他人 4 关于保险责任范围 一是被保险人造成他人人身伤害或财产损失依法应负的赔偿责任 保险人予以负责 这是被保险人的主要责任损失 它以被保险人造成受害人的损失金额为基础 在保险单规定的责任限额内赔偿 这里的人身伤害包括死亡 残疾 受伤 一般不包括因此而遭受的精神痛苦 这里的财产损失是指直接财产损失 二是被保险人因其侵权行为 或承保违约责任时的违约行为 被提起诉讼或仲裁而支付的相关法律费用 保险人也负责赔偿 法律费用包括诉讼费用 仲裁费用以及因诉讼 仲裁而支出的差旅费 调查费 鉴定费 律师费等 这些费用与被保险人与第三者之间进行的抗辩与和解有关 因而也称抗辩与和解费用 法律费用以实际支付金额为基础 二 信用保险 三 保证保险 目录 一 责任保险 1 15大类险种 雇主责任保险 安全生产责任保险 公众责任保险 产品责任保险 职业责任保险 含董事 监事及高级管理人员职业责任保险 医疗责任保险 承运人责任保险 建设工程类责任保险 校园方责任保险 物流责任保险 旅行社责任保险 高新技术企业类责任保险 援外人员责任保险 国际货运责任保险 个人责任保险 其他类责任保险 其他类责任保险如电器延长保修责任保险 机动车机械部件延长延长保修责任保险 见义勇为救助责任保险 高尔夫一杆进洞保险 专利侵权类保险等 2 条款特点 1 投保人和被保险人均为同一人 并且一般为法人 个人投保责任险很少 如居家责任保险 宠物责任保险 2 承保方式为两种 一种为期内发生式 一种为期内索赔式 3 司法管辖 中华人民共和国法律 民事诉讼法第二十六条 因保险合同纠纷提起的诉讼 由被告住所地或者保险标的物所在地的人民法院管辖 关于适用 中华人民共和国民事诉讼法 若干问题的意见的司法解释中第二十五条规定 因保险合同纠纷提起的诉讼 如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物 由被告住所地或者运输工具登记注册地 运输目的地 保险事故发生地的人民法院管辖 被保险人与受害人之间侵权纠纷的司法管辖 民事诉讼法第二十九条 侵权行为管辖 因侵权行为提起的诉讼 由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖 最高人民法院关于适用 民事诉讼法 若干问题的意见 28条规定 民事诉讼法第二十九条规定的侵权行为地 包括侵权行为实施地 侵权结果发生地 被保险人与受害者之间合同纠纷的司法管辖 民事诉讼法第二十三条 因合同纠纷提起的诉讼 由被告住所地或者合同履行地人民法院管辖 4 责任免除 原因除外 损失除外 情形除外 原因除外 故意或重大过失行为 部分条款 不可抗力 自然灾害 政府行为 社会突发事件 损失除外 被保险人或其雇员自身的损失 超过法定民事赔偿责任的损失 条款一般这么表述 被保险人应该承担的合同责任 但无合同存在时仍然应由被保险人承担的法律责任不在此限 间接损失 罚款 罚金及惩罚性赔偿 精神损害赔偿 免赔额内的损失等 情形除外 各个险种规定不一样 如道路客运承运人责任险 利用保险车辆从事违法活动 饮酒 吸食或注射毒品 被药物麻醉后使用保险车辆等 6 免赔额 免赔率 7 赔偿标准 非雇主责任险类 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释 当地政府发文要求的赔偿标准 医疗事故处理条例等 雇主责任险类 工伤保险条例 当地政府发文要求的赔偿标准等 人身损害一般没有免赔 财产损失和医疗费有免赔 5 责任限额 每人人身伤亡责任限额 每人医疗费用责任限额 每人财产损失责任限额 每次事故责任限额 累计责任限额 每次事故法律费用责任限额 法律费用累计责任限额 二 信用保险 三 保证保险 产品质量保证保险和产品责任保险的区别 目录 一 责任险 确定的规章制度 非车险理赔实务 2010版 道路客运承运人责任险理赔实务指南 医疗责任保险理赔实务指南 校园 方 责任保险理赔实务指南 责任信用保证保险理赔答疑手册 2012版 机动车延长保修责任保险理赔流程及指引 