糖皮质激素类药物临床应用指导原则暨责任追究办法.doc

糖皮质激素类药物临床应用指导原则卫办医政发201123号第二章 糖皮质激素临床应用管理一、管理要求1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。二、落实与督查1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2.各级各类医疗机构应按照医疗机构药事管理规定和处方管理办法规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。关于印发酒泉市糖皮质激素类药物临床应用指导原则暨责任追究办法（试行）的通知各县市区卫生局、市直各医疗卫生单位：现将酒泉市糖皮质激素类药物临床应用指导原则暨责任追究办法（试行）印发你们，请遵照执行。附：酒泉市糖皮质激素类药物临床应用指导原则暨责任追究办法（试行）二一一年三月一日酒泉市糖皮质激素类药物临床应用指导原则暨责任追究办法（试行）公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重点和难点，合理用药是公立医院改革的重要内容之一。糖皮质激素类药物（以下称糖皮质激素）在临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，但临床不合理应用亦非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效，降低医药费用，特制定酒泉市糖皮质激素类药物临床应用指导原则暨责任追究办法（以下简称办法）。酒泉市辖区内各级各类医疗机构，疾控、妇幼、计划生育单位开设的分支机构及小型（个体）医疗机构全部适用本办法。第一部分糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科，应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键，其正确、合理应用主要取决于以下两方面：1、治疗适应症掌握是否准确；2、品种及给药方案选择是否正确、合理。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应症糖皮质激素是一类临床适应症尤其是相对适应症较广的药物，临床应用的随意性较大，各医疗机构较为普遍的存在着未严格按照适应症给药的情况，如：单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗，如：慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、型糖尿病。（二）合理制定糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制定，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。1、品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应症，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用。2、给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5-15.0mg/d；（2）小剂量：10002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松1002502505005001000环索奈德801601603203201280表3皮肤科常用外用糖皮质激素类药物作用强度药物名称常用浓度(%)弱效醋酸氢化可的松醋酸甲泼尼龙1.00.25中效醋酸泼尼松龙醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氢化可的松醋酸氟氢可的松氟氢松0.50.050.050.0250.11.00.0250.01强效丙酸倍氯米松糠酸莫米松氟氢松氯氟舒松戊酸倍他米松0.0250.10.0250.0250.05超强效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松卤美他松双醋二氟松0.020.050.10.10.050.05注：以上糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型， 少数为溶液剂或硬膏剂型表4眼科局部常用糖皮质激素类药物药物名称常用浓度（%）滴眼液 眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氢化可的松0.50.5醋酸泼尼松0.10.5地塞米松磷酸钠0.025氟米龙0.1 0.1第三部分糖皮质激素临床应用的管理一、临床管理1、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。2、县级以下医院、中心卫生院等进行短、中程糖皮质激素治疗时，需具备主治医师职务任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。3、长程糖皮质激素治疗方案，需县级以上医疗机构或者专科医疗机构相应学科副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4、先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。5、各级医疗机构在进行糖皮质激素均应严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。各医疗机构必须严格按照酒泉市各级医疗机构限制糖皮质激素使用品种（见附件）使用激素。6、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于1天的用量。二、落实与督查1、各县市区卫生局、各医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，建立健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2、各县市区卫生局、各医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定和处方管理办法规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。三、组织领导1、市、县两级卫生行政部门应成立合理用药管理暨责任追究领导小组及专家组，负责对各医疗机构及医务人员合理用药管理暨责任追究的领导工作。2、市卫生局负责对各县（市、区）卫生行政部门糖皮质激素合理使用管理暨责任追究进行督察、抽查、考核;各县（市、区）卫生局负责监督管理本辖区内医疗卫生机构（包括小型医疗机构）糖皮质激素合理使用暨责任追究。日常监管由市县两级卫生监督所执行，卫生行政部门不定期进行抽查。市直医疗机构（包括肃州城区由市卫生局直管的小型医疗卫生机构、驻酒厂矿企事业单位）糖皮质激素合理使用暨责任追究由市卫生局负责管理和考核，市卫生局卫生监督所负责日常监管。四、责任追究1、各县市区卫生局及各单位要建立过度医疗行为通报制度，对过度用药（尤其是糖皮质激素不合理使用），每月进行1次专项检查，对存在的问题采取有效措施进行整改。对过度医疗行为每月不通报或不按时上报市卫生局通报处理结果的单位，将直接追究县市区及单位主要负责人的责任，并在全市通报批评。2、各医疗单位要对多次违规、问题较多的医生采取扣除绩效工资、降职低聘、限制处方权、停止处方权、待岗培训学习、调离岗位等处理措施，并记入在医德医风考评档案中。3、各医疗机构要结合实际制定具体的监督检查细则与处罚措施，对问题严重的科室及个人实行行风和医德医风考评“一票否决”。4、各级各类医疗机构违反用药原则的，将记录医务人员不良业绩，发现2次以上的，责任人考核直接确定为不合格，并记录不良行为记分1分，暂停其执业活动3个月，对其进行培训和继续医学教育至少3个月。暂停执业活动期间，公立医疗机构只发放本人工资的70%。暂停执业活动期满后，再次发现不合理使用糖皮质激素行为的，公立医疗机构的医务人员，给予取消处方资格、调离临床工作岗位等处理，其它医疗机构的医务人员，按照处方管理办法给予相应处罚，直至吊销医疗机构执业许可证及医师执业证书。5、对不重视糖皮质激素临床合理应用工作或违反以上管理要求，因临床糖皮质激素滥用而由此造成医疗纠纷或其他严重后果的医师，将依照执业医师法、处方管理办法、医疗事故处理条例以及其他有关法律法规给予医疗机构和责任人相应的行政处罚，直至吊销其医师执业证书。附件酒泉市各级医疗机构限制糖皮质激素使用品种类别糖皮质激素品种村卫生室（含医务室）氢化可的松口服常释剂型；泼尼松口服常释剂型；地塞米松口服常释剂型社区卫生服务站（含个体诊所）氢化可的松口服常释剂型；泼尼松口服常释剂型；地塞米松口服常释剂型一般卫生院（含门诊部）氢化可的松口服常释剂型、注射剂；泼尼松口服常释剂型；地塞米松口服常释剂型、注射剂中心乡镇卫生院及社区卫生服务中心（含民营医院）氢化可的松口服常释剂型、注射剂；泼尼松口服常释剂型；地塞米松口服常释剂型、注射剂县级医疗机构氢化可的松；可的松；泼尼松；泼尼龙；甲泼尼龙；曲安西龙；地塞米松；倍他米松；二丙酸倍氯米松；布地奈德；丙酸氟替卡松；丙酸倍氯米松；氟氢松（包剂型括口服、注射、局部外用或吸入）市级医疗机构氢化可的松；可的松；泼尼松；泼尼龙；甲泼尼龙；曲安西龙；地塞米松；倍他米松；二丙酸倍氯米松；布地奈德；丙酸氟替卡松；丙酸倍氯米松；糠酸莫米松；氟氢松；布地奈德；氟米龙（包剂型括口服、注射、局部外用或吸入）医院激素类药物使用管理制度 为了加强对我院激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用，制定本管理制度。