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第三十三章作用于血液及造血器官的药物 分类 影响血凝过程药 抗凝血药 肝素 口服抗凝药 VK拮抗药 纤溶药 链激酶 尿激酶 抗血小板药 阿司匹林 噻氯匹定 促凝药 维生素K 抗纤溶药 氨甲环酸 氨甲苯酸 抗贫血药 铁剂 叶酸 维生素B12 促白细胞增生药 影响血液凝固过程的药物血管中循环不息血液 存在凝血和抗凝血系统正常 凝血 抗凝血维持血液川流不息异常 凝血 抗凝血血栓形成凝血 抗凝血出血1 凝血系统凝血因子18种 II VII IX X在肝内合成凝血过程凝血过程 瀑布式激活反应 1 凝血酶原激活物形成 2 凝血酶形成 3 纤维蛋白形成 2 抗凝血系统抗凝血因子 抗凝血因子III ATIII 纤溶过程ATIII的作用 为蛋白水解酶抑制剂 1 与关键凝血因子IIa Xa结合并灭活 2 灭活XIIa XIa IXa 激肽释放酶 纤溶过程 纤溶酶原链激酶尿激酶激活因子激活因子前物纤溶酶纤维蛋白FDP 可溶性 由此可见 抗凝血药可通过抑制凝血 促进纤溶 促凝血药可通过促进凝血 抑制纤溶 第一节抗凝药 肝素heparin由葡萄糖醛酸和葡萄糖胺交替排列 并经硫酸化其中硫酸酯占40 带大量阴电荷 呈酸性 一 药理作用1 抗凝作用特点 强大 体内外均有较强的抗凝作用迅速 静脉给药即刻产生抗凝作用短暂 XII XIIa XI XIa IX IXa VIIa VII X Xa Ca PL VIII II IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 内源性凝血 外源性凝血 Ca PL TPL Ca PL V TPL 机制 1 增强ATIII的活性ATIII是IIa Xa XIIa XIa Ixa含丝氨酸残基蛋白酶抑制剂 能与这些有活性的凝血因子形成复合物使酶灭活 肝素与ATIII的赖氨酸结合后 使ATIII的构象改变 结果ATIII更易使上述凝血因子失活 一旦肝素 ATIII 凝血酶形成 肝素脱落再次与另一个ATIII结合而反复使用 2 高浓度激活肝素辅助因子3 促进纤溶激活促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活 2 其他作用降脂作用 抗炎作用 抑制血管平滑肌增生等 三 临床应用1 血栓性疾病 如肺栓塞 脑栓塞 静脉血栓 急性心梗 2 弥漫性血管内凝血 DIC 早期 预防凝血因子消耗 3 心血管手术 心导管 血液透析等抗凝 二 体内过程特点为带负电荷的大分子物质 口服不吸收 通常静脉给药 三 不良反应1 出血表现为粘膜出血 关节积血 伤口出血 甚至致命性出血 过量易致自发性出血 一旦发生立即停用肝素 用鱼精蛋白中和 1mg鱼精蛋白可中和100u肝素 注意 用药期间应控制剂量及监测凝血时间或部分凝血酶时间 肝肾功能不全 有出血倾向者禁用 2 其他妊娠妇女长期使用肝素可引起骨质疏松 四 用药注意1 不宜与碱性药物合用 不宜与阿司匹林等非甾体抗炎药合用 不宜与其他抗凝药以及皮质激素合用 2 禁忌症 肝素过敏 有出血倾向 血友病 血小板减少 溃疡 妊娠 产后 外伤 手术等 口服抗凝药 香豆素类有双香豆素 dicoumarol 华法林 warfarin 醋硝香豆素 acenocoumarol 新抗凝 一 药理作用 抗凝 特点 可口服口服抗凝药仅在体内有抗凝作用与肝素相比 缓慢 持久 1 3天达高峰 机制 肝脏合成凝血因子II VII IX X后为前体 它们的谷氨酸残基需羧化后才有活性 这一过程需维生素K参与 而香豆素类是维生素K的拮抗剂 因此影响了II VII IX X的合成 二 体内过程口服吸收完全 吸收后90 98 与血浆蛋白结合 主要在肝脏中代谢 三 临床应用 与肝素相似 1 心房纤颤 瓣膜病及瓣膜手术所致血栓栓塞2 髋关节手术3 其他栓塞性疾病肺栓塞等四 不良反应出血过量易中毒 纠正以VK对抗 四 药物相互作用1 使其作用加强 1 阻塞性黄疸或长期使用广谱抗生素 维生素K缺乏 2 阿司匹林等抗血小板 3 保泰松 甲磺丁脲等与血浆蛋白结合率高的药 4 西米替丁等肝药酶抑制药2 使其作用减弱苯巴比妥等肝药酶诱导药 第二节纤维蛋白溶解药链激酶 streptokinase SK 为天然第一代溶栓药尿激酶 urokinase UK 纤溶酶原链激酶尿激酶激活因子激活因子前物纤溶酶纤维蛋白FDP 可溶性 机制 临床应用主要用于栓塞性疾病 如急性心肌梗死 静脉血栓形成 肺栓塞 人工瓣膜栓塞等 血栓不超过6小时内用 不良反应易出血 严重者可注射氨甲苯酸 阿司匹林 aspirin 抗血小板聚集 机制 血小板 TXA2低浓度COX花生四烯酸PGH2 PGG2高浓度COX 血管壁 PGI2 临床应用用于冠心病 心肌梗死 脑梗死 肺梗死的治疗和预防治疗 作为溶栓的辅助治疗 第四节促凝血药 促进血凝 抑制纤溶 维生素K vitmineK K1 K2 脂溶性K3 K4水溶性一 药理作用VK作为羧化酶的辅酶参与II VII IX X的合成 如果缺乏VK 使II VII IX X合成停留在前体状态 从而影响凝血因子II VII IX X的合成 二 临床应用用于维生素K缺乏所致的出血如新生儿出血 阻塞性黄疸 香豆素类 阿司匹林等引起的出血 三 不良反应 较少 VK1静脉推注过快 潮红 呼吸困难等 第五节抗贫血药贫血缺铁性贫血缺铁巨幼红细胞性贫血缺乏VB12 叶酸再生障碍性贫血缺什么补什么 补充疗法 RBC 骨髓干细胞早幼RBC中幼RBC晚幼RBC网织RBC成熟RBCHb亚铁血红素原卟啉珠蛋白铁 铁剂常用的有硫酸亚铁 ferroussulfate 枸橼酸铁铵 ferricammoniumcitrate 优旋糖酐铁 irondextran 正常铁需要量 成年男性 绝经女性1mg 日 成年女性1 5 2mg 日 孕妇 哺乳妇婴儿5mg 日 促进铁吸收因素 胃酸 VC 还原物质 胱氨酸 抑制铁吸收 胃酸缺乏 抗酸药 多钙 茶叶 四环素等 用药注意 多用口服 口服对胃肠道有刺激 急需纠正缺铁或口服不能耐受者 才可用优旋糖酐铁注射 需精确计算剂量 糖衣片要预防孩子 叶酸和VB12叶酸主要存在绿色植物中 长时间煮沸易破坏 正常人每日需200ug 孕妇 哺乳妇女400ug VB12正常人每日需1ug促进正常人吸收VB12时 需借助胃壁细胞分泌的 内因子 叶