颈椎病腰椎间盘突出的针刀拨法筋膜松解.ppt

针刀拨法筋膜松解术 疼痛速疗网整理更多精彩内容请登录疼痛速疗网颈椎病腰椎间盘突出最佳治疗方法研究交流 请登录疼痛速疗网 1 针刀拔法介绍 针刀拨法是对针刀闭合性手术的一个补充 是在江苏超然拨针疗法关于筋膜的理论和拨针的操作技术治疗经筋痹痛症基础上 以针刀医学的治疗学为指导 运用汉章I型3号和4号针刀以及加工的 Z 字形针刀和加工圆头无刃针刀 见图 对筋膜的病损进行拨松治疗 起到松解 延长和解压的作用 达到以松治痛的目的 针刀拨法分为直刺拨法 斜刺拨法和平刺拨法 1 1针刀直刺拨法即针身与皮肤表面呈90 角 垂直刺入深筋膜 适用于深筋膜在骨面的附着点损伤的治疗 如下图 针刀在腰四横突直刺拨法 针刀直刺拨法治疗腰三横突综合征 1 2针刀斜刺拨法即针身与皮肤表面呈45 角左右 倾斜刺入深筋膜 在条索或结节处刺拨 针刀斜刺法拨法适用于不宜直刺深刺的部位的深筋膜病变或肌束病损或腱膜的损伤等的治疗 如斜方肌肌筋膜炎 肩胛提肌筋膜炎 如下图 斜方肌筋膜炎的针刀斜刺拨法 肩胛提肌筋膜炎的斜刺拨法 1 3针刀平刺拨法针身与皮肤表面呈15 角左右 横向刺入浅筋膜与皮下之间或浅筋膜与深筋膜之间 在粘连处推拨 平刺法适用于浅筋膜的损伤的治疗 如斜方肌筋膜炎 肩胛提肌筋膜炎 冈下肌筋膜炎等 如图 针刀平刺拨法治疗肩胛提肌筋膜炎 针刀平刺拨法在臀大肌浅筋膜下推拨 2 筋膜的解剖 筋膜是纤维性组织 按筋膜所在的部位 可分为浅筋膜 深筋膜和浆膜下筋膜 针刀医学主要研究于运动系统即肌肉相关的筋膜 有人称此为肌筋膜 筋膜组织是机体重要的防御组织 分布甚广 具有弹性 柔韧性的结缔组织 2 1浅层筋膜 浅筋膜是疏松的结缔组织 该层与皮肤相似 位于全身皮肤层下 有第二防御系统之称 如图 肢体伸面的筋膜较厚实 屈面的筋膜较薄弱 外表与皮肤内层相紧贴 内层覆盖于肌肉 肌腱和其他组织的表面 浅层筋膜又是皮下脂肪组织的支架 此层筋膜内富有脂肪组织 有些部位可形成较厚的 皮下脂肪垫 浅筋膜的发育情况有所不同 儿童 妇女及丰腴者浅筋膜厚 老年 男性 瘦弱者则相反 同一个体的不同部位也不一致 腹壁 臀部的浅筋膜较厚 眼睑 等处浅筋膜甚薄 浅筋膜内纤维束的强弱 松紧 关系到皮肤的移动性以及解剖时剥离皮肤的难易 头皮 项 背 手掌 足底等部的浅筋膜致密 使皮肤紧密连接于深部结构 其他部位的浅筋膜则较疏松并有弹性 筋膜延续形成鞘 浅筋膜内有浅动 静脉 淋巴管及皮神经分布 浅动脉一般细小不明显 浅静脉则较显著 有的相当粗大 浅静脉一般不与动脉伴行 行程中相互吻合 并常与深静脉相交通 浅静脉最后穿深筋膜注入深静脉 浅淋巴管丰富 但很细小 管壁薄而透明 难以辨认 浅淋巴管行程中的某些部位 如头 颈 腋窝 腹股沟等处 可见到淋巴结 皮神经先在筋膜深侧 然后穿出深筋膜 在浅筋膜内经行 并以细支分布于皮肤 胸前部浅层1 皮肤2 浅筋膜 2 2深层筋膜 又称固有筋膜 是位于浅筋膜深面并包裹着肌肉的纤维组织膜 包盖在肌浅面者为深筋膜浅层 包被深层肌者为深筋膜深层 四肢的深筋膜还深入肌群之间 深部连于骨骼 特称肌间隔 肌间隔是包绕着一块或一群肌肉的结缔组织 如 刀入鞘 故称之 肌鞘 身体各部的深筋膜 其厚薄强弱有所不同 躯干部者较弱 四肢者较强 上肢者较弱 下肢者较强 腕踝部深筋膜浅层特别增厚 形成支持带 某些部位的深筋膜作为肌的起止点 增强成腱样结构 如胸腰筋膜 髂胫束等 在某些部位两层筋膜之间 或在筋膜与肌 骨等器官之间 由疏松结缔组织充填 称筋膜间隙 深筋膜 或有骨参加 还可形成包绕血管神经束或包被某些器官的囊鞘 称 骨 筋膜鞘 囊 各处深筋膜的厚薄 纤维走向及与肌肉的关系 肌间隔 