一、激素类药物使用原则1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。2、激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。4、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。二、激素类药物使用细则（一）糖皮质激素类药物使用细则1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：(1)、因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。 (2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。(3)、服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。(4)、对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。(5)、防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。、为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。6、下列情况禁用糖皮质激素：、肾上腺皮质功能亢进症；、当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等；、病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；、消化性溃疡；、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；、糖尿病；、高血压病；、妊娠初期和产褥期；、癫痫、精神病的患者。（二）性激素类药物使用细则1、性激素对其他器官的影响。对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。2、勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。3、治疗期限。人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。4、性激素类药物性能上的特点。 （1）、雌激素类药对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B6、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌注。用于功血时，血止后，不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。 （2）、孕激素类药大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。 （3）、雄激素类药不宜长期或过量应用，以免引起男性化。每月总量以300mg为宜，年青妇女应慎用。 （4）、LHRH（黄体生成素释放激素）及克罗米芬用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大，并可能破裂以及蒂扭转等。 （5）、个体反应机体对激素的反应常用明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。三、激素类药物的管理1、未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。2、执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。3、药事管理委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。4、对不合理使用激素类药物的医务人员将按照江门市第三人民医院处方管理制度有关规定进行处理。四、本制度自印发之日起执行。激素类药物应用原则及管理制度根据本院激素类药物种类和使用情况，制定以下激素类药物用药原则及管理制度。一、激素类药物用药原则1、确切诊断，按照适应症用药，只有在危害更小的其他治疗方法失败时才使用。2、明确适应症、禁忌症和药物相互作用。3、使用最小的有效量。只有在危及患者生命时，才可大量使用糖皮质激素缓解症状。4、长期使用糖皮质激素治疗慢性疾病如一些自身免疫疾病，应注意合理利用内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律，宜在清晨用药（6-8时），以减少对下丘脑-垂体前叶的反馈性抑制。5、应逐渐停药。糖皮质激素类药物的适应症：1、替代疗法：用于急慢性肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退的替代。2、严重感染或炎症：在应用有效的抗菌药物治疗的同时，可用做辅助治疗。也可用于防止某些炎症的后遗症，如脑炎、风湿性心瓣膜炎、非特异性眼炎等。3、免疫性疾病或过敏性疾病。4、抗休克。5、血液病及抗肿瘤。6、局部应用。糖皮质激素类药物的禁忌症：癫痫、精神病，活动性胃、十二指肠溃疡，新近的胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质机能亢进症，严重的高血压、糖尿病、骨质疏松，妊娠，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染等。四、药物相互作用：1、非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用。2、可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。3、氨鲁米特能抑制肾上腺皮质功能，加速地塞米松的代谢，使其半哀期缩短2倍。4、与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用时，可加重低钾血症，应注意血钾和心脏功能变化长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。5、与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。6、与制酸药合用，可减少强的松或地塞米松的吸收。7、与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。8、三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。9、与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。10、甲状腺激素可使糖皮质激素的代谢清除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与糖皮质激素合用时，应适当调整后者的剂量。11、与避孕药或雌激素制剂合用，可加强糖皮质激素的治疗作用和不良反应。12、与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。13、与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿作用。14、与麻黄碱合用，可增强糖皮质激素的代谢清除。15、与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。16、糖皮质激素，尤其是强的松龙可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。17、糖皮质激素可促进美西律在体内代谢，降低血药浓度。18、与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度。19、与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。二、根据激素类药物的使用原则，制定以下规定：1、由药剂人员负责处方检查，对处方中不合理的激素类药物的使用，药剂人员有责任记录并通知医师改正，并定期将情况汇总，在药事会上进行通报。2、对违反规定、乱开处方、滥用激素类药品者，药剂人员有权拒绝调配。宜春市村卫生所糖皮质激素类药物使用管理暂行规定（试 行）为了加强对我市村卫生所糖皮质激素类药物临床应用的管理，遏制此类药物日趋严重滥用的现象，特制定本暂行规定。一、糖皮质激素类药物使用原则 1.严格掌握糖皮质激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。2. 糖皮质激素类药物在可用可不用时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。4. 注重药物经济学，降低病人药物费用支出。二、糖皮质激素类药物使用细则5. 对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。6. 对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。7. 使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。8