1 理赔管控共性的要点 关于责任保险出险时间的确定 中国保监会 关于索赔期限有关问题的批复 保监复 1999 256号 作了明确规定 一是根据 中华人民共和国保险法 第二十六条规定 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人 向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 二是责任保险的保险事故是指第三人请求被保险人承担法律责任 责任保险的保险事故发生时间 即出险时间 应指第三人请求被保险人承担法律责任的时间 共性 2011年6月29日 责任险部 理赔部 精算部三个部门达成共识 一是根据产品 代码 识别 事故发生制 和 期内索赔制 两种承保基础 二是关于 出险时间 理赔系统中 对于 事故发生制 为基础的产品 以 出险日期 和 出险时间 记录损害事故发生的日期和时间 增加字段记录 索赔日期 对于 期内索赔制 为基础的产品 以 出险日期 和 出险时间 记录第三方受害人初次索赔的日期和时间 增加字段记录 损害发生日期 这样实际上 出险时间 对于两种基础的产品含义不一样 对于 事故发生制 产品 出险时间 是损害事故发生的时间 而对于 期内索赔制 产品 出险时间 则是第三方受害人初次索赔的时间 也就是保险事故发生的时间 为指引接报案人员及赔案处理人员 在填具 出险时间 时 系统会自动跳出提示框 即提示此处的 出险时间 的具体含义 三是关于记录流程 在报案环节 事故发生制 产品 95518接线员在接受被保险人报案时 除记录 出险日期 和 出险时间 外 还要询问 受害方是否已经提出明确的损害赔偿请求 如已提出 则记录 索赔日期 如未提出 索赔日期 可以不填 但是人工立案的情况下 立案之前 应由赔案处理人员联系被保险人 取得 索赔日期 对于 索赔发生制 产品 95518接线员在接受被保险人报案时 必须要记录 损害事故发生的时间 以及出险时间 四是关于索赔单证 在案件进入 核赔 环节以前 必须取得 受害方损害赔偿书面请求 以确认责任保险的 保险事故 确已发生 五是关于条款或保单的调整 为配合理赔流程的改造 责任保险的条款和保险单上必须明确 被保险人索赔时必须提供受害方书面赔偿请求 如何确定赔偿责任比例 根据被保险人在损害事故中承担的责任 可参照下列规定合理确定保险赔偿比例 完全责任的 我司相应承担90 100 赔偿责任 主要责任的 我司相应承担60 90 赔偿责任 同等责任的 我司相应承担40 60 赔偿责任 次要责任的 我司相应承担10 40 赔偿责任 轻微责任的 我司相应承担0 10 赔偿责任 对于难以确定涉案事故原因或对涉案事故原因存有争议的 或者符合相关法律法规确定需提交鉴定情形的 应当告知双方当事人委托权威机构组织鉴定或直接聘请相关专家进行认定 明确责任 关于同命同价 Identity 侵权责任法 第17条 因同一侵权行为造成多人死亡的 可以以相同数额确定死亡赔偿金 一是 可以 而不是 应当 说明也可以不以相同数额确定死亡赔偿金 二是适用范围仅限于 死亡赔偿金 并不包括伤残赔偿金 侵权责任法 第17条 因同一侵权行为造成多人死亡的 可以以相同数额确定死亡赔偿金 一是 可以 而不是 应当 说明也可以不以相同数额确二是适用范围仅限于 死亡赔偿金 并不包括伤残赔偿金 定死亡赔偿金 如何适用定残标准 在我国 关于人身损害的国家鉴定标准有三个 一是公安部于2002年12月1日起实施的 道路交通事故受伤人员伤残评定 二是国家技术监督局于1996年3月14日发布的 职工工伤与职业病致残程度鉴定 三是最高人民法院自2005年1月1日起实施的 人体损伤残疾程度鉴定标准 试行 不管是否因为遭受了交通事故 只要被鉴定为工伤 都应该适用 职工工伤与职业病致残程度鉴定 关于非工伤非道路交通事故伤残鉴定标准 我们建议参照 道路交通事故受伤人员伤残评定 标准来计算 理由如下 一是该标准适用于一般主体 而非特殊主体 二是道路交通事故的人身损害赔偿标准与其他一般的人身损害赔偿标准是适用统一的赔偿标准 