血管神经鞘等不同 筋膜组织在各关节处 肌肉组织活动频繁处 肌肉交会处 形成团块状 片状 大小不一富含脂肪的组织叫筋膜组织缓冲区 如下肢有腘窝 上肢有腋窝等处 这种缓冲区有调节周围筋膜紧张度的功能 支持点筋膜 在浅层肌组织中的阔肌 长肌的中央 段 的张力点 也叫肌肉收缩支持点 均为筋膜组织 因该部位是承受力点 机体本能的代偿 使该部位筋膜结缔组织变韧 变实 形成伪韧带或筋膜板等 供长肌 阔肌中段 央 收缩时起支持之用 2 3斜方肌筋膜 斜方肌以腱膜形式起于项部背上部皮下 为三角形的阔肌 底向脊柱 尖在肩峰 两侧斜方肌合在一起 形如斜方形 自上而下肌纤维以腱膜起自上项线内1 3部 枕外隆凸 项韧带全长 第7颈椎棘突及全部胸椎棘突及其棘上韧带 上部肌纤维斜向下外方 止于锁骨外1 3部后缘及其附近的骨面 中部肌纤维平向外方 止于肩峰内缘和肩胛冈上缘外侧部 下部肌纤维斜向上外方 止于肩胛冈下缘内侧部 斜方肌筋膜在枕肩三角区域功能活动中 其骨面附着处是最易产生软组织损害部位 2 4项筋膜 是分隔斜方肌 头夹肌和半棘肌的一层具有较强韧性及弹性的结缔组织 浅层覆盖在斜方肌表面 深层在该肌深面即为项筋膜 它位于项背部斜方肌 菱形肌和上后锯肌的深面 遮盖在头夹肌 颈夹肌和头半棘肌的表面 内侧附着于项韧带 第7颈椎和上6位颈椎棘突 上方附着于上项线 向下移行为胸腰筋膜后层 2 5背阔肌筋膜 背阔肌以腱膜起自下6个胸椎棘突 全部腰椎棘突 骶中嵴 髂嵴外侧唇后1 3 以3 4个肌齿起自下3 4个肋骨外面 有时有小部分肌纤维起自肩胛骨下角背面 肌纤维斜向外上方 逐渐集中 经腋窝的后壁 所以当腰背筋膜存在着软组织损害时 出现胸 肋 背 肩 臂征象则属于沿着背阔肌筋膜传导所致 2 6腰背筋膜 胸腰筋膜的应力可直接作用于枕骨软组织附着区域 腰背筋膜特别发达 腰背筋膜前叶位于骶棘肌深面 上附于第12肋下缘 下附在髂嵴上 内侧连于腰椎横突尖 在L1 L4椎体与横突之间陷沟附着腰大肌的大部分 小部分腰大肌上部肌纤维可延伸至后纵隔最下部及隔肌的后方 以肌齿形式分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘边缘 并附着于L1 L4椎体以及其横突前面和下缘 腰背筋膜前叶外侧与腰背筋膜后叶的外缘融合 包被腰部所有伸展肌群 为一坚韧的纤维膜 可保持肌肉的正常位置 便于肌群的收缩 腰背筋膜可分浅深两层 即浅层 位于斜方肌 背阔肌和下后锯肌的深面 覆盖骶棘肌和背部深层短肌 此层筋膜在腰部 由于背阔肌和下后锯肌的腱膜增强而特别发达 它向上续以项筋膜 向下附着于髂嵴等处 内侧与胸腰椎棘突 棘上韧带和骶中嵴相连 外侧附着于肋间筋膜 和腹横肌腱膜 此层筋膜深层 此外还有附着于局部肌肉的筋膜如 髂腰肌筋膜 腰方肌筋膜等 1 斜方肌2 脊神经后支3 背阔肌5 胸腰筋膜 2 7臀筋膜 皮神经位于浅筋膜内走行 臀部深筋膜即臀筋膜 其向上附于髂嵴 向内侧附于骶 尾骨背面 向外侧参与髂胫束 向下与阔筋膜连续 臀筋膜仅在臀上外侧部臀中肌表面较致密 它在臀大肌的上外缘分层包裹并深入臀大肌内 将该肌分成许多肌束 2 8阔筋膜 股部的深筋膜称为阔筋膜 是人体最厚的筋膜 呈筒状 包裹在股部肌肉的表面 下端与小腿的深筋膜相续 此外 深筋膜还伸入肌群之间附着于骨面 形成肌间隔 阔筋膜的外侧部明显增厚 在髂嵴前部与胫骨外侧髁之间形成髂胫束 2 9踝管屈肌支持带 踝管的屈肌支持带 分裂韧带 附着于内踝与跟骨内侧面之间 由深筋膜增厚形成 支持带向深部发出三个纤维隔 将踝管分成四个骨纤维管 足底浅筋膜富有脂肪及纤维束 较坚韧 含丰富的神经未梢 2 10足底深筋膜 足底深筋膜内侧部较薄 外侧部较厚 