ICU血糖控制难点与对策=曹相原.ppt

1 ICU血糖控制难点与对策 曹相原宁夏医学院附属医院 2 死亡率与术后3天的平均血糖控制相关 包括心外科和术后ICU的死亡率 FurnaryAP GaoG GrunkmeierGL WuYinxing ZerrKJ BookinSO FlotenHS StarrA ContinuousInsulininfusionreducesmortalityinpatientswithdiabetesundergoingcoronaryarterybypassgrafting JThoracCardiovascSurg125 1007 1021 2003 死亡率 Clinicaltrialshavedemonstratedthemorbidityandmortalitybenefitsofintensiveandmoderateglycemiccontrolinthecriticalcaresetting 6 11 13 3 强化胰岛素治疗intensiveinsulintherapy IIT 80 110mg dl tightglucosecontrol TGC 80 150mg dl moderateglucosecontrol Targetlevel 4 IIT所面临的现状 危重病人血糖控制观念转变与工作进展缓慢 有些单位仍然沿用老的血糖管理模式 许多明确或潜在操作障碍阻碍了临床获得理想的IIT结果 我们能否将IIT变成ICU治疗的部分标准面临着挑战 通过相关文献难点的总结与回顾 对难点与潜在障碍的提示有助于临床更好低开展IIT工作 改善危重病人的预后 5 难点一 医护人员对IIT工作开展的依从性 6 影响IIT实施的因素 对严格血糖控制的观念和研究进展不了解 缺乏广泛的IIT认知教育 工作负荷过大 医护人员不足 或欠缺协同作用 缺少血糖管理的质量监督与反馈等 医疗监测环境与设备配备不足 医护人员对IIT操作的心理障碍 难点一 implementationofsuchastrategycanbelogisticallydifficult 美国仅有50 70 人接收推血糖控制标准指南 7 管理因素的解决对策1 Culture education 建立IIT的整体医疗氛围 让每一位参与者皆知IIT重要性和必要性 持续 重复教育 定期回顾文献资料 管理与教育者与实际操作人员的定期座谈 难点一 8 管理因素的解决对策2 training 在IIT执行前 一定要懂得培训医护人员如何安全地执行 培训每一位医师如何操作Management 用 制度 和 专业化的指导方案 来矫正医护人员的依从性 建立有效IIT管理与监督执行制度 回顾分析与质量改善 难点一 9 只有通过增加执行人员的对此项工作的顺应性 和改进工作质量的才能确保 强化胰岛素治疗 工作的依从性 安全性和有效性 难点一 10 难点二 对 低血糖 的担忧是IIT或TGC工作的障碍之一 11 医护人员对低血糖发生的心理反应 调查结果 ntensiveInsulinTherapyinIntensiveCare AnExampleoftheStruggletoImplementEvidence BasedMedicineMarcusJ Schultz AnnickA N M Royakkers MarcelLevi HazraS Moeniralam PeterE Spronk2007 1 10 难点二 常常会下意识的抵制接近目标血糖 12 病人安全的平衡点 低血糖事件的死亡 高血糖并发症的高死亡率 GL80 150mg dl TGC IIT 难点二 13 难点二 IIT研究中低血糖的现实问题 14 ComparisonofOldandNewIIPsintheYaleCTICUOldIIPNewIIP 结论 护士执行正常血糖控制方案是安全 有效的 Clinicalresultofanupdatedinsulininfusionprotocolincriticalillpatoents philipA GoldbergMD 2005 18 3 188 Effectofintensiveglucosemanagementprotocolonthemortalityofcriticalillpatients KrinsleyJS etal 15 难点二 结果 肾功能不全的发生率 75 输血率 18 7 院内死亡率 29 3 低血糖发生率无差异 16 结论与措施 正确对待低血糖发生现实问题 强化血糖控制治疗的低血糖是危险因素之一 获得ICU内的正常血糖水平也是必须进行的治疗内容之一 需要严格的管理措施和防范意识 难点二 17 ICU内的 血糖控制方案 中必须设立低血糖的应急 监测 和胰岛素重新调整措施配备合适比例的医务人员的数量 强化监测 和高质量的人员培训是预防关键 结论与措施 18 低血糖导致严重加重 甚至死亡 主要取决于它的严重性和持续时间一般情况下 每小时的血糖监测能够让临床医师对低血糖水平做出反应镇静状态下的患者 或对低血糖反应较差的患者 由于缺少临床症状易出现神经低血糖症 neuroglycopenia 可引起脑损伤 癫痫 甚至休克 提高对低血糖的防范意识 19 难点三 缺少血糖控制与调控方案 Protocol 临床医师也面临着在ICU实践工作中如何发展和执行血糖控制方案的困惑与障碍 20 原因 推荐意见的差异 缺少一致公认的guideline是导致临床医师困难操作TGC的原因之一 干预了危重病患者的发病率与病死率 