即适用 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 关于人身损害赔偿案件中存在多个被扶养人 其生活费计算问题 案例 某城镇居民甲于2005年10月1日因交通事故死亡 甲母60岁 甲父62岁 均为残疾人 无生活来源 其父母包括甲在内共有子女4人 甲本人有子女2人 长子10岁 次子4岁 其妻健在 死者对其长子的抚养年限为8年 对次子的抚养年限为14年 对其父亲的抚养年限为18年 对其母亲的抚养年限是20年 假设按照城镇居民人均消费性支出6245元标准计算 首先 总抚养费计算 比例分摊系数法 a 前8年共有4人需要抚养 根据所有抚养人数 计算比例分摊系数3 2 由于甲妻健在 长子比例分摊系数为1 2 次子系数为1 2 由于甲有兄弟姐妹4人 其父比例分摊系数为1 4 其母系数为1 4 相加即为3 2 超过了1 所以按一人计算 6245 8 49960元 b 接下来的6年有3人需要抚养 根据所有抚养人数 计算比例分摊系数为1 次子1 2 其父1 4 其母1 4 按一人计算 6245 6 37470元 c 接下来4年有2人需要抚养 根据所有抚养人数 计算比例分摊系数为1 2 其父1 4 其母1 4 按实际计算 6245 1 2 4 12490元 d 最后2年有1人需要抚养 根据所有抚养人数 系数为1 4 其母1 4 按实际计算 6245 1 4 2 3122 5元 合计抚养费 103 042 5元 其次 抚养费如要分摊到个人 我们推荐用下面公式计算 长子抚养费 6245 1 2 3 2 8 16653 33元 1 2是夫妻双方分摊比例 3 2是被抚养人比例分摊系数 次子抚养费 16653 33 6245 1 2 1 6 35388 33元 其父抚养费 6245 1 4 3 2 8 6245 1 4 1 6 6245 1 4 4 23939 17元 1 4是子女分摊比例 其母抚养费 23939 17 6245 1 4 2 27061 67元 合计抚养费 103 042 5元 另外 抚养年限在 解释 中有明确的规定 不同的年龄其被抚养的年限不同 但被扶养人中最长的抚养年限是确定的 受害人对被扶养人抚养的年限不能超过最长的被扶养人的抚养年限 以上理算方法的理由为 根据 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 第二十八条的规定 被扶养人有数人的 年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额 上一年度人均消费性支出额为定值 被扶养人越多 每人得到的抚养费就越少 反之 被扶养人越少 每人得到的抚养费就越多 被抚养的年限越长 得到的抚养费越多 反之 越少 法律费用和直接理赔费用区别 中华人民共和国保险法 第六十六条规定 责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的 被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的 合理的费用 除合同另有约定外 由保险人承担 上述费用简称为 法律费用 法律费用的赔偿必须事先经保险人书面同意 以保险人出具的同意书为依据 法律费用在赔款计算书项下列支 直接理赔费用是指其发生与某一特定赔案直接相关 能够直接确定到该赔案的费用 不可单独计量 按照一定原则分摊至某一特定案件的费用不得作为直接理赔费用 直接理赔费用包括专家费 律师与诉讼费 损失检验费 公估费 差旅费用 追偿成本 其他费用 产品责任险海外代理人网络 一是只有总省两级公司才能处理涉外产品责任险案件 二是2008年6月23日 2010年6月22日 我部与根宁翰中国 嘉福中国签署了代理协议 三是从2011年开始全面建立海外代理人网络 2 其他要点 侵权责任法第五十八条增加了推定医疗机构有过错的情形 患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 