中间部即足底腱膜最厚 它起自跟骨结节前方 向前分为五束至各趾 腱膜两侧缘向深部发出两个肌间隔 将足底分成内 外侧和中间三个骨筋膜鞘 观察后 在前端横向切断足底腱膜并翻向后方 趾根部及腱膜两侧有血管神经通过 3 筋膜学说 3 1筋膜的生物力学特性 筋膜广泛的存在于体内各个组织器官之间 其功能是对各组织 器官起到支持 限制和保护作用 是各组织器官完成功能活动时所必须的辅助装置肌筋膜覆盖或包裹肌肉 于肌肉紧密集合 有很多的肌肉还直接附着于筋膜 使该筋膜成为肌肉的延续部分 因此 肌肉和筋膜在功能上可视为一个整体 当肌肉收缩时 可以同时牵拉筋膜 使筋膜受力 并将力传递到骨和其他组织 从而完成各种运动 筋膜常常是同时受到几个不同方向的力的牵拉 所以筋膜损伤的机会较其他组织更多一些 如臀部筋膜受到臀大肌 臀中肌和阔筋膜张肌三个方向的剪力的牵拉 筋膜直接或间接受到高应力的作用 可使其富有弹性的纤维撕裂或者弹性减退 相关肌肉反射挛缩 致局部缺血 并有筋膜和皮肤或 和 肌肉发生粘连 甚至有的筋膜变性增厚或钙化 3 筋膜组织的功能 1 能减少肌肉间摩擦 保证每块肌肉或肌群能单独进行活动 2 约束肌腱 改变肌肉的牵拉方向 以调节肌肉的作用 3 供肌肉附着 以扩大肌肉附着面积 起到支持点作用 4 对外力及内部运动起缓冲软垫作用 特别长期受压迫和牵拉部位 脂肪充实其间形成脂肪垫 5 由于神经 血管在筋膜间穿行 筋膜组织有助于神经血管的解剖定位 6 其分隔 包裹 覆盖的特点 在病变情况下有特殊意义 如限制炎症扩散 修复组织功能等 7 防御保护功能 受寒感冒的斜方肌浅筋膜紧张是 防御性机制 阻止寒邪向里扩散 关节滞留 现象是 保护性 机制 具有阻止寒湿症状上行关节扩散 也防止症状下行关节扩散 3 陈超然教授原创的两个解剖新认识和原创两个效应的认识 脂肪垫 浅筋膜内富有脂肪组织 有些部位可形成较厚的 皮下脂肪垫 皮下脂肪垫本身不能引起症状 但在生理病理 外因等刺激下 皮下脂肪不断堆积到一定程度时 使皮下疏松结缔组织失去应有的宽松度而产生压迫 紧滞现象 在外因寒冷 潮湿的刺激下 肢体动 静力劳作牵拉过度时 均可激发临床症状 如疼痛 酸麻 肢冷 功能障碍等 其好发部位 上背部 为颈肩综合症 颈椎病 下背部 为腰臀腿痛 前面 腹部疼痛合并内脏症 皮下脂肪垫的形态大小 厚薄差异很大 大者以背部为最大 厚者以腹部为最厚 经常受压迫的脂肪垫最坚实 前臂 小腿等处较薄弱 筋膜效应 筋膜支持点 在浅层肌组织中的阔肌 长肌的中央 段 的张力点 也叫肌肉收缩支持点 均为筋膜组织 因该部位是承受力点 机体本能的代偿 使该部位筋膜结缔组织变韧 变实 形成伪韧带或筋膜板等 供长肌 阔肌中段 央 收缩时起支持之用 支持点的特定部位 1 各种长肌的中段均有支持点 如腓肠肌外侧头中段有支持点 2 各种圆肌 扁肌 中央均有支持点 如臀大肌中央 3 特别是腰L1 5段腰髂肋肌之中段也有支持点 即临床常见的第三横突综合征病因在此 支持点是肌组织收缩时最大应力点 也是易损点 通过对筋膜的解剖分析和力学特点以及筋膜功能的认识 明白筋膜劳损在软组织病损中是一个主要的病位 通过对筋膜劳损的有效的治疗 在慢性软组织损伤的治疗中是非常的关键 可以这样说 通过对筋膜病损的治疗 治愈了大部分软伤病 骨膜效应 骨膜属最深层 最致密的结缔组织之一 它覆盖于骨组织之表面 如图12 功能具有营养 保护 传递 运输 支持等功能 各肌肉 腱 韧带等组织的起 止点 支持点均附着骨缘 骨面 骨突等解剖结构上 因此所有软组织急 慢性劳损均能在骨膜上产生病变点和区 即病人感到疼痛 酸胀 麻木 肢冷等临床症状 因此所有病症 酸痛胀麻 功能丧失 均可在该 骨膜 