纵隔肿瘤的放射治疗课件.ppt

纵隔肿瘤的放射治疗 中国医学科学院肿瘤医院放疗科冯勤付 解剖发病情况诊断分期治疗预后 纵隔解剖1 胸骨 椎体肋骨 胸膜腔 胸腔人口和膈肌2 分四区3 上区 胸骨角与第4胸椎下 中 心脏大血管 前 心脏前方 后 心脏大血管后 4 临床 上区和前区合并 纵隔结构1 前上区 胸腺 无名与上腔静脉 主动脉弓 大血管 淋巴结和淋巴管 异位甲状腺 静脉和脂肪 2 中区 心包 心脏 气管主支气管 膈神经 肺门 淋巴结和脂肪等 3 后区 奇静脉与半奇静脉 迷走神经 胸导管 食管 降主动脉 淋巴结和脂肪等 纵隔肿瘤发病情况发病率低 增加趋势 30 50岁多发 成年易患胸腺瘤和淋巴瘤 儿童以神经系统肿瘤多见 纵隔肿瘤发病情况 前上纵隔 胸腺类肿瘤 淋巴瘤 生殖细胞瘤 癌 囊肿 间质肿瘤 内分泌肿瘤和甲状腺肿瘤 中纵隔 囊肿 淋巴瘤 间质肿瘤 癌 肉瘤后纵隔 神经系统肿瘤 囊肿 间质肿瘤 内分泌肿瘤 食管肿块 主动瘤 原发纵隔肿瘤的发病率 Divis 1987 常见肿瘤和囊肿的分布 医科院肿瘤医院 不同年龄纵隔肿瘤发病情况 纵隔囊肿病变Divis 18 439 1900例 Azarow 成年16 儿童24 纵隔肿瘤影象学鉴别诊断要点1 位置 纵隔内或肺内 好发部位 2 形态 分叶多见淋巴结 滴泪状多为支气管囊肿等 3 大小 短期增大者 多为恶性 4 与器官的关系 可分析肿瘤的位置 5 伴随病变 如淋巴瘤伴有全身症状 含气体为食管病变或肿瘤有坏死 脂肪为脂肪瘤和畸胎瘤 液性成分为支气管囊肿 皮样囊肿和脓肿 钙化多为囊肿 环状 甲状腺肿瘤 花斑 畸胎瘤 错构瘤 爆米花 钙化 胸腺瘤10 胸内甲状腺20 25 鉴别病变 1 恶性淋巴瘤2 结核性淋巴结炎3 纵隔性肺癌4 血管性病变 动脉瘤 畸形5 转移性淋巴结6 食管平滑肌瘤7 膈疝等 纵隔肿瘤与肺肿瘤的鉴别1 中心点 内与外2 与纵隔的交角 钝角与锐角3 胸膜 有反褶与无4 与肺叶和肺裂 无明显关系和少跨段与有关 跨段5 肿瘤内部结构与边缘 肺癌有毛刺 支气管充气征或气管狭窄与光 6 与呼吸无关与有关系7 肿瘤大时 鉴别有困难 畸胎类肿瘤的影象学三胚成分 分成熟 未成熟与恶性畸胎瘤 好发部位 前中纵隔心脏中部与主动脉交接处 恶性呈双侧生长 良性呈单侧 不规则分叶 边缘多不光整 密度不均 CT呈低密度的脂肪与高密度的钙化 MRI 含脂多为高信号 钙化为低信号 肿瘤多为信号不均 胸腺瘤的影象学1 前上纵隔 多在4 5胸椎水平 2 呈一侧生长 边界较清 3 较小时 CT与MRI密度均匀 中等信号 4 半数有囊变 少数有斑片钙化 分叶 5 恶性或侵袭性时 短期明显增大 向周围浸润器官组织 分叶 胸水或胸膜结节 纵隔神经源肿瘤的影象学1 位于脊柱旁沟或椎间孔附近 2 起源于膈神经和迷走神经位于中纵隔 3 单发 偶多发 圆形 椭圆或哑铃 边界光 3 可有椎弓根或椎体骨质受压或破坏 4 CT密度均 象肌肉 5 MRI的T1为中等信号 T2为中高 6 MRI显示椎管内 胸上部病变优于CT 临床症状与体征40 无症状 为良性或交界性 60 有症状 示周围结构受累或肿瘤综合征 多为恶性病变 常见症状体征依病变累及周围器官而定 Davis 85 的恶性病变有 而交界性为46 约40 的胸腺瘤有肌无力等 穿刺活检诊断前纵隔肿瘤 Herman 1991 穿刺活检 70 100 的成功率 25 的并发症发生率 出血7 15 适应症 区别癌病灶131I扫描 胸内甲状腺 55 89 纵隔B超 囊性与实性的鉴别 70 胸骨后佳 纵隔镜 确诊率达80 90 适于上 中和后上纵隔肿物前纵隔手术活检 确诊率达95 100 需大块组织确诊断者佳胸腔镜 确诊率达100 纵隔肿瘤累及胸膜者 有胸膜粘连者不宜用 胸腺瘤 1 流行病学2 临床表现3 分期4 治疗 胸腺 免疫 淋巴 内分泌 上皮 哈氏小体常见成年人 占纵隔肿瘤20 30 我院为第一位 50 60岁 无性别差别 半数无症状 在有症状者 40 为肌无力 90 位于前上纵隔 儿童少 儿童前纵隔肿瘤的15 30 40 无症状 生长慢 不规则 密度不均 可累及包膜与周围器官 非浸润与浸润性 28 78 不等 