白血病患者骨髓移植术后使用环孢素A治疗的结果分析.doc

白血病患者骨髓移植术后使用环孢素A治疗的结果分析 尹玉琴1 李莹2 徐贵丽1 （1成都军区昆明总医院 昆明650032，2贵阳医学院药学院 贵阳55000）【摘要】目的：分析14例骨髓移植患者术后环孢素A（CsA）的有效血药浓度范围，探讨其临床有效性和安全性，为临床更好地合理使用CsA提供参考。方法：采用免疫分析方法对14例骨髓移植患者术后1466d全血谷浓度进行监测，共216次，并对监测结果进行分析。结果：慢性粒细胞性白血病患者术后CsA的有效血药浓度范围为：50450 ng/ml。急性非淋巴细胞白血病患者术后CsA的有效血药浓度范围为100450 ng/ml。急性淋巴细胞白血病患者术后CsA的有效血药浓度范围为100350 ng/ml。地中海贫血患者术后CsA的有效血药浓度范围为200500 ng/ml。全血细胞减少症患者术后CsA的有效血药浓度范围为250500 ng/ml。骨髓移植术后7例出现排斥反应的谷浓度为67.4189.34 ng/ml（平均 125.4439.56 ng/ml）。3例发生不良反应的谷浓度为412.5548.62 ng/ml（平均 481.3968.08）。结论：及时跟踪监测患者CsA血药浓度，调整用药方案，可避免排斥反应和不良反应的发生。对确保患者用药安全有效具有重要的意义。关键词：骨髓移植术后；环孢素A；免疫法；治疗药物监测Monitoring and Analysis of Cyclosporin A Blood concentration in patients after allogeneic hem atopoietic stem cell transplantaionYin Yuqin1, Li Ying 2 ， Xiu Guili1（1 .Kunming General Hospital of Chengdu Military Region,Kunming 650032,China; 2. Gui yang of Pharmacy, gui yangUniversity , Gui yang55000）Abstract objective： To analyze the suitable dose and effective blood concentration of cyclosporine A by monitoring the blood concentration of patients after allogeneic hem atopoietic stem cell transplantation in 14,and to supply the theoretic basis for clinical rational administration of drug ,which may be used for studying the efficacy and safety in the clinic. Methods：216 cases cyclosporin A blood concentrations in 14 allogeneic hem atopoietic stem cell transplant recipients were determined by the fluorescence polarization immunoassay,the results were analyzed. Results：The CML patients CsA blood concentration was (50450) g/ ml . The AML patients CsA blood concentration was(100450)g/ml.The ALL patients CsA blood concentration was(100350)g/ml. The Thalassemia patients CsA blood concentration was (200500) g/ ml. The IRP patients CsA blood concentration was (250500) g/ ml . valley density （67.4189.34） ng/ml,the average was （125.4439.56） ng/ml (n=7). ng/ml in which the patients appeared rejection reaction. The valley density was （412.5548.62）ng/ml,the average was （481.3968.08 ）ng/ml(n=3), in which the patients after allogeneic hem atopoietic stem cell transplantaion appeared adverse drug reaction . Conclusion： Monitoring cyclosporin A blood