医疗纠纷调解协议是否具有法律强制执行效力 a 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 b 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 c 伪造 篡改或者销毁病历资料 经医调会调解的医疗纠纷 对于合法自愿达成的调解协议 双方当事人应当自觉履行 调解协议具有合同效力 但不具有强制执行效力 经医调会调解达成调解协议后 双方当事人认为有必要的 可以自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认 经人民法院依法确认有效 调解协议具有强制执行效力 承运人责任险中投保人 被保险人及其雇员 代理人的重大过失行为包括哪些 重大过失行为 包括但不限于 被保险人及其雇员 代理人利用保险车辆从事违法活动 饮酒 吸食或注射毒品 被药物麻醉后使用保险车辆 驾驶保险车辆肇事逃逸 驾驶的保险车辆不具备有效行驶证件 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 驾驶的保险车辆与驾驶证的准驾车型不符 明知是安全装置不全或者安全机件失灵的机动车辆而驾驶的 明知是已报废的机动车辆而驾驶的 严重超载驾驶的 为逃避法律追究逃离事故现场的 机动车延长保修责任保险 保险责任起始时间 如何确定 根据车辆完整的保养记录 核查和推测出原厂保修结束的时间 根据该时间之后最近的一次保养 以下简称 该保养 的时间和里程数作为保险责任起始时刻 以此得出保险责任终止的时间或里程 二者以先到者为准 推算 如 某品牌的车辆 原厂保修为2年或6万公里 于2012年1月3日购买新车并购买了车延保产品 延保为1年或3万公里 二者以先到者为准 那么 原厂保修期限结束为2014年1月2日或6万公里 二者以先到者为准 保险期间结束时间为2015年1月1日或9万公里 二者以先到者为准 因此 保险责任开始时间最晚为2014年1月2日或6万公里 保险责任结束时间最晚为2015年1月1日或9万公里 二者以先到者为准 根据第一次报案时间点的不同 存在着如下两种可能 第一 第一次报案时间在在原厂保修结束之后 该保养 之前 那么保险责任开始时间就从该次报案时间和里程数开始计算 但保险责任开始时间不得晚于原厂保修期间对应的结束时间和里程 第二 第一次报案时间在 该保养 之后 那么保险责任开始时间就从 该保养 对应的时间和里程数开始计算 但保险责任开始时间不得晚于原厂保修期间对应的结束时间和里程 根据上面的方法就可以确定保险责任开始的时间和里程 然后加上延保计划对应的时间和里程 即为保险责任结束时间或里程 但保险责任结束时间或里程不得晚于保险期间结束时间或里程 后续核损和核赔等环节 负责对保险责任期间判断结果进行重点审核 保单项下同一车辆第一次赔案结案后 系统会将关于保险责任期间的信息返回承保后对保单的相关内容进行批改 后续理赔关于保险责任期间的信息以批单信息为准 二 信用保证险 2011年 总公司责任信用保险部分设为责任险部和信用保险部 为此我部在2012年下发了 信用保证保险理赔实务指南 1 信用保险理赔的重点应包括如下几方面 一是确认债务人是否已经存在或必然存在信用风险 也即存在或必然产生不履行或无能力履行债务的行为 二是查明债务人存在不履行信用风险或行为是否是因为权利人的故意行为 违约合同行为或其他违法行为所致 三是确认债务人与权利人约定的债务履行期限是否届满及保险合同约定的等待期是否届满 四是确定是否存在责任免除中提及的损失免除情形或原因免除情形 五是在理赔中要积极收集债务人的相关财务 经营资料 为追偿工作打下坚实基础 2 如何确定信用保险的出险时间 信用保险是权利人向保险人投保债务人的信用风险的一种保险 信用保险的出险时间一般为 为债务人未按合同约定的日期履行义务 且随之经历保单所约定的等待期届满之日 3 产品质量保证保险条款第五条中的 权利人在保险期间内首次向被保险人提出索赔 