四种细胞类型胸膜表面或肺内结节复方转移为主 远处转移为8 抗角蛋白抗体阳性 1 重症肌无力 1 75000 性别1 2 年轻女性和年龄大者多见 80 为乏力 50 70 有胸腺病理性改变 15 伴胸腺瘤 胸腺瘤中15 50 伴肌无力 2 红细胞发育异常 单红再障 5 的胸腺瘤伴有此症状 30 50 并胸腺瘤 40岁以上多 有30 伴有血小板和白细胞异常 手术和免疫抑制治疗 术后仅38 者恢复正常 3 丙种球蛋白减少症 5 10 合并胸腺瘤 胸腺瘤中4 12 有此症状 易合并红细胞发育异常 胸腺切除后无改善 Nearly15 ofpatientswiththymomadevelopasecondmalignancy 胸腺瘤的Masaoka分期 1981 I期大体和镜下均无包膜受累 II期大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸膜 镜下累及包膜 III期大体见累及邻近器官 心包 大血管和肺 IVa期累及胸膜和心脏 IVb期淋巴或血行转移 不同期别生存情况 胸腺瘤的Bergh分期 1978 I期 包膜内生长II期 包膜周生长至脂肪III期 至周围组织或胸内外转移 胸腺瘤的Verley分期 1985 Ia期包膜完整 完切 Ia与Ib 有无粘连 II期大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸膜和心包IIa和IIb 完切 III期大面积浸润IIIa期累及邻近器官和胸膜和心包种植 IIIb期淋巴或血行转移 1999年WHO分类 不同组织类型发病情况 不同期别发病情况 治疗原则 1 手术是首选治疗2 对浸润型 手术加术后放疗3 I期病变 不常规加术后放疗4 晚期病变 放疗加化疗 手术治疗1 为首选治疗方式 特别为早期病变 2 Maggi等报道其7年生存率 完全切除者82 不完全者71 活检者26 III与IV期病变 大块或次全切除加放疗5年生存率60 75 活检加放疗为与24 40 肿瘤切除的多少与疗效相关 合并肌无力 10年生存率为78 复发3 手术死亡4 6 1 7 80年后 有报道大块切除加放疗与单纯放疗的疗效相似 手术性质对胸腺瘤预后的影响 复发胸腺瘤的手术治疗Maggi报道 手术后5年生存率为71 12 而放射或化疗者为41 11 Urgesi等手术加放疗5年74 11 单纯放疗者65 10 无差别 Haniuda等5 10年分别为37 16 2 15死于并发症 手术疗效不明显 胸腺瘤的放射治疗 I期胸腺瘤29例随机分组术后放射DT50 60Gy的研究 结果 单纯手术5 10年生存率分别为92 加放疗者为88 无放射并发症 一些回顾性分析也发现相似结果 结论 I期胸腺瘤术后放疗无益 浸润性胸腺瘤术后完全切除 115例完全切除 加放疗的局部复发率为5 单手术者为28 Pollack等 II与IV胸腺瘤加放疗后 5年生存率由18 增加到62 Wilkins与Nakahara等也有相似结果 上皮型与浸润心包胸膜者有效 术前放射治疗 报道少 可缩小肿瘤和减少播散 非完全切除加放疗后 局部复发由74 下降到35 5年生存率由50 增加到70 III期 从20 到50 IV期 Ciernik等报道了相似结果 5年87 与7年70 单纯放疗与非完全切除加放疗相似 结论术后放疗能改善生存 IV期与复发病变Ichinse等 单纯放射IV期病变 5年率为87 Urgesi等 21例放射治疗的胸内复发的病人 70 的7年生存 与手术相似 放疗技术 1 剂量 淋巴细胞为主型和梭形细胞型 50Gy 25次 5周 上皮细胞为主型和混合型 55 60Gy 28 30次 5 6周 2 完全切除者 DT50Gy 25次 35天或40 45Gy 3 不完全切除者4 仅行活检者 单纯放射治疗治疗原则 CT或手术所见肿瘤以及可能浸润的部位为CTV加呼吸运动等为PTV1 有心包受累 且有明显积液者 2 因医源性不能手术的小肿瘤 3 肿瘤往后浸润中后纵隔 胸膜复发转移的放射治疗1 单发结节 局部切线野照射结节 剂量50 60Gy 2 多发胸膜复发转移 全胸膜全肺照射DT18 20Gy 而后局部切线照射胸膜转移结节 