concentration，using medicine in time,it can less rejection and durg reaction,ensure the patients in their safe and effective use of drug is significant.Key words：after allogeneic hem atopoietic stem cell transplantaion; cyclosporin A ;fluorescence polarization immunoassay ; therapeutic drug monitoring 环孢素A（Cyclosporine A, CsA）是异基因造血干细胞移植（allogeneic hem atopoietic stem cell trasplantaion, allo-HSCT）术后患者免疫抑制治疗中防治移植物抗宿主病（GVHD）的一线药物1。该药口服吸收慢且不完全2，骨髓移植患者CsA生物利用度为20%-60%3，由于受多种因素的影响，治疗窗狭窄，且药动学参数个体差异较大4。因此，为充分发挥其免疫抑制作用，减低其毒性，在治疗中监测血药浓度，个体化选择治疗方案是十分必要的。故对我院2006年2007年14例allo-HSCT患者所进行了216次CsA血药浓度跟踪监测，并将结果予以分析，报道如下。1.材料与方法1.1 临床资料2006年3月至2007年10月在我院行allo-HSCT使用CsA的14例患者，其中男10例，女4例；年龄350岁；原发病为慢性粒细胞白血病（CML）8例，急性非淋巴细胞白血病（AML）2例，急性淋巴细胞白血病（ALL）1例，地中海贫血（Thalassemia）2例，免疫相关性全血细胞减少症(IRP)1例。患者中，1例地中海贫血患者为无关供者脐血移植，8例亲缘骨髓移植，5例无血缘关系供者。均采用异基因造血干细胞移植术。1.2 给药方法14位患者术后均采用CsA+甲氨蝶呤（MTX）+麦考酚酸酯（跷悉/MMF）三联法预防GVHD,及CsA+甲强龙治疗GVHD。患者在移植前一天静脉滴注3-5mg/kg/d。术后根据CsA的浓度及临床情况给予不同剂量的，并待胃肠反应消失后改口服2-6mg/kg/d。1.3 监测方法1.3.1 测定仪器与试剂仪器：TDX快速血药浓度检测仪（编号 132027）、全自动化学发光免疫检测仪（AX-SYM仪，编号20037）、高速离心机SIGMA（美国雅培公司）。旋涡混合器（型号：XW-80A 上海精科实业有限公司），eppendorf微量加样器(上海求精生化试剂仪器有限公司)试剂：CsA测定试剂盒，CsA标准曲线试剂盒，CsA质控试剂盒，均为美国雅培公司生产。1.3.2标准曲线的制作： 精密吸取CsA标准曲线试剂150L，浓度分别为0.0、100、250、500、1000、1500ng/ml，置离心管中，加入50L溶解剂及300L沉淀剂，振荡30s使之混匀，离心处理5min（10000r/min），倾取上清液，置TDX仪内测定后自动定标。参加全军质控合格。 精密吸取CsA标准曲线试剂150L，浓度分别为0、40、100、200、400、800ng/ml，置离心管中，加入50L溶解剂及300L沉淀剂，振荡30s使之混匀，离心处理5min（10000r/min），倾取上清液，置AX-SYM仪内测定后自动定标。参加全军质控合格。1.3.3 取样及测定方法取血：于清晨给药前抽取空腹静脉全血1-2mL（谷值浓度），置于肝素抗凝管中，送检。测定：将血样混匀，精确吸取全血样本150L，按标准曲线项下操作，仪器自动求算出 CsA的血药浓度值。2.分析方法 患者获得造血功能重建，移植后中性粒细胞恢复到0.5109/L,血小板恢复到20109/L，经性染色体观察、ABO血型观察及PCR检验DNA可变串联重复序列，即供体干细胞在受体内植活为达到治疗效果5。 排斥反应（GVHD）：临床上出现皮肤病变（表现为皮疹，色素沉着或减退，红斑，瘙痒，部分出现硬皮病样变），肠道受累（表现为腹痛、腹泻），口腔损害（表现为疼痛性口咽粘膜红斑和溃疡），肝功能紊乱伴黄疸、发热等。当增加CsA用量，并对症处理后，症状得到有效控制6。 不良反应：CsA有肝肾、中枢神经系统（如头痛、耳鸣、精神错乱及运动障碍,诱发癫痫）及心血管系统（如高血压）等不良作用。肝毒指征为术前肝功能正常，服用CsA后出现胆红素、转氨酶升高；肾毒指征为尿量减少、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）升高，经减药或停药并对症治疗后肝/肾功能恢复正常5。3 结果3.1 14例行allo-HSCT患者术后进行216次血药浓度监测，按病种进行分类统计后，8例CML患者术后CsA血药浓度监测结果详见表1；2例AML和1例ALL患者术后CsA血药浓度监测结果详见表2；2例Thalassemia和1例IRP患者术后CsA血药浓度监测结果详见表3：不同病种患者及同一种病的不同患者术后从静注改完全口服的时间以967天不等，主要是因CsA 的吸收受胃肠道等的影响，同时用药剂量也存在个体差异。