缺少有效的指导临床医护人员实施IIT操作方案 或适合本单位病人群体的或有方案 有方案 而无有效实施 有法不依 有章不寻 难点三 21 IIT方案的优越性 严格血糖控制的一致性 减少胰岛素使用中的人为 个人 错误 在指定的期限 范围内得到理想的血糖维持 低血糖时间的预防与早期处理 便于操作 方案指导用药 以及合理给出静脉 或皮下胰岛素给药的运算法则 有利于血糖监测教育 质量改进 以辅助ICU的IIT工作 难点三 22 设置本科室合理的血糖控制实施方案是解决医护人员执行此项工作的关键 血糖控制方案的制定应当充分考虑本医疗单位病员群体的特点 人员结构特点的血糖控制方案 以及执行方案的细则 IIT方案制定 难点三 23 IIT方案制定 医生应当尽可能完善方案 执行血糖控制者 护士 不一定了解对血糖的影响因素 包括药物与饮食干预等 应及时反馈执行中的问题 及时校正 不断改善执行质量 方案中一定要涵盖低血糖的应急 处理 胰岛素调整措施 难点三 24 理想的严格血糖控制方案 理想血糖控制方案应当包括 医嘱部署方便迅速达到控制目标避免低血糖发生实际流程与操作简单优秀的标准方案参考有 波特兰标准 PortlandProtocol 外科 危重护理环境耶鲁标准 YaleProtocol 内科危重护理环境VandenBurghe标准 危重护理环境Markovitz标准 心脏手术后环境 难点三 The PortlandProtocol isavailableonthewebandiswidelyusedhttp www providence org resources oregon PDFs Protocol80120 pdf 25 26 ImplementationofaSafeandEffectiveInsulinInfusionProtocolinaMedicalIntensiveCareUnit PHILIPA GOLDBERG MD MARKD SIEGEL MD ROBERTS SHERWIN MD JOSHUAI HALICKMAN MICHELLELEE MD VALERIEA BAILEY MSN RN 27 难点四 机体内源性因素 应激状态下 机体存在多种血糖不稳定的影响因素 28 原因 内源性因素 在急性创伤 sepsis 烧伤 休克 甚至恐惧 疼痛 缺氧 手术过程等各种应激状态下出现的血糖波动临床常见征象 随着病情变化 其血糖的升高常常与病情的严重性成正相关 危重病人血糖异常特点 受病情 治疗等多种 血糖控制不稳定 操作难度大 难点四 29 机理包括 反向应激激素分泌增多 肾上腺素 去加肾上腺素 生长激素等 炎性介质释放 TNF IL 2 脂肪降解增加 外周组织的胰岛素抵抗 30 处理措施 积极解除任何可能引起应激性高血糖的原发病因 最大限度低降低内源性激素和炎性介质的释放 减少各种应激因素对机体的刺激 如 清理伤口与感染 控制与解除疼痛等 31 难点五 治疗中的影响因素 外源性 危重病人治疗中营养需求和药物的应用都会使增加理想IIT目标获得的难度 32 影响血糖药物的应用 静脉葡萄糖液或含糖药物的慑入增加 肠内与肠外营养 CRRT应用 难点五 外源性因素 医源性因素 结果 持续静脉胰岛素控制血糖期间 使静脉或皮下给药反应的准确性变得非常困难 致使血糖高低高低波动 监测工作量负荷增加 低血糖发生机率增加 33 1 含糖体液与血糖控制 稳定的葡萄糖输注括葡萄糖的浓度和输注速度的正确应用 危重病人的营养支持中 避免营养液中的葡萄糖过高 输注速度过快 均会加重高血糖的发生与发展 一般情况下 葡萄糖的输入量应当 200g d 血糖开始输入速度大致控制在2mg kg min 直到4mg kg min 左右 复苏使用含晶体的糖液可促使危重病人发生高血糖 可用氯化钠类晶体液 或胶体液替代为高血糖病人的复苏 静脉内补充钾 镁 钙 磷等电解质可迫使葡萄糖液的超量 换为含氯化钠电解质液能降低糖液的输注 34 静脉营养 应当尽量注意营养液的输入持续 匀速输注 避免血糖波动 胃肠营养病人 胃管营养停止后 及时调整静脉胰岛素使用 或静脉使用5 10 GS 避免低血糖发生 CRRT治疗过程中的血糖升高 调控关键在于透析与置换液中糖比例 2 营养与血糖控制 35 3 药物与血糖控制 ICU危重病人治疗期间有许多药物会影响血糖水平并导致高血糖发生 皮质醇 拟交感类药物 免疫抑制剂 非载体类镇静药 利尿剂 等均可以导致血糖升高 其中皮质醇和拟交感类药物 如肾上腺素 可以通过增加外周组织对胰岛素的抵抗使血糖升高 拟交感类药物还降低肌肉组织的葡萄糖摄取 抑制内源性胰岛素释放 36 药物与血糖控制 皮质醇问题 可诱导血糖升高 并且 随着皮质醇使用的增加 胰岛素的也频繁使用 氢化考地松本身可以刺激肝脏与外周组织的糖原异生 37 药物与血糖控制 皮质醇问题 糖皮质激素的不同治疗形式 分次或持续给药 对血糖的影响研究 两组比较结果 无差异内容 病人休克的逆转 护士的工作负荷 两组对休克的逆转没有差异 病人的平均血糖水平无差异 但分剂量一次给药组的血糖升高时间的发生频率显著高于持续给药组 分次给药胰岛素的调节频率明显高于持续给药组 2006年对治疗休克血管加压素依赖患者 推荐使用低剂量的皮质醇 氢化考地松 氟氢考地松 200 300mg day 分次或持续给药 Effectofmodeofhydrocortisoneadministrationonglycemiccontrolinpatientswithsepticshock aprospectiverandomizedtri