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张国兵：扭曲血管的导丝选择2014年07月02日13:41来源：门诊杂志窗体顶端上海交通大学附属第一人民医院 张国兵PCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。冠脉介入治疗导引导丝的分类方法有多种。目前较多采用的导丝分类方法是根据不同的冠状动脉病变进行分类，以提高介入治疗的成功率。良好的导丝应该具备调节能力、通过能力和传送能力等的综合性平衡。一、导丝选择的策略随着冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展，导丝的种类日益丰富。不同导丝有不同特性，不同病变有不同要求。对导丝的选择需注意两方面：一是掌握导丝的特性，二是详细分析病变特点。根据不同病变来选择合适的导丝（图1），综合考虑病变特点和适用导丝的特性，发挥其最佳效果。二、导丝的特性对于导丝功能的优劣性，主要通过四个方面来评价：1.导丝的操控性，指操作医师旋转导丝近段（体外金属推送杆段），其尖端随操作医师旋转、扭动的能力；2. 导丝的柔顺性，指导丝顺应血管自然状态通过病变的能力；3. 导丝的推送力，指导丝在操作医师操纵体外推送杆作用下通过病变的能力；4. 导丝的支撑力，指导丝作为PTCA球囊和支架的输送导轨，其在病变血管，特别是复杂病变血管中的稳定程度。根据这四方面的功能，不同导丝所体现出的不同性能（图2），临床医师可根据患者病变特点做出选择。三、病例分享CASE 1：桡动脉连续扭曲该患者右冠内已植入支架，此次入院造影显示：右冠支架内75再狭窄（图3）；桡动脉扭曲，其骨折为抗美援朝期间战场上受伤所致（图4）。因此，怀疑该患者的血管扭曲可能与负伤所致的骨骼缩短有关。根据造影显示的情况，介入治疗时对导丝进行了筛选，即要求导丝头端要软、支撑要适中。综合患者病变状况，选择Runthrough-NS导丝，其表面为PTFE聚合物护套，有较好的顺滑度，利于导丝顺利通过。操作时所遇到的最大困难为桡动脉扭曲，在导丝通过后稍将导丝轻微回撤，血管即被拉直，导丝顺利通过扭曲部位，手术顺利完成。通过该病例进一步明确了对于血管扭曲病变，导丝的选择不宜太硬或太软：太硬，导丝则无法通过连续扭曲的360度弯曲，该患者桡动脉扭曲较多，即便能够通过第一个弯曲，到第二个弯曲很难再次通过；太软，导丝通过弯曲后无法挺直桡动脉而将导丝继续往前送。此外，医师的手术操作也非常重要，操作手法要轻柔，尤其是遇到大角度扭曲，此时若用力过大容易造成血管痉挛。可适当采用前推后回撤法，若导丝通过扭曲部位后无法挺直，可选择微导管做支撑。CASE 2：冠状动脉瘘该患者造影显示：左前降支近中段狭窄7080（图5）；右房伴较大冠状动脉瘘且瘘管连续扭曲（图6）。首先，行瘘管的封堵术。因瘘管的连续扭曲，故手术中采用子母导管微导管，分别用Runthrough/Pilot50/Sion导丝进行尝试。导丝在通过的过程中异常困难：一是阻力大，二是经过连续扭曲时很难继续再往前推动。多次尝试后，导丝最终到达理想部位，并先后植入两枚弹簧圈封堵，分别为1.640 cm、1.040 cm。其次，行左前降支近中段狭窄处PCI术。手术过程中最大的困难依然是冠脉的连续扭曲，此时对导丝头部的要求为：形状记忆要好，避免进入分支或变形；导丝的支撑度也要适中，太硬可能无法通过连续扭曲，太软又无法跟进微导管。表面应为PTFE聚合物护套，以保证导丝通过的顺滑度。该病例为冠脉连续扭曲，所以其操控性应具备11扭矩传导作用。同时，在该病例的手术过程中，为了导丝能顺利通过还选用了其他方法，如强支撑GC、子母导管、微导管支撑、球囊锚定等，最终手术顺利完成。CASE 3：LCX显著扭曲该病例造影显示：左回旋支闭塞，其两个分支呈“Z”字形连续扭曲（图7）。介入治疗首先采用Runthrough微导管Sion进行尝试。冠脉连续两个扭曲，其弯曲均超过90度，在不断地尝试中最终导丝艰难通过。然后，采用抽吸再次球囊扩张，可能因血管内弥漫性或局部性血栓原因，扩张后血流流动不畅，后又再次球囊扩张，血流依然流动不畅，故欲植入支架。回旋支分支呈“Z”字形连续两个扭曲使得支架难以通过，故采用子母导管后，支架依然无法通过，又采用Flopy-II Extrasupport做支撑，将血管拉直后支架才顺利通过。该患者在导丝的选择上与上述两个病例有相似之处，如导丝头端要求具有良好的形状记忆，避免进入分支，导丝支撑要适中，具11扭矩传导的操控性等，且在手术过程中还采用了微导管。此外，对于复杂病变的介入治疗，除了导丝的选择外，医师的耐心也同样非常重要。四、扭曲血管的导丝选择因导丝需连续通过血管的弯曲部位，所以不同导丝的特性对于扭曲血管的到达程度不同（图8）。若血管弯曲太大，导丝无法继续往前送，所遇到的最大问题是导丝经过弯曲到达远端后容易变形。其次，弯曲的顶端或下端部位容易造成导丝进入血管分支或导丝受损。所以，对导丝的选择尤其是导丝头端的材料选择充满了矛盾：镍钛合金材料的导丝头，形态记忆效果好，耐用，但不易塑形；不锈钢材料的导丝头，容易塑形，但也容易疲劳变形。目前，常见的导丝头有Runthrough NS、传统不锈钢导丝和BMW等镍钛合金导丝三种，该三种导丝头端的结构相似，最大的差别在于材料的物理性质不同，因此而产生了不同的头端特性（图9）。而扭曲血管对于导丝头端的要求，需要导丝头端的形态能够保持良好。此外，聚合物护套超滑导丝，如Fielder、Whisper MS、HT PILOT 50、Traverse等在扭曲血管病变中的应用非常重要，以及导丝的操控性利于导丝在弯曲部位的控制。五、扭曲血管的介入治疗导丝之外在弯曲病变中通常容易遇到阻力，而导丝通过后续的球囊、支架的输送也非常重要。所以，扭曲血管的介入治疗，除导丝的选择外，在介入手