14例患者中有7例分别在CsA血药浓度为92.43、136.89、150.39、116.18、67.4、189.34、128.48 ng/ml时出现排斥，3例分别在CsA血药浓度为548.62、483.05、412.50ng/ml时发生不良反应，以致没有达到治疗效果。 表1 8例CML患者术后CsA血药浓度Table 1 8 cases of CML patients with CSA plasma concentration病例号静注口服病例号静注口服术后（d）（d）剂 量浓度效果术后剂 量浓度效果术后剂 量浓度效果术后剂 量浓度效果（d）（mg）(ng/ml)（d）（mg）(ng/ml)（d）（mg）(ng/ml)（d）（mg）(ng/ml)1110031228245031201711001506425501880441002863654509243GVHD41004312332503120171002761856751580971003988461501620019100368916175157601110043591635014080631253907114100368006850129101810040259705011618GVHD21125265832110042926757517486412532038545034110771002858971254220082100420011210013689GVHD84752358314168423228975170131914454862ADR96751804021100389871015010098267238781110100192663572151231151253184711710023524311003855516501717712212524302710028636425024220 12410076671410034979665026937 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注：表中未注明效果的均为有效。4 表2 2例AML和1例ALL患者术后CsA血药浓度Table 2 2 cases of AML and ALL patients after one case of CSA plasma concentration病种病例号静注口服术后(d)剂量(mg)浓度(ng/ml)效果术后(d)剂量(mg)浓度(ng/ml)效果AML91150280.0414125315.472150234.1916125189.397150311.0921125356.89150226.6930125193.9335150176.9237150253.8942150301.4244150382.249150149.1451150284.0156150347.63101150305.1228200473.265150220.1533200202.617150296.9149200195.4111134341.1056200218.8691130406.196130361.6598130446.961031304349211075256.05112125143.35117125374.9611975314.8712475193.59126100118713375147.34138150305.0814075401.1614575206.89159100249.69166100453.37168100433.1018075317.73ALL11360242.136150342875117.338100176.61035101.543100239.61550128.64950276.23175067.4GVHD58100181.932775155.661125147.1929100113.37550139.33165211.19750162.47 注：表中未注明效果的均为有效 表3 2例Thalassemia和1例IRP患者术后CsA血药浓度Table 3 2 cases and one case of IRP Thalassemia patients with CSA plasma concentration病种病例号静注口服术后(d)剂量(mg)浓度(ng/ml)效果术后(d)剂量(mg)浓度(ng/ml)效果Thalassemia12450412.5ADR28100189.34GVHD1150249.6333150196.661350276.7535200197.241950360.1640200249.962150338.3447125392.6568200386.3877150319.2691150211.8896150232.94117100193.34119100190.0413125197.37050276.79525225.27450298.07750375.51750240.32650362.52850433.43350177.23550290.53950283.054650426.354750475.994950478.985350193.695675442.896150272.266775494.7IRP141100346.8226125491.75460256.852875324.18760128.48GVHD3375477.6912100249.663550242.6114100330.34050260.7819100359.454275216.2821100484.11 注：表中未注明效果的均为有效3.2 将患者术后时间分为130天，3190天，91180天，181360天，360天等5个时间段，按病种分类统计不同时间段CsA血药浓度的有效范围见表6、7、8。