上起到调节作用 即在骨膜上的透拨可以消除酸痛和恢复软组织的功能 骨膜解剖 3 软组织损害性疼痛与筋膜内压 有研究证明 静息时当骨骼肌筋膜内压高达8mmHg时 即可发生慢性骨筋膜间隔综合征 同时骨筋膜间隔内压增高导致的骨骼肌慢性缺血性损害其原因为慢性劳损或急性损伤后遗无菌性炎症刺激后所致骨骼肌肥大 毛细血管和组织间液的液体交换发生紊乱 由于筋膜内压增高后 腰背筋膜下间隙消失 肌纤维内血流量下降 血循环障碍进一步加重无菌性炎症刺激而引起疼痛痛 有研究发现 筋膜在休息松弛后其内压超过30mmHg 且在6min内不能降至试验前水平 软组织损害中 首先损害的是包被肌肉的筋膜骨骼附着处 损害的无菌性炎症刺激后继发肌痉挛时伴随的筋膜内压增高 消除骨筋膜骨骼附着处无菌性炎症刺激后 可解除肌痉挛 同时也就解除了筋膜内压增高现象 所以筋膜损害是其骨骼附着处而非筋膜的膜腹部 同时软组织损害时首当其冲的是浅筋膜 检此区域损害时除引起主诉疼痛症状与功能障碍外 其压痛区域在表浅部的浅压痛 无浅压痛而只有深压痛者 并非浅筋膜的损害 4 针刀拨法的主要适应症 4 1各个部位的筋膜损伤 如胸锁乳突肌筋膜炎 头夹肌筋膜病 头半棘肌筋膜炎 斜方肌筋膜劳损 菱形肌筋膜炎 冈上肌筋膜 冈下肌筋膜炎 大小圆肌筋膜炎 肩胛提肌筋膜劳损 肩胛下肌筋膜炎 旋前圆肌筋膜炎 肘肌筋膜炎 前臂伸肌筋膜炎 上后锯肌筋膜炎 全锯肌筋膜炎 腰背肌筋膜劳损 下后锯肌筋膜炎 臀大肌筋膜炎 臀中肌筋膜炎 梨状肌筋膜炎 阔筋膜张肌及髂棘束损伤 腘肌筋膜炎 胫骨后肌筋膜病等 4 2肌筋膜疼痛综合征 常见的临床症状包括 局部肌肉疼痛 在疼痛区域内有激痛点出现 压激痛点有传导痛 这些疼痛区域大部份出现在颈 肩膀 上肢 下背 下肢等区域 除了激痛点外 其余的身体检查是正常 没有明显关节肿胀或神经功能缺失 但关节活动度可能因为疼痛及肌肉缩短而减少 受创伤后 关节囊黏连情形可能会出现 疼痛也可能使肌力减弱 肌筋膜疼痛综合征的持续性疼痛和放散痛在不同区域会引起不同的病症 例如 头颈部 会出现张力性头痛 颞颔关节疼痛 颈部酸痛 活动受限 肩膀会出现类似肌腱炎或关节炎的疼痛 甚至传至手臂 下背部出现疼痛 活动范围受到限制 上 下肢会引起相关部位的放散痛 常见如坐骨神经痛 4 3筋膜鞘狭窄症 把腰部浅 深二层筋膜作为一个腱鞘 此腱鞘为全身最大腱鞘之一 狭窄时症状较重 腰筋膜是全身最厚 最大 最坚韧的致密结缔组织之一 分浅 深二层 它形成骶棘肌的肌纤维鞘 向上附着于第十二肋下缘 向下附着于髂嵴 向内附着于棘突 横突 向外浅深二层筋膜愈合构成腹肌的起始腱膜 该腱鞘是全身运动量最大 受力最强的腱鞘 它负担着上身重量及肩负外界重量 该部是腰L4 5至L5 S1传递到下肢之枢纽 该部又是全身最薄弱之处 也是发病率最高 症最重之处 由于活动频繁 在动静力劳损致动静态平衡失调 其内压增高 形成筋膜鞘狭窄症 症状有放射性或连续性疼痛 酸痛 麻木 肢冷等症 陈贵斌老师分型 A单纯腰痛 常见有以下几种情况 L3横突尖部叩击痛 L3 L4横突尖部叩击痛 L4 L5 S1椎板上叩击痛 B腰痛伴下肢放射痛 L3横突尖部叩击痛伴下肢前 外侧放射痛 L3 L4横突尖部叩击痛伴下肢前 外侧放射痛 L4 L5 S1椎板上叩击痛伴下肢后侧放射痛 诊断及诊断依据 以腰部的疼痛性质 叩击痛的部位 下肢有无放射痛及放射痛的部位 来作为诊断和治疗的主要依据 A腰痛的性质 久坐久站痛 提示病变在L3 L4横突尖部 久卧 晨间痛加剧 提示为骶棘肌下段 即L4 L5 S1的骶棘肌椎板附着处病损 B叩击痛 在L3 L4横突尖部的叩击痛 常提示为腰三横突综合征 即腰部屈肌腰大肌于横突尖部附着处筋膜的病损 