如何理解并对赔款计算产生什么影响 产品质量保证保险条款第五条约定 在本保险单明细表中列明的追溯期起始日之后 由被保险人生产或销售的产品 由于下列原因之一 导致权利人在保险期间内首次向被保险人提出索赔 依法应由被保险人承担修理 更换或退货责任 对于其中产品本身的质量赔偿责任 保险人在保险单明细表中约定的赔偿限额内予以赔偿 其中的 权利人在保险期间内首次向被保险人提出索赔 是指某一购买者在保险期间首次向被保险人提出索赔 且仅视为对于此购买者购买的商品向被保险人已经提出索赔 并非视为对同批次缺陷商品均已提出索赔 在赔款计算时 要对每次索赔进行相应的免赔额扣除 4 关于雇员忠诚保证保险相关问题的理解一是雇员忠诚保证保险的承保方式为 期内发生式 二是在多年连续保单项下 理赔时应按不同的保单定责和定损 三是关于 每次事故 应指一个员工或一系列员工的一类不忠诚行为 如果公安机关立案为一个案子 应认定为一次事故 四是条款中6个月 是指雇主对本保险负责赔偿的雇员的不良行为 发现的不能过迟 如果保单终止日期超过6个月 或者雇员离职 包括死 退休或者被解雇等 超过6个月了 雇主还没有发现雇员的不良行为 保险人有权拒赔 五是条款中 赔偿期 是指 保险期间 5 贷款类保证保险赔款等待期赔款等待期是指保险人为了确定保险损失已经发生 被保险人提出索赔前必须等待的一段时期 赔款等待期从贷款合同中约定的应付款日开始 由保险合同双方商定 并在保险单中载明 目录 案情 我司承保了安徽黄山市xxxx客运有限公司道路客运承运人责任保险 保险期间2011年7月26日零时起至2012年7月25日二十四时止 约定承保车辆为皖J0 xxxx 核定载客数53人 投保52人 并附加司乘人员责任险1人 共计53人 保单约定每人赔偿限额40万元 总保额2120万元 2012年01月04日18时30分 沿皖J0 xxxx沪昆高速公路由福泉往贵定方向行驶至1765千米加500米处时 车辆擦挂中心隔离带后 撞击右侧路沿钢质波形防护栏 失控后冲断中心隔离带撞破对向车道护栏 坠入路边垂直高度8 8米的水沟中 造成15名乘客当场死亡 3人经医院抢救无效死亡 另有1人在抢救七天后死亡 轻重伤38人的特大道路交通事故 出险时 车辆实际载客57人 其中包括1名11岁儿童 3名5岁以下儿童 贵州黔南州公安局交警支队高速大队出具 道路交通事故认定书 认定被保险人车辆皖J0 xxxx承担事故全部责任 案例一 客运车辆超载 如何处理 严禁客运车辆超载运行 在载客人数已满的情况下 允许再搭乘不超过核定载客人数10 的免票儿童 之规定可见 对于是否属于超载应该以是否超过核定载客人数为准 但是 如果搭乘的乘客有免票儿童的 只要免票儿童人数不超过核定载客人数的10 均不认定为超载 何谓儿童 联合国 儿童权利公约 中的规定是18岁以下 1 关于超载的认定根据 道路旅客运输及客运站管理规定 交通部令2005年第10号 第四十九条 2 超载与事故发生有关的情况 首先 超载是事故发生的原因之一 有证据能够证明存在超载行为的情况下 如果交警认定超载是事故发生的原因之一而非唯一原因 则不能拒赔 其次 超载是事故发生的唯一原因 若交警认定超载是事故发生的唯一原因 基本上可以认定是因为超载导致在特定的地理位置 特定的速度下 由于超载使得制动装置的制动效果发生功能严重降低 超载是属于被保险人未遵守相关法律法规导致了事故的发生 因此 可以拒赔 从下面两个法律法规可见 对客运超载和货运超载的禁止程度是不同 对货运超载的禁止程度更严格 超载属于违法行为 如果超载是事故发生的原因之一 承保公司应与被保险人协商 进行比例赔偿 3 超载与事故发生无关的情况 对于超载本身与事故发生无关 但对事故的定损产生了影响 原则上 按比例赔偿一般适用于重复保险 中华人民共和国民法通则 第四条规定 民事活动应当遵循公平原则 承保时 投保人按照核定的人数交纳保险费 而出险时保险人却按照超载的人数承担保险责任 这对保险人不公平 违反了 民法通则 规定的权利义务对等原则 因此 