病例 心衰.ppt

心衰 病人女性 35岁 因发热 呼吸急促 心悸2周入院 病人于七八岁曾因常患咽喉肿痛而作扁桃体摘除术 16岁屡有膝关节肿痛史 4年前病人开始于劳动时自觉心跳气短 近半年来此症状加重 同时出现下肢水肿 1月前 曾在晚间梦中惊醒 气喘不止 经急诊抢救好转而回家 近两周来 出现怕冷发热 咳嗽 痰中时有血丝 心悸 气短加重 体检 脉搏160次 分 呼吸32次 分 血压14 7 10 7kPa 110 80mmHg 重病容 口唇青紫 半卧位 嗜睡 颈静脉怒张 心界向两侧扩大 心尖区可听到明显的收缩期及舒张期杂音 肺动脉第2心音亢进 两肺有广泛的湿罗音 腹膨隆 有移动性浊音 肝在肋下6cm 脾在肋下3cm 指端呈杵状 下肢明显凹陷性水肿 实验室检查 红细胞3 0 1012 L 白细胞18 109 L 中性粒细胞0 90 淋巴细胞0 10 痰中找到心衰细胞 尿量每日300 500ml 有少量蛋白和红细胞 尿胆原 2 血胆红素31umol L 每日1 8mg 血浆非蛋白氮25mmol L 35mg L 住院经过 入院后立即给予抗生素 洋地黄和利尿剂治疗 于次日夜晚出现呼吸困难 病人烦躁不安 从口鼻中涌出泡沫液体 经抢救无效死亡 问题 1 病人的原发病是什么 引起心力衰竭的直接原因和诱因是什么 简述其机制 2 你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭 有何依据 3 该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难 最后的死亡原因是什么 4 根据该病人的病情 找出水肿发病机制中的依据 条件分析 1口唇青紫发绀2半卧位端坐呼吸3颈静脉怒张左心衰4心尖区可听到明显的收缩期及舒张期杂音二尖瓣狭窄 关闭不全5肺A第二心音亢进肺循环阻力增大6两肺广泛湿罗音肺水肿7腹膨隆 有移动性浊音腹水 8 杵状指 慢性缺氧 肢体末端Cap增生 扩张 血流丰富的软组织增生 肢端膨大 9 肝 脾肿大 肝细胞变性坏死 引起肝细胞性黄疸 可见尿胆原 2 血胆红素31umol L 正常 17umol L 但因血胆红素小于34umol L 故为隐性 10 尿量每日300 500ml 有少量蛋白和红细胞 血浆非蛋白氮25mmol L 正常 7mmol L 肾功能损害11 怕冷发热 咳嗽 感冒 上呼吸道感染12 16岁屡有膝关节肿痛史 风湿病 2临床讨论 一 特点1 病史中的特点 1 中年女性 2 长年风湿病史 3 因发热 呼吸急促和心悸2周入院 2 体检中的特点 心动和呼吸过速 肺循环充血体征 体循环淤血体征 辅助检查 白细胞增高 中性粒细胞比例增高 提示有感染 肾功能不全 3病程中的特点 慢性心衰急性发作 4死亡的特点 病人于入院治疗的次日夜晚出现呼吸困难 烦躁不安 从口鼻中涌出泡沫液体 经抢救无效死亡 5病理的特点 总结患者病史可归纳为2个特点 1 肺循环充血 体循环淤血表现明显 2 突然死亡 心衰的病因 1基本原因 心脏的泵血功能障碍 也就是心肌的舒缩功能不全 从病理生理角度看 一 原发性心肌损害 风湿性心脏病 二 心脏长期容量及 或 压力负荷加重 1 压力负荷 后负荷 过重 肺动脉第2心音亢进 可见肺循环阻力增加 射血障碍 2 容量负荷 前负荷 过重 心界两侧扩大 心尖区可听到明显的收缩期及舒张期杂音 可见二尖瓣狭窄及关闭不全 2诱因 感染 心衰类型 1本病案中符合左心衰的临床表现 一 症状1程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 2咳嗽 咳痰 3心悸 4少尿及肾功能损害症状 尿量每日300 500ml 有少量蛋白和红细胞 二 体征1肺部湿罗音 2心脏体征 慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大 第2心音亢进 2本病案中符合右心衰的临床表现 一 症状 劳力性呼吸困难 二 体征 1 水肿 2 颈静脉征 3 肝脏肿大 肝脏在肋下3cm 4 心脏体征 三尖瓣关闭不全 所以 本病案是左心衰后肺动脉压力升高 使右心负荷加重 长时间后 右心衰竭也继之出现 即为全心衰 死亡原因 可引起突然死亡的原因很多 该患者需考虑以下几种可能 1 肺动脉栓塞 病程中患者WBC升高 淤血可导致体V血管和右心内壁血栓生成和附着 若血栓脱落 则可能经血流至肺A 造成栓塞 2 心源性休克 严重心力衰竭时由于心输出量急剧减少 A血压也随之下降 组织灌流量显著减少 可陷入休克 病人入院时脉搏160次 min 死亡前出现呼吸困难 烦躁不安等休克症状 但病史中未提血压下降 故可排除休克 3 感染性休克 感染病灶 呼吸 心动过速度 血WBC和中性比例高 死前出现呼吸困难 烦躁不安等症状 但无明显血压变化 故同上排除 4 心肌梗死 长期心衰可使冠状A灌流量降低 同时长期淤血形成的血栓脱落可使管腔闭塞 造成冠脉流量急剧下降 因供氧不足心肌坏死 而病人存在心悸 呼吸急促 WBC升高 心率失常等表现 但无明显心绞痛 故不支持该推断 5 急性肺水肿 病史中可见心衰细胞 是由左心衰引起左心腔内压力升高 阻碍肺静脉回流 造成肺淤血所致 感冒诱发急性心力衰竭加重肺淤血 使肺部cap静脉压升高 同时缺氧使得cap通透性增大 则血浆渗入肺泡形成急性肺水肿 使得气体交换和弥散障碍 故病人呼吸困难 导致死亡 6呼吸衰竭 急性肺水肿 使得气体交换和弥散障碍 引起急性呼吸衰竭 水肿的机制 一 血管内外液体交换平衡失调 1毛细血管流体静脉压升高 充血性心力衰竭时静脉压增高 cap流体静脉压增高 平均有效滤过压增大 组织液生成增多 超过淋巴回流的代偿能力 2血浆胶体渗透压降低 血浆胶体渗透压主要取决于血浆白蛋白的含量 肝淤血后蛋白合成降低 导致血浆白蛋白含量减少 3微血管壁通透性增加 白细胞增高 中性粒细胞增高 可见有炎症损伤微血管壁 使其通透性增高 二 体内外液体交换平衡失调 1心衰 肾入球小A收缩 肾有效血流量降低 肾小