开胸术后患者呼吸系统护理的新对策.doc

开胸术后患者呼吸系统护理的新对策?72?中国实用护理杂志2007年7月l1日第23卷第7期中旬版ChinJPrate,Nurs,Julyllth2007,Vo1.23,No.7B开胸术后患者呼吸系统护理的新对策赵秋月原红随着胸外科手术的进步,手术难度,手术范围以及患者年龄都不断增加,给围手术期护理工作提出了新的挑战.了解胸外科护理学科已有的科研成果,采取新的护理对策,对胸外科护士是十分重要的.近年来,护理工作者对呼吸系统护理进行了大量卓有成效的研究,现报道如下.开胸术后呼吸系统护理方法开胸术后护理T作的重点是保持呼吸道通畅,维持肺泡通气功能和气体交换功能.全麻后气管,支气管纤毛运动速率下降,清除率降低【1,而且患者的心肺储备能力由于麻醉,手术刺激下降.另外,术后疼痛等多种因素造成患者排痰困难,易发生肺不张等.有报道l2开胸术后肺感染发生率占普通胸部手术的20%75%,并发肺不张18%一30%.因此提高患者术前呼吸系统功能,减少术后疼痛,有效做好呼吸系统排痰成为胸外科护理的关键.一,呼吸功能锻炼有报道3开胸手术患者术前肺功能减损,开胸术后肺部感染(postthoracotomypulmonaryinfection,唧)发生率较肺功能正常者明显增高.而肺功能减损与病变范围密切相关,随着病变的发展,呼吸面积逐渐减少;随着年龄的增加,呼吸功能逐渐下降;长期吸烟患者肺功能下降.因此,为使肺功能减损患者能耐受胸外科手术,减少术后并发症,同时使部分无条件行胸外科手术患者变为可手术者,通常采取呼吸功能训练.1.用力呼吸训练.生理学研究表明:人正常情况下,吸入气体与肺血流分布是不均匀的,肺泡通气也不均匀.因而肺上部与肺下部的肺泡大小不等,当呼吸道有炎性反应或有肺部疾病时,加重了这种分布不均匀.这种生理现象提示经常做深呼吸动作的必要性.方法是患者取仰卧位,枕垫于膝下,腹肌松弛以利呼吸.锻炼膈肌时采取最大幅度的吸气使横膈收缩下沉,腹部隆起,胸腔负压增大,进入肺泡的气体量增多,呼气时,膈肌松弛,腹部凹陷,肺弹性回缩的力增大,促进肺泡的气体排出,从而达到锻炼膈肌的目的.膈肌锻炼有助于增加自主排痰的力量,降低肺不张的发生率.锻炼腹肌时,用鼻吸气,用嘴呼气来实现.患者取坐位或平卧位,半卧位,屈膝,放松腹部肌肉,将双手分别放在上腹部和前胸部,来感觉胸腹部的运动,用鼻较慢,较深的吸气使腹部膨隆,坚持几秒钟,然后缩唇缓慢的呼气同时收缩腹肌,将气体排出.每做56次深呼吸作者单位:101149北京胸部肿瘤结核病医院胸外科?继续医学教育园地?后可放松休息一段时间.腹式呼吸有助于增加通气量,降低呼吸频率.2.呼吸功能锻炼仪.指导患者正确使用呼吸功能锻炼仪,锻炼仪分为吸气式和呼气式.训练时患者嘴紧紧含住吸气或呼气口吸气或呼气时进入三球仪的空气将3个球在各自的小室里向上推.患者可以看到训练器内小球每次被吸起的数量和在顶端停留时间,以增加其主观能动性,进取性,趣味性.使用呼吸锻炼仪者肿I发生率明显降低.我院对63例术前肺功能减损者行呼吸功能锻炼仪训练,其中肺功能轻度减损(MVV:80%一71%)21例,显着减损(MVV:70%51%)21例,严重减损(MVV:50%21%)21例.经过1014d的训练后再测量肺功能,其结果MVV%均有不同程度的提高.轻度减损组21例患者中12例恢复或接近正常,显着减损及严重减损组42例有25例不同程度提高.总有效率58.7%.二,气道排痰护理全麻开胸术后有明显的呼吸道分泌物增多,黏稠,因此做好术后排痰护理是术后呼吸系统护理的重要环节.1.人工拍背.将手空心握拳,适度拍打震动患者背部,由下及上,由两侧至中央,反复进行810min.然后让患者做有效咳嗽,咳嗽前嘱其深吸气,之后用力咳出痰液.