成批特重烧伤伴吸入性损伤的救治.doc

成批特重烧伤伴吸入性损伤的救治东莞市人民医院烧伤科 黄静，陈晓武，尹敬光 ,廖旭锋 摘要 目的 总结成批特重烧伤伴吸入性损伤的治疗经 。方法 回顾分析我科2001年收治一批共16例特重烧伤伴吸入损伤病人的临床资料，总结治疗经验。结果16 例患者中治愈14例，死亡2例，治愈率为87.5%。结论 综合应用各项治疗措施，如早期预防性气管切开、 早期切痂微粒皮肤移植、雾化、气道灌洗治，生长激素的应用等，能明显提高成批特重烧伤病人的抢救成功率。 关键词 成批烧伤：吸入性损伤：早期切痂 特重烧伤是一严重的临床病症，死亡率颇高1。尤其是成批特重烧伤，一次性收治大批量的严重烧伤病人，死亡率更高。据全国各地有关报道，其死亡率在20-30%之间。近年，我市某镇突发一起特大火灾事故，我们采用综合治疗方法，治疗这批共16例的特重烧伤伴吸入损伤，患者中治愈14例，死亡2例，治愈率为87.5%，获得良好效果，现将经验报告如下。1 临床资料本批共16例，男1例，女15例，年龄17-34岁。烧伤面积60-100%，平均77.5%，三度烧伤面积10-98%，平均45.14%。按1970年全国烧伤会议制订的诊断标准，全部属于特重烧伤。有13例合并吸入性损伤，7例重度者早期行预防性气管切开术。（具体情况见表1。） 表1 本组临床资料病例号性别年龄总面积/三度吸入性损伤气管切开转归1女1867/25重度有愈2女2092/78重度有愈3女3260/21重度有愈4女2587/56重度有愈5女2985/41重度有愈6女2082/68中度无死7女1772/33重度有愈8女2195/52中度无愈9女1772/20轻度无愈10男17100/98重度有死11女1887/28轻度无愈12女2586/60轻度无愈13女1768/20轻度无愈14女3462/12无无愈15女1663/18无无愈16女2062/10无无愈 2 措施与方法2.1 7例重度吸入损伤，入院后立即行预防性气管切开术，术后即吸入80-90%的高浓度氧气1-2小时，迅速改善低氧血症，再改吸40%的氧气，2例重度吸入损伤者，给予呼吸机辅助通气，并对胸部痂及时切开减张，以减少呼吸阻力。同时行气道灌洗和湿化气道。灌洗方法是：生理盐水50ml+地塞米松10mg+庆大霉素8万u,每次注入3-5ml,注入后患者即出现呛咳，使肺泡和支气管分泌物排出气管，应立即吸出，根据冲洗情况决定冲洗次数，一般持续冲洗两周左右，对于气道干燥、有咳含有碳颗粒或痰粘稠和坏死粘膜脱落不易咳出者，要进行气道冲洗和滴液，根据实际情况每一次/1-2h，气道滴液3-5滴分。2.2 入院后均给予高效抗生素如泰能及四代头孢抗感染，积极防治消化道应激性溃疡, 小剂量多巴胺持续应用保护肾功等。2.4 早期大面积切痂，配合应用生长激素，本批16例中12例在伤后一周内行第一次切痂微粒皮肤移植术,其中6例在休克期切痂。12例在伤后一周内行切痂微粒皮肤移植术。共切痂35个部位，平均切痂面积34.3%,最大切痂面积50%,受区与供区比例为6.5-20:1。按北京张明良所提出的微粒皮肤移植结果分类标准2， 表2所示本批12例早期切痂微粒皮肤移植情况。术后第一天开始，每晚0.2iukg皮下注射重组人生长激素（rhGH）,连续应用14天，应用期间常规检测血糖、尿糖。 