L4 L5 S1椎板上的叩击痛 常提示为骶棘肌下段在椎板上附着处的病损 C放射痛 臀部放射痛 由外向内 依次对应为L3 L4L5 S1处的病损 大腿放射痛 内 前 外侧 对应L3 L4横突尖部 后侧则对应L4 L5 S1椎板处病损 小腿放射痛 内外侧对应于L3 L4横突尖处 后侧对应于L4 L5 S1椎板处病损 4 4筋膜病损引起的皮神经卡压综合征 皮神经广泛分布于人体周身的皮肤及筋膜中 筋膜的损伤刺激或压迫皮神经引起皮神经卡压综合征 由于皮神经的分布很有规律 并且平行走行于筋膜 所以针刀平刺拨法在浅筋膜的上或下的拨动很安全 4 5肌源性 腱性筋膜劳损所致的椎间盘突出 椎管狭窄 骨质增生 颈椎病 骨关节病等各种急 慢性软组织劳损 5 针刀拨法的操作 5 1针刀直刺拨法的操作 针刀快速进皮 逐层到深筋膜或筋膜附着到骨面 可以铲拨 可以快速刺切拨 可以在骨面划拨等 在神经血管丰富的位置 可以在开皮后用钝针刀 磨去刃 逐层深入拨离 如梨状肌筋膜炎的治疗 如图 针刀直刺拨法治疗腰横突综合症 钝针刀拨离刺激梨状肌 5 2针刀斜刺拨法操作 浅层肌肉可选用4号针刀 深层肌肉可选用3号针刀 进针刀手法 术者用右手拇指和食指拿住针柄 快速突破皮肤 要控制好突刺即快速突破皮肤的力量 既能保证穿过皮肤层的速度快 又不致于突刺过深 当针刀穿过皮肤到达浅筋膜层后 右手用拇指和食指拿住针柄 右手中指尖顶住进针点的附近部位以便精细调控进针刀的深度 注意使针刀体保持确定的斜行方向 快速刺到深筋膜 有条索或硬结左手食指或中指尖要放在最痛点的条索或硬结上 以便清晰地感觉到刺入的层次和是否刺入到病变的条索或硬结上 刀下有松动感或触诊原痛点邻近部位是否还有条索 原痛点消失的程度 等条索基本软化或全部软化才可以退出针刀 较重的粘连可退刀推拨2 3次 肌肉较厚和神经血管丰富的病损处最好选用去刃针刀 如臀部的斜刺推拨 在开皮后斜行刺入肌肉间的筋膜 针体可以适当的摆动 针下松动感出针 如果病损较多 可以360度调整推拨 如图 针刀斜刺拨法治疗臀中肌筋膜炎 5 3针刀平刺拨法的操作 操作要领 右手拇指和食指捏紧针柄 中指抵住Z型针刀的转角处 如图16 小指放在患者皮肤上 用腕力快速进刀入皮至皮下 穿过浅筋膜1 2MM 有落空感 慢慢放平针刀 食指轻抬针刀 拇指向下捏紧针刀 如图17 缓慢向前推拨 如图18 可以360度拨松粘连 推拨针刀时有一个上翘的的力 和皮肤的拉力相反并基本在一个平面 平刺拔法进刀 平刺拨法 平刺拔法 6 针刀拨法和超然拨针的比较 针刀拔法 A 理论 针刀医学 筋膜学说 中医经筋理论 B 器械 针刀 钝针刀 针体较细 如图 C 针刀杠杆的力较小 适宜小范围操作 特别是笔者原创的 Z 型针刀 在一些角度的操作方便灵活 不受体位的限制 大面积病损也可以分而治之 D 针刀拨法体现锐性松解的优势 并把钝性松解结合起来 起到1 1大于2的效果 E 针刀操作开皮和进刀松解一气呵成 简便快速 一般不局麻 针刀和拔针 超然拔针 A 理论 筋膜学说 B 器械 超然拔针 针体较粗 C 超然拨针针身长宽 杠杆的力较大 筋膜损伤面积大者较好 但在一些角度操作欠灵活 如颈部 D 超然拔针体现钝性松解的优势 E 针刀操作开皮和进刀松解一气呵成 简便快速 一般不局麻 针刀拔法 针刀拔法是站在巨人的肩上吸收超然拨针的理论和操作融合中医经筋理论 以针刀医学关于闭合性手术的理论和慢性软组织损伤的新理论等为指导 创新性的提出阐述和运用针刀拨法治疗筋膜病损 这是对针刀医学闭合性手术方法的补充和完善 是对针刀医学的一个非常有意义的探索 7 针刀斜刺拨法和周中焕的针刀斜刺法的区别 针刀斜刺拨法和周中焕老师的针刀斜刺在操作要领和治疗机理是相同的 