由于环孢素主要应用于干细胞移植后GVHD的防治，故因其没有达到治疗效果，而发生了GVHD或环孢素毒性反应等不良作用的浓度，均排除于有效浓度范围的统计。表 4 8例慢性粒细胞白血病患者术后不同时间段CsA有效浓度范围Table 4 8 cases of chronic myeloid leukemia patients with different time of the effective concentration of CSA时间段 剂量 （mg） 血药浓度 （ng/ml）监测次数1 30天100200200 450（327.9996.32）4931 90天50150150 450（272.61108.28）2991180天50125100300（206.6680.74）16181 360天257550250（129.3171.58）7360天50100200（160.9869.61）3 表 5 急性非淋巴和淋巴细胞白血病患者术后不同时间段CsA有效浓度范Table 5 acute lymphoblastic leukemia and non-lymphoid patients with different time of the effective concentration of CSA病种时间段剂量（mg） 血药浓度 （ng/ml）监测次数AML130天125200200450（288.0178.22）133190天150200200400（241.2178.14）1091180天75130100450（305.89116.63）20A L L130天35100100250（143.0751.87）63190天50125150350（214.2569.07）891180天501501 表6 地中海贫血和全血细胞减少症患者术后不同时间段CsA有效浓度范围Table 6 thalassemia and reduce blood cells of patients with different time after the effective concentration of CSA病种时间段剂量（mg）血药浓度（ng/ml）监测次数地中海贫血130天2550200450（305.9178.12）103190天50200200500（325.15106.87）1891180天100150200250（207.0519.76）4全血细胞减少130天60125250500（355.3990.83）83190天5075250450（299.34120.30）43.3 7例患者术后出现排斥反应（GVHD）的CsA 谷浓度范围为：67.4189.34 ng/ml（平均 125.4439.56 ng/ml）详见表4；3例患者发生不良反应的CsA 谷浓度范围为：412.5548.62 ng/ml（平均 481.3968.08）祥见表5：CsA的主要副作用是肝损害，合并用药可能是引起CsA血药浓度异常而发生不良反应的主要原因。 表7 行allo-HSCT患者术后出现排斥反应（GVHD）的情况 Table 7 to allo-HSCT patients rejection reaction (GVHD)病例CsA剂量（mg）CsA血药浓度（ng/ml）术后（d）表现15092.4354腹痛2100136.8912皮疹，瘙痒4150150.3916弥漫性皮疹750116.1870双手背弥漫性皮疹115067.417呕吐巨细胞病毒感染12100189.3428双掌大小鱼际潮红充血，瘙痒1460128.487腹泻 表 8 行allo-HSCT患者术后出现不良反应情况 Table 8 to allo-HSCT patients had adverse reactions病例CsA剂量（mg）CsA血药浓度（ng/ml）术后（d）表现 联合用药2144548.6219转氨酶、咽痛 CsA+骁悉+伊曲康唑8150483.0535头痛、呕吐CsA+阿西洛韦1250412.504胆红素、转氨酶CsA+甲氨碟呤+格列本脲4 讨论4.1 表1、表2、表3结果均显示：allo-SHCT患者CsA血药浓度的个体差异、同一个体在不同时期的差异以及不同患者对CsA的敏感性和耐受性的差异均较为显著。且其治疗作用和毒性与血药浓度有密切关系。在大致相似的血药浓度下，不同患者所需的剂量明显不同：青少年患者对CsA的代谢速率很快，投药量也相应大。肝肾功能减退者，对药物的消除能力下降，因此建议酌情减量7。