表2 12例微粒皮肤移植情况病例号性别年龄切痂部位切痂面积(%)1类2类3类1女18双下肢 342002女20双下肢,双上肢502203女32双下肢,双上肢422204女25双下肢,双上肢472205女29双上肢142006女20双下肢,双上肢472207女17双上肢,躯干270218女21双下肢342009女17双上肢1420010男17双下肢,双上肢5021111女17双上肢1420012女25双下肢34200合计35个部位33.92(平均)221123结果 经过综合治疗，16例重度烧伤病人中14例治愈，2例死亡，治愈率为87.5%。 4 讨论成批特重烧伤,由于为突发事故,伤员多,超过了收治单位的承受能力，死亡率颇高。据2001年全国第6届烧伤外科学术会议报道，死亡率为20-30%之间。而本组病例在院治疗的16例患者中14例得到治愈，死亡2例，死亡率仅为12.5%,与国内同行业相比，已属先进水平。为此特总结以下几点。41吸入性损伤的处理：最重要的在于维持气道通畅。气管切开时机非常重要，诊断明确应进行预防性气管切开3，该批患者16例中有7例合并重度吸入性损伤，6例合并中轻度吸入性损伤。我们对合并吸入性损伤的患者凡有可能发生梗阻者均早期进行预防性气管切开术，并吸入高浓度的氧，然后用灭菌盐水+抗生素+地塞米松灌洗。在保持气道通畅同时，清除吸入的粉尘碳末等有害物质。经以上处理后本组合并吸入性损伤患者无一例发生呼吸道梗阻，取得良好效果4.2.早期切痂早期切痂是最近提出的一个新观点，已有许多试验研究证明45烧伤后的焦痂不仅是机体的一个感染源，而且还是个含有内毒素及多种致炎因子的毒物库，如不尽早去除易导致各内脏功能损害，最终导致多器官功能衰竭。为避免上述情况发生，本组采取了早期（包括休克期）切痂这一关键措施。本组资料显示，在伤后七天内切痂，围手术期各项指标基本处于稳定状态，提示早期切痂对于防治休克，维护血流动力学的稳定性和改善心肺功能是有益的，广泛切痂（50%TBSA）后未见加重应激反应。因此我们认为，切痂时间越早越好，只要病情平稳，在严密监测下于休克期不仅安全，而且还显示诸多的优越性：一则可去除感染源和有害物质，二则可早期封闭烧伤创面，减少创面的滲出,维护血流动力学的稳定性和预防并发症的发生，使大面积烧伤转变为中小面积烧伤，使特重烧伤变成中轻度烧伤，缩短住院日，提高治愈率。 4.3 抗生素的应用抗生素是治疗烧伤的一大法宝,但如何使用却有不同观点。我们主张成批烧伤病人提供经验性治疗，可以减少SIRS的发生率。我们的经验是，根据我科既往病例中常出现的病菌和大面积烧伤必然出现的感染时期，择用高效敏感的抗生素进行早期突击治疗。这样可明显降低血浆并发LPS，TNF和IL-8的水平，对预防烧伤早期肠源性感染和创面感染有益，进而可降低内脏并发症的发生。本组16例均平稳渡过休克期，水肿回吸收期和切痂手术期。无一例发生严重全身性感染。4.5 生长激素的应用生长激素是人体内促进生长发育及调节代谢地激素，具有促进蛋白合成、改善负氮平衡、促进组织修复、调节机体免疫机能等作用，具有使创面愈合时间明显缩短，有助于减少全身感染于内脏并发症的发生率6。在本批病人中均应用了rhGH，实践证明是安全有效的。 参考文献1 史济湘 扬之骏 曹启栋. 烧伤治疗30年总结.烧伤医学在中国.1-8.2 张明良,等.微粒皮肤移植在大面积烧伤中的应用.中华整形烧伤外科杂志,1987；2：100.3 路卫，夏照帆，陈旭林。吸入性损伤后预防性气管切开与紧急气管的临床研究.中华烧伤杂志，2003，19（4）：233-2354 周一平,扬磊,田传俭,等.烧伤创面