当患者在呼气期或咳嗽时,护士用两手固定其胸部并轻度加压,以加强咳嗽效果.此方法易受到操作者技术,拍背频率的限制,且护理工作强度较大,操作者易疲劳.2.气管指压引咳法.用于咳嗽反应弱的患者,吸气终末,用一手指稍用力按压环状软骨下缘与胸骨交界处,或稍用力按压胸骨上窝的气管,同时横向滑动,刺激气管产生咳嗽促使深部的痰液咳出.或采用环甲膜穿刺注入12ml药液刺激气管.刺激的效果与患者反应程度,耐受情况有关.3.应用振动排痰机.是根据物理定向叩击原理设计的,对排除和移动肺内支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用.振动排痰机可同时提供2种力:一种是垂直于身体表面的垂直力,对支气管黏膜表面黏液及代谢物有松弛液化作用.另一种是平行于身体表面的水平力,帮助支气管已液化的黏液按照选择的方向排出体外,具有很好的深穿透性,2030cps/min和人体组织的自然频率相近,能很好地传导到深部组织,有效地排出细小气道中的痰液.机械震动的瞬间施加合适的压力,可以减少疼痛,利于咳嗽排痰;同时还能促进局部中国实用护理杂志2007年7月11日第23卷第7期中旬版ChinJ!:!:!垦血液循环,加速淋巴回流,消除水肿,使肺通气阻力减少.此操作简单,效果确切,不受患者体位影响,解决了危重患者的拍背问题.将我院胸外科肺切除术后患者6o例,随机分为实验组30例和对照组3O例,结果:实验组患者痰量术后34d达高峰后逐渐减少,SpO均有显着提高;对照组患者痰量术后34d持续上升或略有减少.三,雾化吸人雾化吸人是改善因气道炎性反应而恶化的微环境,稀释痰液,利于排出.患者由于术前术后禁食,术后呼吸幅度变浅,过度换气使呼吸道分泌物黏稠不易咳出,因此雾化吸入成为肺切除术后呼吸系统护理的关键.1.雾化方法.(1)蒸气雾化.蒸气雾化对雾粒无选择性,产生药物颗粒大部分仅能沉积在上呼吸道,肺部的沉积量很少,不能有效治疗下呼吸道疾病.(2)超声雾化.通过超声发生器的薄膜产生高频震荡,将药液击散成微细雾粒后被吸人气管,90%左右的雾粒在5/xm以下,可直接吸人到终末细支气管及肺泡.其不足是:超声雾化吸人雾气较重,水蒸气含量大,虽在雾化吸人的同时予以鼻塞吸氧,但饱和水蒸气可以把气体稀释,使吸人氧浓度降低,从而使患者的SpO明显降低;由于吸人过多的水蒸气,使气道内原先部分堵塞支气管的干稠分泌物吸水后膨胀,加大了气道阻力,使呼吸做功加大,耗氧量增加l9.(3)压缩雾化.压缩的空气或氧气以高速气流通过Ventun效应在气流周围产生负压,将液体卷进高速气流并粉碎成大小不等的微粒ll,直径在5/xm以下,具有高度的选择性,能确保吸人药雾有效沉着,到达小呼吸道及肺泡,喷雾可以自行控制与吸气同步.患者只需正常呼吸,不需要用力吸气.压缩雾化吸人法在降低呼吸道阻力,改善肺功能方面优于超声雾化吸人法,近年来已用于呼吸系统疾病的治疗,并取得了较好的疗效_l.但由于机器缺少润滑剂而噪音较大影响患者休息.(4)氧气面罩雾化.在雾化吸人疗法中氧气面罩雾化吸人治疗已逐渐取代了普通的雾化治疗.氧气驱动雾化:操作简单,以氧气作为驱动力,利用高速氧流造成的负压直接将液滴撞击成微小颗粒,使药液雾化并推动雾化颗粒进入气道深部,所需液体量仅5ml,且雾化颗粒小,水蒸气对吸人氧浓度的影响明显减少,也减少了湿化气对呼吸道的阻力,减轻了患者的呼吸做功,避免了呼吸肌疲劳;在与超声雾化吸人相同氧流量的情况下,氧气驱动雾化吸人采用面罩吸氧,使吸人气中的氧浓度明显提高,提高血氧饱和度;能够做到1人1套,有效地预防交叉感染.但对于二氧化碳潴留而造成呼吸中枢麻痹患者,氧气流量不宜过大,以<3L/min为宜,一般情况下不超过15min,此法既可将药液吸完,也避免了低氧血症的解除.2.雾化药液的选择.