仅设野照射明显的胸膜转移结节 先化疗 而后再行放射治疗 总结1 在完全切除者 I期不行常规行术后放疗外 其它期应行术后放射治疗 3 不完全切除者 术后放疗可增加局部控制率 改善预后 4 不能手术者 在病理证实后应给予根治性放射治疗 5 重症肌无力的病人 给予放射治疗 一般不加重症状 胸腺瘤的化学治疗 单药有Doxorubicin cisplatin ifosfamide corticosteroids cyclophosphamide 常用cisplatin ifosfamide和corticosteroids 卡铂100mg m2取得30个月完全反应 50mg m2仅为11 反应率 异环磷酰胺 50 CR 联合用药 铂类或异环磷酰胺为主 以铂类加阿霉素效果好 Fornasiero等 37例III或IV未治者 卡铂50mg m2d1 长春新碱0 6mg m2d1和Doxorubicin40mg m2d3和CTX700mg m2d4 每月一次 中位5各月 总有效率92 CR43 中位生存15月 Loehrer等 29例放疗加cisplatin 50mg m2 doxorubicin 50mg m2 andCTX 500mg m2 8cycles有效率50 中位生存37月 Park等 17例III IV或复发病变 有效率64 CR34 有反应者中位生存67月 无反应者17月 加化疗的综合治疗 Tomiak等综述6个报道结果 61例III IV期 80 为卡铂方案 89 有效率 31 CR 22例手术者 11例完全反应 19例加放疗 5例无病生存5年以上 Rea等报道 16例化疗加手术 43 CR 100 有效率 中位和3年生存率分别为66月和70 69 完全切除 31 加放疗 Macchiarini等 12例化疗加手术25 CR 92 有效率 83 7年无病生存 M D AndersonCancerCenter 80 完全切除加放疗 一多中心回顾分析 23例化疗加手术加放疗54Gy 22 CR 77 有效率 中位93月 5年无病生存率54 3 结论胸腺瘤对化疗仅为中度敏感 病理数少 其作用尚待确定 适用于III与IV病变和转移与复发病变 胸腺瘤的预后 胸腺瘤的治疗方式的选择 局部复发Maggietal 10 总复发率 241例 在非浸润者为5 浸润者20 重症肌无力的诊断与治疗 1 全身性免疫性疾病重点为骨骼肌 突触后膜上的乙酰胆碱受体 首先为眼肌其他 心肌 平滑肌 神经系统2 分型 Osserman分型 I型 眼肌型 两年无其他肌受累 面N或尺N或正中N低频率电刺激阳性为二型 II型 全身型 轻到中度无力 球麻痹不定 III型 重度激进型 急 快 球麻痹或呼吸肌麻痹 反应 预后差VI型 迟发重症型 慢 多在两年内由I和II发展 反应 预后差 3 诊断 1 连续使用受累肌肉出现疲劳或加重2 休息或用药后改善3 腾喜龙或新斯的明实验 诊断和区别肌无力与胆碱能危象4 对可疑者重复低频电刺激或肌电图检查5 乙酰胆碱受体抗体测定 90 为阳性 术后完全消失者7 60 半年波动大 5 7年后达90 伴胸腺瘤患者差于无胸腺瘤者伴肌无力的胸腺瘤不影响生存率 抗胆碱酯酶治疗适应症 除胆碱能危象外的重症肌无力病人方法 初治者 新斯的明22 180mg d 口服或肌注 15分起效 2 6小时失效 吡琔斯的明180 720mg d维持 6 8小时 可加阿托品0 15 0 3mg f 注意点 必须同时用免疫抑制剂 术后对抗胆碱酯酶敏感 开始三天半量 观察胆碱能系的作用与表现 肾上腺皮质激素治疗 1 适应症 单纯眼肌型 抗胆碱酯酶治疗不敏 病情恶化2 方法 大量开始 60 100mg d 连续好转缓慢减量危重者 冲击量 地20mg d 7 10天减量 2 w 减量中有波动时 加量术后可减量快一些非手术者 维持2 4年 15 20mg隔日 注意 有早期加重现象 48 在1 17天 80 90 需呼吸机 静脉少用 副作用 其他注意点 1 镇静剂慎用2 激素与甲状腺素有加重病情的作用3 氨基甙类慎用 有肾功能不全禁用4 不用肌松剂5 奎宁 局麻药等慎用 腾喜龙试验 方法 先肌注2mg 无反应则再用8mg 结果 1 