手足口病初期炎症机制变化及临床意义.doc

手足口病初期炎症机制变化及临床意义孙德宏 赵桂娟 徐书珍 王红臻 即墨市人民医院小儿科 传染科 青岛市市立医院 摘要 目的：探讨手足口病初期促炎-抗炎及免疫机制变化，为寻求早期预警敏感指标和干预措施提供理论依据。方法：检测急性期外周血象、CRP、TNF-、IL-6及IL-10。结果：实验组均值与对照组相比较WBC、L%、CRP均有显著性差异（p0.05）；两组促炎因子比较，TNF-、IL-6有显著性差异（p0.05），抗炎因子IL-10无显著性差异（P0.05）结论：手足口病早期就存在不同程度的全身炎症反应，抗炎机制尚未完全启动；WBC、CRP、TNF-、IL-6可作为病情加重的早期预警指标；WBC、CRP、TNF-、IL-6 及IL-10指标的检测可以帮助估计患儿病情和治疗效果的判断。关键词：手足口病；血分析；CRP；细胞因子The change and clinical significance of inflammation mechanism on early days of Hand foot mouth disease incioienceSun Dehong ,Zhao Guijuan, Xu Shuzhen, Wang HongzhenPediatrics of Jimo City Peoples Hospital,Jimo 266200 China【Abstract】Objective To explore the changes proinflammatory with antiinflammatory and immunologic of Hand foot mouth disease （HFMD),for seek early warning sensitive index and intervenetion study to provid rationale. Methods To detected acute stage peripheral blood 、CRP、TNF-、IL-6 and IL-10. Results The mean of experiment group compared control group,Peripheral blood WBC、L%、CRP are significant difference（p0.05）；inflammatory factor TNF-、IL-6 are significant difference；antiinflammatory factor IL-10 no significant difference（P0.05）；onclusion HFMD earlier period have had systemic inflammatory response syndrome,but antiinflammatory mechanism had not been completeness startup;WBC、CRP、TNF- and IL-6 can conduct and actions pathogenetic condition aggravated early waming index；The detection of WBC, CRP, TNF-, IL-6 and IL-10 indicators can help estimate the disease and judge the effection of treatment.【Key words】Hand foot mouth disease；hemanalysis；CRP；Cytokine手足口病（hand foot mouth disease, HFMD）主要在婴幼儿期发病，多数症状轻微，少数可并发脑炎、脑膜炎、急性迟缓性瘫痪、肺水肿等，个别重症病儿，病情进展快，可迅速发展为脏器功能衰竭死亡。本研究通过对手足口病早期促炎-抗炎机制变化的研究，探讨本病免疫调控机制变化，为进一步提高本病的救治水平提供理论依据。1. 临床资料及方法1.1一般资料 随机选择我院手足口病门诊及病房2011.5-2011.10首次就诊手足口病患儿50例（采样前征得家属知情同意）。年龄最小11个月，最大13岁，平均年龄3.8岁，女18例，男32例。另选取幼儿园及儿保门诊健康查体儿童血样20例作为对照组。年龄最小1岁，最大14岁，平均年龄4.2岁，女7例，男13例。两组儿童的年龄及性别经统计学处理差别均无统计学意义。1.2诊断标准：符合卫生部办公厅印发的手足口病诊疗指南（2010年版）临床诊断病例的诊断标准1，根据该指南中的分型标准中普通病例诊断标准，随机选择普通病例患者50例纳入实验对象。