在使用相同剂量的情况下，男性患者的CsA血药浓度水平要低于女性患者8。因此，在治疗过程中监测CsA血药浓度，制定因人而异的个体治疗方案，对指导临床治疗具有非常重要的意义。本实验测定CsA血药浓度采用TDX仪、AX-SYM仪， 均具有自动化程度高,样品需求量少,重现性好,快速、灵敏等优点，乃是较为理想的监测方法。4.2 表4可见术后不同时间段CsA血药浓度约呈递减趋势。早期血药浓度相对较高，有利于干细胞的植入，可有效预防GVHD的发生。表5、表6可见，不同病种术后不同时段，剂量和浓度不完全正相关，因为CsA的血药浓度并非完全由用药剂量和个体差异决定，还与合并用药、肝功能、样品是否凝血、是否正确服药及检测方法等诸多因素相关9。此外，由于术后CsA吸收缓慢，生物利用度低，随着时间的延长，机体功能逐渐恢复，吸收增加，同时药物在体内也逐渐有了积累，使得剂量低时血药浓度也较高。CsA达稳态血药浓度的时间一般为3 d，肝功能异常患者达稳态血药浓度的时间则更长10。目前临床上多将CsA与其他免疫抑制剂联合应用，因此为使其初始用药更加合理，在早期阶段适当增加监测次数可能是必要的。但采用CsA与其他免疫抑制剂合用，并不影响CsA血药浓度监测结果11。本研究得出各病种在术后不同时间的CsA的血药浓度有效范围如下：慢性粒细胞性白血病：术后130天，3190天，91180天 ，181360天，360天的有效血药浓度范围分别为：200450, 150450, 100300, 50250, 100200 ng/ml。急性非淋巴细胞白血病：术后130天，3190天，91180天的有效血药浓度范围分别为200450， 200400, 100450 ng/ml。急性淋巴细胞白血病：术后130天，3190天，91180天的有效血药浓度范围分别为100250， 150350, 150 ng/ml。地中海贫血：术后130天，3190天，91180天的有效血药浓度范围分别为200450， 200500, 200250 ng/ml。全血细胞减少症：术后 130天，3190天的有效血药浓度范围分别为250500， 250450 ng/ml。由于无前瞻性文献对比，所以该结果仅供参考。表7、表8显示14例患者中7例术后出现排斥反应（GVHD）的CsA 谷浓度范围为：67.4189.34 ng/ml（平均 125.4439.56 ng/ml），3例患者发生不良反应的CsA 谷浓度范围为：412.5548.62 ng/ml（平均 481.3968.08），可见骨髓移植术后CsA 有效浓度范围在200400 ng/ml，可避免排斥和不良反应的发生，结果与国内文献报道12相近。因此，在移植后根据病种和病情差异选择适合患者本人的治疗窗至关重要。4.3 移植物抗宿主病(GVHD)是引起移植物功能丧失的主要原因，也是骨髓移植后主要并发症和死亡原因。从表7中可见，本研究中14例患者，7例在骨髓移植后3个月内发生急性GVHD，主要表现为皮疹和消化道症状，严重时可引起广泛的肠道黏膜和皮肤脱落，对真菌和细菌的易感性增高，从而发生致病性感染。allo-HSCT中，供受者配型不合、性别不同、无血缘关系、预处理强度加强、具妊娠史的女性做供者等均为急性GVHD高危因素12。且据报道，引起GVHD的根本原因是由于免疫遗传学决定的供受者之间组织相容性抗原的差异，在移植早期GVHD的发生率可高达79.5%13。此外，可能导致急性排斥的独立危险因素有低龄、感染、免疫抑制药血药浓度低等14。7例发生GVHD患者多为HLA半相合，年龄均为50岁以下，当增加了CsA用量，并对症处理后，症状均得到有效控制。但严重的GVHD一旦发生，治疗往往困难，因此长期监测CsA血药浓度，使其维持在正常范围，同时教育患者遵医嘱服药，避免CsA血药浓度波动，是预防急性排斥的关键。4.4 表8 中可见，对于allo-HSCT患者CsA的肝肾、神经系统及心血管系统等不良作用中，以肝毒性最为常见。药物相互作用是影响CsA血药浓度及效应的重要原因。本研究中病例2应用伊曲康唑治疗真菌感染后血药浓度升高到548.62而发生不良反应。病例8使用了抗病毒药物阿西洛韦，从而导致CsA血药浓度高达483.05 ng/ml 而出现不良反应，在减量及对症治疗后CsA血药浓度恢复正常。抗真菌药、抗病毒药物、H2受体拮抗药、钙通道阻滞剂、利尿药、性激素类药物均为细胞色素P450氧化酶的同工酶抑制剂。而CsA主要经肝细胞色素P450酶系统代谢，因此酶抑制剂能减缓CsA在肝内的代谢，使其血药浓度升高15。所以CsA在与这些药物合用时应减少剂量。监测中发现，病例12由于并发糖尿病，服用CsA时同时服用了格列本脲，其CsA血药浓度偏高而出现不良反应。CsA主要在肝脏代谢转化为15种代谢物，其剂量的90%经胆汁排泄，尿排出量6%，肝功能异常可导致CsA代谢和排泄减慢，在体内蓄积而更加损害肝脏的恶性循环16。病例2和病例12产生了CsA的肝毒性，因此在调整CsA用量同时加用了护肝药物，使病情得到较好控制。由于器官移植受者需要终身服用抗排异药物，而术后因为有多种并发症的存在，需长期配伍使用其它药物易发生药物相互作用引起环孢素血药浓度的变化，因此必须引起重视。4.5