其机理是斜刺促进肌肉结构和功能的恢复其作用机理主要不是通过神经的调节 而是通过肌肉本身所固有的外周机制调节的 斜刺治疗肌肉损伤的机理是加强肌肉中收缩蛋白组装 合成 针刀斜刺拨法的 拨 不要大幅度的动作 而实际上刺和拨是在一个动作完成 刀刃在斜推的过程达到对病灶的拨离 可以不做太多的摆动和切割即可达到松解 针刀拨法除了用汉章I型3号和4号针刀斜刺拨法外 还用自制的圆头无刃针刀 即把汉章I型3号和4号以及骨科针刀把刃磨去 斜刺进入肌肉间拨离筋膜病灶 用于较深的深筋膜病损和肌肉间较大面积的筋膜粘连和挛缩以及神经血管较丰富处的治疗 去刃的针刀减少对局部的切割 增加安全性 钝性拨离 同时有杠杆式的撬拨作用 圆头无刃针刀拨动的内手法幅度要稍大一点 如图 骨科针刀去刃深部拔 卢氏在研究运动损伤中 通过近三十年的基础医学研究和实践 在免疫电镜下观察到 当骨骼肌超过习惯性负荷工作致力平衡失调后 肌肉就发生延迟性收缩蛋白降解 从而导致收缩结构改变或解体的现象 也就是说力平衡失调是收缩蛋白降解的根本机制 病理表现是粘连 疤痕 挛缩和堵塞 局部扪及硬节或条索 实际上无论是直刺或斜刺 只要达到最佳的力学向量 针刀更多的刺入病损 并对条索或硬结有足够的松解 收缩蛋白的机制就会出现 验证 在充气的气球上放一稍厚的纸条 如图我们先做直刺 由于气球的弹性 在一个相对的幅度针刀没有刺破纸条 我们改为斜刺 斜刺角度40 50度为宜 比直刺较小得多的幅度就刺入纸条刺破气球 如图 斜刺的力和纸条被固定的力形成一个基本相反的力 因此针刀在斜刺时恰恰达到最大的力学向量 所以很小的幅度就刺入纸条 又比如在腰椎横突尖的松解 由于较深 斜刺反而不如直刺容易操作 因为针刀在骨膜上切拨 下面没有弹性幅度 直刺很容易达到足够的力学向量 这是收缩蛋白降解的根本原因 也就是说不论直刺 斜刺 平刺 只要达到最佳的力学向量 也就是达到有效的松解和解压 就会出现收缩蛋白的机制 直刺 斜刺 8 针刀拨法临床典型病例 8 1李从兰 女 53岁 2007 11 14 2007 11 27以颈腰椎病住院治疗 针刀松解术治疗后颈腰部疼痛缓解出院 2008 1 4复诊 恢复较好 述仍有右侧颈肩部酸痛 伴头昏 体查疼痛的部位在斜方肌肩上部 在肩井穴 第七颈椎和肩峰连线的中点 处触到一激痛点 按压此点引起斜方肌上部一片酸痛并加重头昏症状 提起局部皮肤较紧酸痛 下压又紧绷感 诊断 斜方肌筋膜炎 定点于冈上肌上和第七颈椎右下各一点 常规消毒 不用局麻 快速进皮 到浅筋膜下 调整针刀至15度 朝肩井穴平刺推拨 退回针刀 按压局部 疼痛减 把针刀退至浅筋膜和皮下之间 再朝肩井穴处扇形推拨 退针 按压病人述疼痛全部消失 头昏缓解 出针 创可贴保护 这是一个浅筋膜上下都有粘连的病例 肩井穴处是一个很常见的痛点 一般不好操作 因为离肺尖很近 又较软 不好着力 而针刀平刺拨法治疗 安全 简单 无痛 效果立竿见影 图 斜方肌平刺拨1 斜方肌平刺拨2 8 2黄先靖 男 26岁 2008年1月2日以颈腰椎病收入院 腰腿酸痛6月加重2天 伴头昏 颈肩酸痛1月 无麻木 专科情况 颈椎棘突 棘突旁压痛 双侧肩胛区广泛压痛 腰椎棘突 横突 臀部广泛压痛 腰活动受限 不能弯腰和翻身困难 X片示腰椎棘突向左侧偏移 关节模糊增生 如图 于L4行针刀拨法筋膜松解术 对筋膜鞘进行立体的松解 如图 即腰背筋膜浅层的平刺拨和腰椎横突的直刺拨以及骶脊肌椎板处的直刺切拨 1 7查房患者述酸痛明显减轻 下肢酸痛消失 仍感骶部和下胸椎部紧绷感 予以补充治疗和整脊手法后紧绷感消失 1 10出院 病人述症状消失 腰屈伸较差 嘱患者加强功能锻炼 以增加腰部动态 针刀拔法对筋膜鞘综合征进行立体松解 