重症肌无力 30 60秒改善 持续约10秒 2 危象 30 60秒改善 4 5分钟又复肌无力 3 胆碱能危象 加重4 反拗性危象 无反应注意点 1 餐后2小时 停药后2小时 备抢救设备 2 重点观察影响大的肌肉 3 晚期和重症者可为阴性 肌无力危象的处理 呼吸肌无力的严重并发症25 诊断 重症肌无力除外其他肌病与重症肌无力有关区别危象类型处理 一般急救 危象的处理肌无力危象 加大用量胆碱能危象 促排加阿托品1 2mg 小时反拗型 停用药72小时 调剂胆碱能抑制剂的量 胸腺癌 少发 胸腺上皮来源 易累及周围组织和远处转移 组织学呈恶性特征 男性多发 70 以上有症状 极少伴有重症肌无力 SusterandRosai等报道60例年龄10 76男女性别相似 约70 有症状 cough chestpain orsuperiorvenacavasyndrome Myastheniaarerare 胸腺癌分类被LevineandRosai提议 SusterandRosai校正 分为低分级和高分级低分级为鳞癌 粘液上皮癌 基底细胞癌 分化差 lymphoepithelioma likecarcinomaandsmallcell undifferentiated sarcomatoid andclearcellcarcinomas 低分级 中位25 4月6 6years 复发转移少 高分级 中位11 3to15 0月 预后差 手术切除为首选 宜综合治疗 化疗可能有效 放疗时 宜包括锁骨上和全心包 总5年生存率约为30 有包膜 分叶 低有丝分裂和病理低分级等预后好 胸腺瘤与胸腺癌的临床资料比较 胸腺癌与胸腺瘤疗后转移复发 治疗 手术 放疗 化疗 争取完全切除 手术加放疗中位9 5月 改善生存 化疗 与胸腺瘤相似 以铂类为主 结合doxorubicin cyclophosphamide andvincristine 易早期远处转移 预后差 总5年生存为35 包膜 分叶生长 异倍体少 分化为预后因素 胸腺类癌极少见 男性 来源于Kulchitsky s细胞 可出现局部浸润和淋巴结转移 70 患者在诊断后8年内将发生 要求开胸活检 和手术切除 术后放疗对非完全切除者有效 化疗无效 5年生存率60 局部复发和转移30 长期疗效差 纵隔生殖细胞瘤 纵隔 前上 是性腺外最常见部位 其次为腹膜后 松果体 占纵隔肿瘤的10 15 生殖细胞瘤的2 5 和性腺体外生殖细胞瘤的50 70 成年人 良性无性别差别 在恶性者90 为男性 在儿童性别相似 发源于胚胎发育时不正常迁移的生殖细胞 后腹膜者较纵隔和松果体易合并性腺体生殖细胞瘤肿瘤 良性包括成熟畸胎瘤和含有不成熟畸胎瘤 不成熟细胞 50 恶性为精原细胞瘤 无性细胞瘤和非精原细胞肿瘤 非精原细胞肿瘤包括胚胎癌 畸胎癌 绒毛癌和不成熟畸胎瘤 大部分伴有精原细胞瘤成分 50 畸胎瘤无症状 90 to100 恶性有症状 畸胎瘤最常见 年龄20 40岁 在儿童占纵隔肿瘤的70 成人占60 囊性或实性 多成分 良性 手术切除 预后好 对放化疗不敏感 在不成熟型 有潜在恶性 预后与年龄 位置和不成熟细胞的比率等有关 大于15岁 不成熟畸胎瘤可表现为恶性 而在小于15岁 与成熟型相似 对不成熟畸胎瘤 铂类 长春新碱和博来霉素化疗可能有效 不成熟畸胎瘤为一潜在恶性病变 位置 年龄和不成熟的量影响预后 在小于15岁者 疗效相似 在成年 有更高的恶性 对不成熟畸胎瘤 术前铂类 长春新碱和博来霉素化疗可能有效 精原细胞瘤占纵隔恶性生殖细胞肿瘤的35 年龄20 40岁 男性为主 生长慢转移晚 60 70 有症状 肺为常见转移部位 长期生存为60 80 剂量35 40Gy 应包括锁骨上 报道小于45Gy者 局部复发率高 20 40 的病人因转移而失败 化疗在有些报道为主要治疗手段 铂类方案 或放疗后复发的再治疗 Lemarie等 12 13达CR 两例复发 Hainsworth等 14例放化疗 85 CR 83 无病生存 远处转移时以化疗为主 85 to90 为硬节样残存 极少可见肿瘤残存 化疗后大于3cm 约25 有残存 可给予观察 总的说来 可治愈 无转移的孤立病变单纯放疗 大病灶放化疗 外科