应按照承保时核定的人数承担保险责任 即每人责任限额内计算的人员损失赔偿金额总和 核定载客人数 实际载客人数 案情 甘肃某保险公司承保的供电责任保险 因电表箱着火造成停放在附近的汽车发生火灾 经核实情况属实 汽车已报废 经查勘 电表箱起火原因符合条款 被保险人造成的供电线路电压不符合国家规定的质量标准 造成短路以致发生火灾 造成第三者财产损失 但是 火灾 爆炸 属于责任免除 这种情况能否构成保险责任 承保公司有以下两点意见 一 不属于保险责任 造成损失的最主要最直接的原因是火灾 火灾属于责任免除 二 属于保险责任 电表箱是因为供电线路电压不稳引发起火 造成第三者财物受损属于责任险范畴 仅以火灾为除外责任较为牵强 经分析 本案属于保险责任 本案确定保险责任的核心是确定损失的近因 所谓近因就是引起保险标的损失的最直接 最有效的起主导作用或支配性作用的原因 近因原则在实践中分为以下几种情况 案例二 因火灾导致的第三者财产损失 在供电责任险项下是否一律免责 在多种原因连续发生所造成的损失中 如果后因是前因所直接导致的必然的结果 或者后因是前因的合理的连续 或者后因属于前因自然延长的结果 那么前因为近因 前因属于承保风险的 即使后因不属于承保风险 保险公司仍承担赔偿责任 本案即属于这种情况 前因是供电线路电压不稳 后因是火灾 火灾是由于供电线路电压不稳导致的 供电线路电压不稳为前因 属于承保风险 无论后因火灾是否属于承保风险 本案保险责任都已经成立 1 多种原因相互延续 2 多种原因交替 在因果关系链中 有一个新的独立的原因介入 使原有的因果关系链断裂并直接导致损失 该新介入的独立原因为近因 例如当火灾发生时 一部分财产被抢救出来后又被盗走 不属于保险责任范围 保险公司不对被盗部分损失承担责任 损害可以以原因划分 保险公司对承保风险承担责任 如果因车祸入院 急救过程中因心肌梗塞死亡的被保险人同时在车祸中丧失一条腿 则人身意外险保险公司在拒绝给付死亡保险金的同时 并不免除意外伤残保险的给付责任 因为死亡的近因是除外风险 疾病 而丧失肢体的近因则是保险责任范围内的意外事故 车祸 3 多种原因各自独立 无重合 4 多种原因相互重合 共同作用 因为各种原因之间的关联性 使得从中判定某个原因为最直接 有效的原因有一定的困难 甚至从中强行分出主次原因会产生自相矛盾的结论 如果损失是多个近因共同作用的结果 保单至少承保一个以上近因且未明确除外另外任何一个近因的 保险公司应负赔偿责任 启示 在保险法律制度中 近因是明确事故与损失之间的因果关系中 认定保险责任的一项基本原则 其含义是 保险人对于承保范围内的保险事故作为直接的 最接近的原因所引起的损失承担保险责任 而对于承保范围以外的原因造成的损失 不负赔偿责任 近因就是引起保险标的损失的最直接 最有效的起主导作用或支配作用的原因 因此 正确确定事故的近因对界定保险责任至关重要 案情 2005年3月22日 一名八岁的女患者苗彤因尿路感染在辽宁本钢医院儿科住院治疗 次日 由儿科护士带其做B超检查 途经护士工作台边时 被放置于该处的护理柜砸伤右脚 致其右拇指指末节及2指末节缺失 患者受伤后 住院治疗87天 伤愈后安装了国产普及型硅胶美容脚趾 经法医鉴定 分别属九级和十级伤残 事故发生后 患者家属将本钢医院告上法庭 经法院判决 本钢医院承担患者的各项费用共计83659 25元 本钢医院以患者住院治疗期间 院方护士有过错 向保险公司提出医疗责任险项下索赔 案情三 诊疗护理过失和医疗损害事故是否必须存在直接因果关系 分析与启示 分析 患者死亡 残疾 组织器官操作导致功能障碍的后果与医务人员诊疗护理过失之间必须存在直接的因果关系或医务人员诊疗过失系引起损害结果发生的起决定作用的原因 只有那种为结果提供现实性而必然引起结果发生的诊疗护理过失 即成为原因或是主要原因的过失 才能成为条款中所说的诊疗护理过失 本案中 患者右脚砸伤不是由于诊疗护理过失导致的 虽然也是由于医院的过失导致的 但更多的是医院作为一个公共场所应该承担的公众责任 因此 本案不属于医疗责任险项下的保险责任