脑梗死急性期的抗血小板治疗阶梯工程.ppt

脑梗死急性期的抗血小板治疗2007AHA ASA指南解析 哈尔滨医科大学第二临床医学院朱雨岚 目录 血栓性疾病 人类健康的巨大威胁血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林 中国3个城市的卒中发病率 我国是全球卒中的第一大国 Stroke 2006 37 63 68 年龄校正的发病率 10万人年 我国每年新发脑卒中200万人 卒中死亡人数165万人 每年因卒中死亡的人数 万 WorldHealthOrganization AtlasofHeartDiseaseandStroke http www who int cardiovascular diseases resources atlas en 3个国家每年卒中死亡人数 BrJCardiol 2002 FEB9 2 103 105 卒中急性期 卒中复发倍数 0 10 20 9倍 与普通人群相比 与同龄同性别人群相比 15倍 死亡率高达19 卒中复发率明显增高 就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟 RapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke http www strokecenter org education jauch 时间就是生命 时间就是脑细胞 目录 血栓性疾病 人类健康的巨大威胁血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林 动脉粥样硬化血栓形成 血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤 不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风 TIA严重下肢缺血心血管死亡 血栓形成 稳定性心绞痛 间歇性跛行 血栓形成和抗栓药物 动脉血栓和静脉血栓 目录 血栓性疾病 人类健康的巨大威胁血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林 什么是脑梗死急性期最有效的治疗 BMJ2000 320 692 696 阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一 阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率 IST CAST荟萃分析 Stroke 2000 31 1240 1249 CAST中国急性脑梗死研究 21106例起病48hrs内脑梗死患者 ASA160mg dvsPlac 4WsIST国际脑梗死研究 19435例起病48hrs内脑梗死患者 ASA300mg dvsPlac 14days 脑梗死复发率 非梗死死亡 全因死亡 卒中或死亡 获益 100074592P 0 0000010 050 050 001 事件发生率 阿司匹林 对照 尽早使用获益更多 CASTCollaborativeGroup Lancet1997 349 1641 9 始发症状距治疗时间 小时 脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降44 事件发生率 0 10 20 30 40 50 0 6 7 12 13 24 25 48 CAST中国急性脑梗死研究IST国际脑梗死研究 阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益 IST CAST荟萃分析 ChenZM etal Stroke2000 31 1240 9 65 65 74 2 2 2 5 2 2 3 2 1 0 1 4 1 9 1 5 年龄 岁 阿司匹林 对照 75 致死 非致死性脑梗死复发率 CAST中国急性脑梗死研究 21106例起病48hrs内脑梗死患者 ASA160mg dvsPlac 4WsIST国际脑梗死研究 19435例起病48hrs内脑梗死患者 ASA300mg dvsPlac 14days 1 0 0 5 利于阿司匹林 不利于阿司匹林 1 5 Stroke 2000Jun 31 6 1240 9 阿司匹林使急性期不同血压患者均显著获益 IST CAST荟萃分析 OR 99 CI 1 0 0 5 利于阿司匹林 不利于阿司匹林 1 5 Stroke 2000Jun 31 6 1240 9 伴 不伴房颤患者事件降低率一致 IST CAST荟萃分析 OR 99 CI 2007AHA ASA脑梗死急性期治疗指南 讨论1 300mg75 150mg 您认为脑梗死急性期抗血小板治疗阿司匹林起始剂量应该是 2007年AHA ASA脑梗死急性期治疗指南 推荐大多数患者卒中发作后24 48小时内口服阿司匹林 初始剂量325mg 级推荐 A级证据 不推荐溶栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗 级推荐 A级证据 阿司匹林不能替代卒中急性期其他治疗手段 包括静脉rtPA 级推荐 A级证据 讨论2 2007年美国卒中协会脑梗死早期治疗指南推荐的抗血小板药物为 阿司匹林或氯吡格雷 阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价 其他抗血小板药物 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 39 40 30 20 10 0 10 20 30 40 有利于阿司匹林 有利于氯吡格雷 缺血性卒中 相对风险降低 心肌梗死 外周血管疾病 所有患者 n 19185 阿司匹林325mg 天vs 氯吡格雷75mg 天 1 3年 针对冠心病和卒中患者75mg氯吡格雷的疗效与325mg阿司匹林无差异 二级预防唯一直接对照研究CAPRIE 由于阿司匹林剂量 325mg 并不是其最佳疗效剂量 75 150mg CAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估 over estimated 2006ESC稳定性冠心病指南 CAPRIE研究中针对卒中患者氯吡格雷的疗效与阿司匹林无差异 ACCP7脑梗死抗栓共识 指南指出氯吡格雷的疗效可能被高估 