雾化液基质尤其是渗透压直接影响着气道微环境,雾化治疗的最终效果.高渗液体使充血水肿气管壁的水分向腔内转移,一方面稀释了腔内痰液,易于排出.另一方面对水肿的管壁起一定的收敛作用.术后患者存在?73?明显呼吸道分泌物增多,黏稠,黏液纤毛清除功能下降.因此,降低痰液黏稠度是预防术后呼吸系统并发症的重要环节.(1)中药制剂.有研究证明,复方丹参注射液可以扩张血管,改善微循环,对肺超微结构具有保护作用,可以拮抗缺氧性肺血管收缩.有研究,发现吸人复方丹参注射液后患者痰屈服应力,痰黏性,痰弹性低于对照组,尤其术后15d痰黏性,术后12d痰弹性显着低于对照组.表明术后早期超声雾化吸入复方丹参注射液可在一定程度上降低痰黏性及弹性,缓解术后痰液黏稠的情况.(2)新型呼吸道祛痰药.小剂量的沐舒坦可以促进纤毛上皮的再生和纤毛功能的恢复,加速黏膜纤毛的运动.黏液一纤毛系统是呼吸道的重要保护机制,可将呼吸道内吸人的小微粒或其他物质由下呼吸道靠纤毛的波浪运动推向上呼吸道,由咳嗽动作排出.其功效取决于纤毛活动,黏液的理化性质和黏液/浆液比例正常.开胸术后患者由于气道干燥,黏液分泌过多,麻醉剂都会使黏液一纤毛系统的净化气道作用受到影响.沐舒坦可以使受损的纤毛运动加强,从而维护上呼吸道的自净机制_l8枷】.四,术后镇痛对呼吸系统护理的影响随着护理模式的改变,为患者实施有效呼吸系统护理的同时,最大程度减轻患者痛苦的观念越来越受到重视.开胸患者由于切口大,切断肌纤维较多,术后置胸腔引流管刺激肋间神经等多种原因,患者疼痛较为剧烈.有研究l2l提出疼痛会影响咳嗽,食欲,睡眠等,伤口疼痛限制了其咳嗽活动,因此术后及时有效的镇痛是做好呼吸系统护理的前提.1.传统的术后镇痛.是应用哌替啶类麻醉止痛药,由于担心用药过量,影响患者的呼吸和循环,而且易发生成瘾,延迟切口愈合,一般主张尽量不用或少用止痛剂,因此术后很难得到满意的镇痛效果.2.自控镇痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)是一项新的镇痛技术,能保持体内有效的止痛药物浓度,镇痛效果好.有硬膜外和静脉自控镇痛2种.治疗效果取决于是否教会患者及家属如何及何时使用这种新技术,在运用PCA过程中,给患者反复教授PCA有关知识是非常必要的.硬膜外自控镇痛:通过麻醉镇痛药抑制交感神经兴奋,引起去甲肾上腺素释放,使血浆中浓度下降,机体痛阈提高,但麻醉平面以下患者温痛觉减退,易出现压疮,尿潴留,脉率减慢,血压降低.静脉自控镇痛简单,方便,护士可以遵医嘱静脉置人,避免了硬膜外镇痛的不足.硬膜外和静脉自控镇痛由于镇痛药物用量少,因此对呼吸中枢无明显影响.此镇痛方法自1990年以来越来越多地应用于临床一圳.开胸术后呼吸系统护理理念1.更加注重健康教育.将整体护理理论应用到呼吸系统护理工作中.传统术前教育只是术前l周简单地向患者进行说教.整体护理从患者一人院开始,对象包括患者,家属.按照护理程序评估患者有无吸烟,肺功能是否良好,患者对术后有?74?中一旦堡盘查!生!旦箜3趁箜7期中旬版ChinJPracNul-sJulyllth2007,Vo1.23,No.7B效咳痰重要性的认识程度,是否已掌握,亲属对患者的关心程度,支持力度等.2.术后排痰理念.传统方法:评估一肺部听诊选择合适体位,然后进行常规操作排痰.而整体护理不但评估手术方式,麻醉是否清醒,主动咳痰的能力,效果,痰液的颜色,性质,量以及患者对疼痛的耐受程度.然后按全补偿,部分补偿和辅助教育系统,制订自我护理计划,措施和目标【zs.3.由被动到主动的自控镇痛的理念.这一镇痛理念是控制权掌握在患者手中,这对患者是一种安慰.