1.3 实验研究方法患儿发病1-2天内，初次就诊，征得患儿家属同意，采取空腹静脉血2ml，离心仪3000转/分，离心5分钟取血清-70冷藏备用，统一检测细胞因子。另取1ml新鲜血枸橼酸抗凝，半小时内检测血分析,应用2ml离心后取血清检测CRP。血分析：所用仪器为日本Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪配套试剂和质控品。参考值：白细胞计数(410)109L；白细胞分类：中性粒细胞60-70，淋巴细胞20-40。CRP：采用雅培C-8000 全自动生化分析仪测定，试剂由德赛有限公司提供。正常参考值0-5mg/L。细胞因子：采用ELISA 法检测血清肿瘤坏死因子(TNF-)、白细胞介素6( IL-6)、白细胞介素10( IL-10)，采用深圳Rayto RT26100型酶标仪进行检测，应用美国ADL(Adlitteram Diagnostic laboratories)酶联免疫诊断试剂盒，严格按照试剂盒说明书进行操作。1.4治疗方法：以抗病毒为主,辅以对症治疗。轻症口服药物治疗,发热及重症予利巴韦林静滴,继发感染者加用抗生素,心肌酶升高给予辅酶Q、肌苷及VitC等,口腔采用利巴韦林气雾剂处理,影响进食者注意补充热量、液体及电解质。1.5疗效判断 参照手足口病诊疗指南（2010年版）判定标准1。1.6统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件包进行分析。测定数据以均数标准差(xs)表示。计量资料统计采用t检验，相关性分析采用Pearson相关分析进行处理，相关系数用r表示。取p=0.05为检验标准，p39.0)1例。(3)皮疹:均有手掌足底疱疹,为圆形或椭圆形,直径14mm,几个至数10个不等。臀及双下肢皮疹22例(44%)。(4)口腔粘膜疱疹46例(92),大约12mm,破溃后形成溃疡。2.2外周血象及CRP：实验组数据与正常参考值比较，WBC及N%各升高15例(30%)，L%升高32例(62%)，CRP升高23例(46%)。实验组数据与对照组数据相比，WBC、L%及CRP具有显著差异（p0.05）（表1）。2.3细胞因子：实验组数据与正常参考值比较，TNF-升高15例(30%)，IL-6升高34例(68%)，IL-10升高10例(20%)。实验组数据与对照组比较，TNF-及IL-6有显著差异（p0.05），IL-10两组比较无显著差异（P0.05）（表1）。2.4 WBC、CRP与细胞因子相关性分析：WBC与CRP、TNF-、IL-10呈明显正相关（p0.05，r =0.503、0.263和0.627）；CRP与IL-10呈明显正相关（p0.05，r =0.342）。2.5 疗效与转归：50例患儿有5例回家口服药治疗，余45例住院治疗，均在310日内出院。回家服药5例患儿体温均低于37.5，各项炎症指标基本正常，服药5-7天后随访，均未再发热，皮疹基本消退，饮食好转。住院患儿中，32例（71%）痊愈出院，13例好转（29%，带药继续治疗）出院，无病情恶化病例。住院3日患者仅有WBC轻度升高，余各项指标均在正常范围内；住院10日患者，各项指标均有不同程度升高。WBC正常患儿的平均住院日为4.6天，WBC升高患儿的平均住院日为6.5天；CRP正常患儿的平均住院日为6.1天，CRP升高患儿的平均住院日为7.2天；TNF-正常患儿的平均住院日为5.6天，TNF-升高患儿的平均住院日为7.2天；IL-6正常患儿的平均住院日为5.3天，IL-6升高患儿的平均住院日为7.6天；IL-10正常患儿的平均住院日为5.0天，IL-10升高患儿的平均住院日为8.1天。各炎症指标升高组平均住院日均高于正常组平均住院日。表1. 手足口病各项炎症指标的变化(xs)组别 例数 WBC* N% L%* CRP* TNF-* IL-6* IL -10 对照组 20 6.341.31 57.934.32 36.286.06 3.081.71 4.832.20 4.802.30 16.668.39实验组 50 8.563.28 51.1117.04 44.3516.28 6.123.76 9.2016.50 14.4416.57 14.848.69 T 2.936 -1.760 2.155 2.173 1.981 2.580 -0.805 P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.053. 讨 论手足口病为儿科常见病，引起手足口病的主要病原是肠道病毒柯萨奇A组16 型（Coxasckie virus A 16）和肠道病毒71 型（Human Enterovirus 71，EV71）。不同年龄组均可感染发病，以5 岁以下为主，尤以3岁以下发病率最高。