NeurologicalSurgeonsVolume46 6 June2000 pp1344 1359 75mg d氯吡格雷4 7天使血小板得到最大抑制 氯吡格雷30um 聚集 ADP um 0 00 20 6262060200600 20 40 60 80 100 120 对照 13090天 双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期因非科学原因停止 TIA或轻度脑梗死 NIHSS 2 24小时 卒中 心梗 血管性死亡或90天核磁显像有脑缺血性改变 阿司匹林75 325mg氯吡格雷300mg 阿司匹林75mg d氯吡格雷75mg d 阿司匹林的安慰剂氯吡格雷75mg d 13090天 阿司匹林75 325mg氯吡格雷的安慰剂 阿司匹林75mg d氯吡格雷的安慰剂 阿司匹林75mg d氯吡格雷的安慰剂 CASTIA研究 2007年AHA ASA脑梗死急性期治疗指南 不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷 阿司匹林 级推荐 C级证据 00 511 52 治疗后30天死亡 心梗或再血管化的发生率 Circulation1998 98 2829 2835 糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂对缺血性心脏病有益 有利于治疗 有利于对照 P 0 001 Stroke 2005 36 880 890 针对脑梗死急性期有临床改善趋势 卒中发作6小时以内的患者 n 400 阿昔单抗首剂0 25毫克 公斤 后以0 125克 公斤 分 最大10克 分 静脉滴注12小时 0 511 5 利于阿昔单抗 利于安慰剂 糖蛋白 b a受体拮抗剂的 期试验 mRS评分 症状性脑出血 无症状性脑出血 P 0 09 P 0 25 发生率百分比 卒中发作6小时以内的患者 n 400 阿昔单抗首剂0 25毫克 公斤 后以0 125微克 公斤 分 最大10微克 分 静脉滴注12小时 针对脑梗死急性期出血风险有增加趋势 糖蛋白 b a受体拮抗剂的 期试验 阿昔单抗 安慰剂 Stroke 2005 36 880 890 期临床试验因出血增加而提前终止 由于出血风险增加 评价阿昔单抗用于脑梗死急性期的疗效和安全性的 期多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究停止 细节还不清楚 2007AHA ASA脑梗死急性期治疗指南 除临床试验外 不推荐静脉应用拮抗糖蛋白 b a受体的抗血小板药物 级推荐 B级证据 脑梗死急性期指南对抗血小板治疗的推荐 潘生丁抵克力得氯吡格雷阿司匹林 目录 血栓性疾病 人类健康的巨大威胁血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林 00 51 01 52 0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P 0001 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ 2002 324 71 86 ATC荟萃分析结果 75 150mg d是阿司匹林长期服用最佳剂量 最佳剂型 精确肠溶的拜阿司匹灵 0 拜阿司匹灵 国产肠溶阿司匹林1 国产肠溶阿司匹林2 国产肠溶阿司匹林3 体外酸性环境中的溶出率 拜阿司匹灵 胃内不溶解 更少胃肠刺激 酸性环境中溶出率为 国产肠溶阿司匹林4 国产肠溶阿司匹林5 中国临床药学杂志 2001年第10卷第5期 6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较 服用拜阿司匹灵 100mg两年的依从性仍高达 2739例心血管疾病患者平均65岁大多数患者因其他ASA不耐受转而接受拜阿司匹灵 100mg治疗 拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究 精确肠溶 更多受益 讨论3 阿司匹林长期使用可降低人群总死亡率 心脑血管事件死亡率 其最长的大规模前瞻性研究迄今已观察了多少年 20年 20年 逾12万名健康注册女护士参与服用小剂量阿司匹林24年随访时间已达31年研究仍在继续2007年发表阿司匹林中期研究结果 ArchInternMed 2007 167 562 572 长期使用 持续获益 利于阿司匹林利于安慰剂 RR 95 CI 危险降低全因死亡0 75 0 71 0 81 25 心血管死亡0 62 0 55 0 71 38 冠心病死亡0 62 0 51 0 75 38 卒中死亡0 62 0 48 0 80 38 前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用 持续获益 00 51 Long termAspirinUseandMortalityinWomen ARCHINTERNMED VOL167 MAR26 2007 562 79439例30 55岁美国注册健康女护士 问卷调查 随访24年 Strokesurvivorswhostoppedtakingtheirprescribeddailyaspirintripledtheirriskofhavinganotherstrokewithinamonth 脑梗死患者停止每天服用阿司匹林将使其一个月内卒中发生率增加3倍 ArchNeurol 2005 62 1217 1220 阿司匹林良好的经济效益学 BMJ 327 1264 每预防1例事件所需费用阿司匹林最低 5年心血管事件风险大于10 的人群 卒中二级预防阿司匹林使用现状 中国脑卒中预防复发的多中心研究 2006 阿司匹林使用率71 4 阿司匹林 50mg d使用率89 7 讨论4 您认为中国阿司匹林使用率过低的主要原因是 药物副作用 医师未处方 未用阿司匹林的主要原因 医生未建议 讨论5 部分医学机构推荐对于绝大部分 40岁的男性和 50岁的女性 如无禁忌症推荐使用阿司匹林 您是否认同此观点 不同意 同意 2006年美国预防医学会预防措施排序 PreventativeCare ANationalProfileonUse 2007 AmJPrevMed2006 31 1 52 61 健康获益评分和经济效益评分满分为5分 最新预防医学措施排