根据Bandura的认知理论,认为患者的疼痛能否减轻和错误观点能否改变,很大程度取决于个体行为改变,而行为的改变通常能使患者疼痛减轻,行为和态度的转变可以通过教育和动机因素促进它们的转变,把Bandura的自我效能认知理论运用到疼痛控制中,增加患者PCA治疗方面的知识和纠正患者对于镇痛药的错误观点,能够增加患者的知识,降低患者的疼痛,增加患者满意度.4.按需排痰的理念.有研究发现,传统的术前教育,患者虽对排痰的重要性有所了解,但术后仍有64.9%的患者不敢用力咳痰.患者对排痰的理解只是处于认知的水平,尚未发生行为改变.而整体护理对患者进行健康教育以改变患者行为为重点,从人院健康教育开始,针对患者具体问题进行,有回示和反馈.改变传统的按时排痰的护理模式,使患者由被动到主动,实现按需排痰.展望开胸术后患者呼吸系统护理是一项重要的临床护理操作.随着生物医学模式的转变,护理环境,护理对象,护理要求等多方面也发生了很大的变化,只有掌握先进技术和操作程序,才能进行创造性护理操作.将整体护理,人文护理,循证护理的理念运用到临床护理工作中,做到科研与临床护理有机结合,逐步改变现存的经验式,直觉式护理,才能更好地服务于患者,使开胸术后呼吸系统护理日臻完善.参考文献1马燕兰,韩忠福.全麻开胸排痰护理进展.中华护理杂志,2001,36(9):700701l2MartinLF,AsherEF,CasyJM,eta1.Postoperativepneumomia:deteminanstsofmortalit.ArchSurg,1984,119:3793833赵玉芳.开胸术后肺部感染的高危因素及控制措施.中国综合临床,2001,17(2):1191204谷岩梅,王建荣.开胸术后肺部感染的分析及中药雾化吸人的研究进展.南方护理,2004,11(2):6o一615马燕兰,韩忠福.全麻开胸术后患者痰黏稠弹性化.解放军护理杂志,2001,18(5):2O一226罗燕芬.27例慢性阻塞性肺病体位与排痰的观察.实用护理杂志,2000,16(1):147周向东,李升锦,杜先智.呼吸道震荡技术对气道滞留物清除的影响.中华物理医学与康复杂志,2002,24(7):3963988肖梅,胡雪,吴琳娜.老年患者使用不同雾化吸人气的疗效对比.华西医学,2003,25(7):669蒋颖,葛新华.慢阻肺伴呼吸衰竭患者雾化吸人的选择及护理.中国实用护理杂志,2004,20(6B):141O周岜,陈文直.雾化吸人治疗肺转移瘤的现状.中华结核和呼吸杂志,2004,27(6):42711刘素彦,阎秀华.雾化吸人治疗的护理进展.实用护理杂志,2002,18(5):5812胡传奇,张茂清,房翠云.压缩雾化吸人沙丁胺醇和异丙托溴铵治疗毛细支气管炎.儿科药学杂志,2002,8(1):353613熊洪,张泽芳,王怀莲.不同雾化吸人方法对哮喘的疗效影响.护士进修杂志,2004,19(1):2O一2214李尚娣,高永芳,陈海英,等.压缩雾化吸人普米克令舒和喘乐宁佐治喘憋性肺炎的临床观察及护理.现代护理,2005,11(5):382-38315潮欣畅,王美容,张磊洁,等.温雾化改善心脏直视术后肺通气的临床研究.实用护理杂志,2001,17(2):1O16周向东,邬海桥,李生锦.雾化吸人液渗透压对痰液外排的影响.临床肺科杂志,2003,9(2):10410517王建荣,谷岩梅,马燕兰.雾化吸人复方丹参注射液对肺切除患者术后痰流变学性质的影响.中草药,2004,35(12):1390-139218HoutmeyersE.EffectofambroxoIHCLontheguineapigtrachealmucoussecretionandtheratpulmonarysurfactantsecretion.FUrRespir,2005,14(2):45246719胡迅.沐舒坦药物治疗肺心病型呼吸衰竭疗效观察.中国现代医学杂志,2001,11