8 3患者欧云 女 31岁 患者因腰椎间盘突出症于2007 102 10 8住院治疗 行针刀松解术后腰腿痛缓解出院 于2008 1 6复诊 腰痛消失 下肢酸痛麻木消失 述只有两臀部酸痛 坐起时酸痛较明显 未过膝 查臀上皮神经臀上处有压痛 触诊有条索 予以针刀斜拨法疼痛消失 如图 臀上皮神经卡压斜刺拨1 臀上皮神经卡压斜刺拨2 8 4患者汪明明 女 29岁 腰痛伴肩背部及下肢酸痛8月 无麻木 平卧时减轻 坐起和翻身加重 四肢发凉 失眠 月经量少 纳可 眠差 专科情况 腰棘突 横突 椎板 骶部 臀部 下肢以及肩背广泛压痛 直退抬高 4 字 俯卧伸腰 背伸 X片示棘突向右侧偏移 如图 CT示腰3 4 4 5椎间盘膨出 腰5 S1间盘突出 完善相关检查 于2008 1 7行针刀拔法筋膜松解术 对腰筋膜鞘进行立体松解 即浅筋膜的平刺拔和深筋膜的直刺拔 以及骶脊肌附着点的铲拔 肩背部予以Z型针刀平刺拔 如图 1 8查房 患者述酸痛明显减轻 感觉非常轻松 四肢发凉消失 睡眠很好 1 10予以补充松解左侧腰4 5横突间韧带后整脊手法 患者腰部活动明显改善 1 11出院 嘱加强腰部锻炼 针刀拨法对筋膜鞘综合征进行立体治疗 Z型针刀进针 肩背部平刺拨 8 5唐 女 60岁 左肩疼痛伴活动受限2周于2008 1 11来诊 患者上抬受限 在左上肢上抬和外展时肩胛和腋窝以及三角肌等处疼痛难忍 体查腋窝后壁肩胛下肌肌腹的外三分之一处压痛 紧绷感 诊断 肩胛下肌筋膜炎 患者侧卧 左手上举成 4 字 定点于腋窝后壁肩胛下肌肌腹的外三分之一处压痛点 常规消毒 戴无菌手套 左手拇指加压至肩胛骨 右手持4号针刀直刺至骨面 紧贴骨面向肩胛下推拨2 3下 术毕创可贴保护 患者疼痛立减 上举和外展幅度明显增加 如图 肩胛下肌筋膜炎的针刀治疗 针刀操作要紧贴肩胛骨面 定点要避开腋窝的血管神经经 如果在肩胛骨面的推拨较深 最好用钝针刀 肩胛下肌筋膜炎是冻结肩发生的关键性原因 松解此处粘连 就好比打开冻结肩的锁 9 讨论 9 1经络经络的形态学依据到目前为止还不能证实是一个解剖实体 所以有专家认为筋膜就是经络的认识也只是一种假说 不过在临床通过对筋膜的干预 能产生较强的生物学信息 所以我们说筋膜和经络有密切的联系 9 2经筋理论 经筋理论是中医研究经筋的分布及其相关疾病的病因 病机 诊断 防治 康复的理论 是中医学经络学说的组成部分 软组织疼痛是一种人们熟知但难以治疗的世界性疾病 我国民间有句俗话 五口之家 必有腰痛 经筋理论即软组织损伤与肌筋膜解剖 腱性筋膜劳损是运动系统主要劳损之一 我们在临床治疗中应用肌筋膜劳损病理机制 对软组织急 慢性劳损病理提供了现代解剖学依据 同时印证祖国医学 经筋理论 有现代解剖学的基础 是沿用千年有效而不衰的中医软组织损伤的经典 在人体中 筋可随人的意志伸缩变形并产生力量 有牵拉肢体产生相应活动的组织 就是现在医学所指的骨骼肌 在肌组织中 其应力点基本在肌的起止点 即肌在骨骼上的附丽点 处 中医称筋结点 这里也正是劳损并引起关节痹痛的重要部位 筋结点反复损伤 尤其有 横络 形成时 则称之为结筋病灶点 神经纤维管 骨性纤维管 腱鞘 滑液囊 滑车 籽骨等也容易出现结筋灶点的部位 肌肉附属组织有保护运动肌和肌腱的作用 在生理范围内 有利于肌肉发挥它的功能 但在非生理状态下 它们又是最早受到伤害并表现症状的组织 尤其是反复积劳性损伤引起的肌附属组织损害 常是顽弊不愈的重要原因 9 3各家学说 灵枢 官针第七 凡刺之要 官针最妙 九针之宜 各有所为 长 短 大 小各有所施也 不得其用病弗能移 即是 针刺的要点 在于正确选用符合病情的针具 九针各有其不同的功用 它各自的长 短 大 