重症病例多由EV71感染引起，目前认为其致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。本组主要临床表现有：不同程度消化道的前驱症状；80%有发热,多为低热及中等度发热；均有手掌足底疱疹，臀及/或双下肢皮疹，口腔粘膜疱疹等。白细胞是一种常见的免疫炎症细胞，尤其是中性粒细胞是机体防御系统的重要组成部分。临床常用的检测为白细胞计数和白细胞分类，可以指导临床对炎症反应的判断，帮助临床医生对炎症程度的认识。临床上白细胞的计数是诊断SIRS的重要指标。本实验结果显示，50例手足口病患儿有15例出现WBC及N%计数升高，占总例数30%，L%升高例数32例，占总例数62%。且患儿组WBC及L%数据均值明显高于对照组。实验结果说明手足口病是病毒感染，主要是淋巴细胞升高为主，但是普通病例也会出现轻度的炎症反应，白细胞和中性细胞也会有轻度升高。手足口病患儿感染以病毒为主，但是机体应激反应可使儿茶酚胺升高，促进中性粒细胞从储备池中释放进入血循环，因此临床上普通的手足口病患儿也出现中性粒细胞反应性增多，导致白细胞增高2。 C反应蛋白(CRP)是一种由肝脏合成的急性时相反应蛋白,是系统性炎症的非特异性标志, 能和肺炎链球菌的荚膜C多糖结合,主要是白细胞介素6 ( IL-6)刺激肝脏和上皮细胞合成和分泌的急性反应蛋白,属分泌型蛋白。CRP是手足口病感染早期敏感的指标。目前普遍认为手足口病患者CRP的升高是病毒直接侵犯组织以及病毒感染后激发全身免疫炎症反应所致3。有研究显示4手足口病感染早期CRP阳性率为67.8% ,明显高于WBC的44.7%。本实验数据显示手足口病普通患儿CRP水平也有不同程度的升高，占总例数26%，与WBC的30%升高差别不大。如果联合CRP与WBC两者同时检测能起到弥补WBC计数较不敏感的不足,如临床疑为感染病例,同时测得CRP升高,则诊断感染的准确性加大,达到早期诊治的目的。感染的刺激可通过不同途径激活单核巨噬细胞，释放TNF-、IL - 1等促炎症介质，参与机体防御反应，以抵御外来伤害刺激。TNF、IL-1本身不仅对组织细胞具有损伤作用，并且能诱导其它细胞产生另外一些细胞因子或炎症介质，如IL-6、IL-8、PAF、NO等。IL-6是机体复杂的细胞因子网络中的一个重要成员，它及IL-8、PAF、NO等炎症介质可诱导T、B淋巴细胞分化，刺激肝细胞合成急性期反应蛋白，催化和放大了炎性反应和毒性作用，还可刺激单核、巨噬细胞进一步增加TNF、IL-1的产生，形成一个巨大的细胞因子网络体系，使炎症反应不断扩大。当超出机体代偿能力时，机体内出现过度的炎症反应，即全身炎症反应（SIRS）,引起广泛组织细胞损伤5、6。在启动炎症反应的同时，作为代偿机制，机体出现抗炎症反应，避免炎症反应过度。然而，体内抗炎症反应过度，导致免疫功能低下，则失去对感染的控制能力。1996年Bone将此现象称之为代偿性抗炎症反应综合征(CARS)。抗炎症反应介质如IL10，IL1Ra，sTNFr，IL4等。Randow等提出以TNF-a、IL-6和IL-10之比作为区分SIRS和CARS的指标7。本实验发现手足口病普通病例患儿TNF、IL-6明显高于健康儿童，说明在手足口病患者早期即存在不同程度的炎症反应。手足口病普通病例有部分患儿IL-10有轻度的升高，但与健康儿童统计学比较无明显差异，考虑本实验选择的患儿均处于发病早期有关。抗炎反应是炎症反应的代偿机制，是为避免炎症反应过度而刺激机体产生的抑制免疫的因子，说明在手足口病患者患儿发病初期症状虽较轻，已存在不同程度的炎症反应，但是机体的抗炎反应还未充分启动。病毒由局部向全身播散的主要方式是血源性、神经源性和混合性（或称内分泌/自、旁分泌的神经体液途径），可引起病毒血症、粘膜相关性淋巴组织免疫网络、高细胞因子血症和非细胞因子的炎症介质血症（如重症EV71感染的所致的儿茶酚胺风暴）等。肠道病毒能够直接或者间接刺激炎性细胞因子、趋化因子的分泌。目前认为重症EV71 可能与病毒直接侵犯以及病毒感染后激发全身免疫炎症反应有关。EV71 感染中枢神经系统之后，能够导致肺部的免疫病理反应，引发肺水肿等危重症状，病毒-抗体的免疫复合物也能够上调炎性细胞因子分泌8。本组部分病人WBC、CRP、TNF-a及IL-6的变化符合SIRS改变，如病情恶化可发展为多发性脏器损伤即MODS。 患儿以抗病毒为主,辅以对症支持治疗。本组病例各项炎症指标升高组的平均住院日均高于正常组，说明WBC、CRP、TNF-a 、IL-6及IL-10炎症指标的升高，可以帮助估测患儿病情及治疗效果，对临床医师有一定的指导作用。参考文献1 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010 年版）S.2010-04-20.2 王晓卫，钟天鹰手足口病患儿外周血白细胞和超敏C反应蛋白联合检测的价值J检验医学与临