小 也决定了各有不同的用法 如果选用不当 病就不能去除 田纪均教授认为在临床上 我们比较重视的是长与短的选择 而对大 小 即粗 细 的选择就明显不足 本段言简意赅 切中要害 对于使用针刀等各种带刃针具的医生 尤其有重要的指导意义 体会 综上所述 我们在临床中要对筋膜的病位的深浅以及病损的轻重选择合适针刀器械 一般我们应浅筋膜病损治疗 再治疗深筋膜病损 能浅治而愈尽量不要深治 浅深筋膜俱重者浅深同治 如腰背筋膜损伤的筋膜鞘综合征 浅筋膜的平刺拨和深筋膜的直刺拔可以同时治疗 针刀的粗细可以选择0 5 0 7毫米的刃宽 较细的刃针和铍针可以选用 Z 形针刀由于有一个上折的角度 在小范围的平刺拨的操作很方便 在颈椎和腰椎便于多角度的操作 上折的部分和前部分呈90度 向前推拨的时候起到一个限制作用 避免过长拨离 Z 针刀以后可以根据需要设计各种长短和粗细 并且有圆头无刃的 Z 形针刀 以供初学者选用 针刀拔法严格按照朱汉章教授的四步规程并强调要定深度和定范围 躯干 臀部多为扁阔肌 肌组织一般分三层 即浅层肌 中层肌和深层肌 深层即骨膜层 下肢肌 多为梭形肌 除有肌层外 尚有肌间隔肌间隙 还有特有的皮下脂肪垫层 检查 a 指压法 浅压有酸痛者为浅层 中压有酸痛者为中层 深压至有酸痛者为深层 b 针感法 针刀进入肌层时针感 酸胀 麻 放射感 有三种现象 针感下行至病痛部位症状减轻或消失 针感下行至病变肢有舒适感 针感下行至病痛部位酸重加重后又减轻 视为有效针感层 一般急性 轻症病变多为浅 中层 病久 病重病变多为中 深层 定范围 根据阳性点与隐性点和针刀进何病变肌间隙层时所出现的针感 酸 胀 麻等放射感 而定范围 治疗时腰 臀部可作360 透拨 大小腿可作上下 左右透拨 即点面结合 上下结合 范围宜大不宜小 可防止复发性 针刀拨法直径可达10 14厘米 对病损面积较大达的可以增加适当的点 我们根据针下反应感觉 判断劳损性质 根据所出现的痛 酸 胀 麻等感觉 可以判断出症状严重程度 病变范围大小 浅深度等 痛 酸 胀 麻四种反应感是筋膜劳损特别的反应感 祖国医学中叫得气 反应感的轻重与症状轻重成正比 即症状愈重 针下感觉愈强烈 治疗后如针下反应减弱 症状好转 有的病人疼痛立即消失 如进入无反应区 针下感觉空而松 为无筋膜劳损区 9 4肌肉刺激疗法 是加拿大的颜质灿医学博士创立的一种治疗慢性疼痛症的临床治疗模式 肌肉刺激疗法的针刺术借用传统的中国针刺术手法 但应用现代解剖学和神经生理学原理加以改进和提高 是一套完整的系统 用于诊断和治疗肌筋膜疼痛症 颜氏认为肌肉缩短是神经疾病原因引起肌筋膜痛的关键 换言之 没有肌肉缩短 就不会有肌筋膜痛 所以我们有时称肌筋膜痛为 肌肉缩短的症状 肌肉缩短是肌肉和骨骼疼痛症状的基本特征 痉挛 常常用于形容肌筋膜疼痛症状中的肌肉缩短 但肌肉缩短的原因通常是典型的挛缩 颜氏的肌肉缩短的认识和朱汉章老师的慢性软组织损伤的四大病理之一挛缩是不谋而合的 并且朱汉章教授对软组织病理的认识要全面得多 由于筋膜和肌肉的特殊的解剖关系 即肌肉和筋膜在功能上可视为一个整体的关系 所以二者在病理上是相互影响 甚至在临床上很难辨别二者的损伤先后 我们也可以说没有筋膜的挛缩就没有肌筋膜病 因此颜氏的肌肉刺激疗法实际就是软组织刺激疗法 颜氏的关于神经疾病原因的分析和认识 是对肌筋膜劳损所致的椎间盘突出 椎管狭窄 骨质增生 颈椎病 骨关节病等各种急 慢性软组织劳损是一个深入的和全新的认识 基于这种认识 挛缩的治疗单纯的钝性松解的疗效是没有锐性松解和钝性松解结合的疗效好 这正是针刀拨法的优势 针刀的切拨起到对筋膜和腱膜和肌肉等的有效延长和减张作用 至于是钝多还是锐多 即使用有刃或