心理-社会医学模式的实践与医学整合.doc

心理-社会医学模式的实践与医学整合童堡医学与哲学(人文社会N)zoo9年9月第30卷第9期总第388期生物一心理一社会医学模式的实践与医学整合杜治政摘要:影响生物一心理社会医学模式实践的原因是多方面的.推进临床学科间的整合,实现医院与基层医疗的结合,大力发展临床流行病学和社会医学,是落实生物一心理一社会医学模式的基本条件.关键词:医学整合,临床流行病学,实践中图分类号:RO2文献标识码:A文章编号:10020772(2009)9000105ThePracticesofBio-psycho-socialModelofMedicineandtheMedicalIntegrationDUZ矗zheng.PressofMedicineandPhilosophylDalian116044IChinaAbstract:Therearemanyreasonsinfluencethepracticeofbio-psycho-socialmodelofmedicine.Topromotetheintegrationoftheclinicalcourses,tocombinethehospitalwithbasicmedicine.tomakethebestefforttodeveloptheclinicalepidemiologyandsocialmedicine,arethebasicconditionsforpracticingthebiopsychosocialmodelofmedicine.KeyWords:medicalintegration-clinicalepidemiology,practice自提出生物一心理一社会医学模式的问题以来,经过近3O年的努力,广大医务人员普遍认识到,确有必要用生物一心理一社会医学模式的观点认识和处理疾病,但为何此种认识却迟迟未能成为现实呢?1医学模式转变难在何处医学模式转变的困难来自以下五个方面:第一,生物医学经过长期的发育和成长,获得了巨大的成功,在全世界有着深远而广泛的影响,形成了比较完整的医学思想体系和体制框架,并且渗透到临床,预防,公共卫生,医学科研和医学教育的一切方面,人们一时还难以跳出它的视野,况且生物医学模式仍将继续发挥它的重要作用,在生物心理一社会医学模式中仍处于重要位置,故生物医学模式一时还难以让位于生物一心理一社会医学模式.第二,生物一心理一社会医学模式缺乏生长条件,缺乏现实的立足点.目前医院的技术结构框架和科室设置,完全是适应生物医学的需要而形成的.从影像,检验,临床科室到护理,全是满足生物医学需求的.所有的医生,都分别归入以生物医学为基础的不同科室中,这里没有心理社会医学的落脚场所.在此种情况下,即使某些医生有转变医学模式的愿望,也只能是在个别枝节上做些工作,他无法摆脱生物医学框架的现实.比如,不少医生在实践中深感心理因素对疾病的影响,但在实践中究竟如何落实心理诊断,心理治疗,如何全面了解心理因素对某病人的影响,如何调理其心医学与哲学杂志社辽宁大连116044理状态,却存在很多难以克服的困难.至于对病人社会因素的干预,则更是难上加难.因为此种社会因素的干预,更多的是发生在疾病的前期和疾病的康复期,而这需要走出医院并与基层医疗和预防部门共同配合才能实现,仅局限于病人在医院急性发病治疗期是很难谈得上社会干预的.第三,生物一心理社会医学模式的生长缺乏应有的激励机制.任何一种社会事业(其中包括医学)的形成,都会在实践中逐步形成自己的激励机制,而正是这种激励机制使得某种社会事业长生不息.生物医学的诊治以追求新技术,新药物为目标,医疗器械和药物生产已经成为现代社会的重要产业部门.医生们经过辛勤劳动创造了各种新技术,新药物,经过医药开发商的努力得以推广应用,医生们从中得到了应有的荣誉和经济利益.而正是这种激励机制,推动着生物医学不断向前发展.但生物一心理一社会医学目前缺乏这样的机制.生物一心理一社会医学模式中的心理社会因素干预,主要不是依靠技术,而是依靠组织和管理,指导病人调整不合理的行为和饮食习惯,管理自己的健康.这就是说,新医学模式中的社会心理干预,主要的手段不是技术设备,药物等硬件,而是健康教育,组织管理等软件.这就需要改变传统习惯,对那些创造增进健康,减少发病率做出贡献的软件工程,国家提供财政支持,给予奖励和物质刺激.而我们目前还没有这样的激励机制,这也正是新医学模式进展迟迟的重要原因.第四,生物一心理一社会医学模式中的心理社会方面发展不充分,不成熟,还没有形成像生物医学那样过MedicineandPhilosophy(Humanistic&SocialMedicineEdition),Sep2009,Vo1.30,No9,TotalNo3881圭塑二垒堡二堑叁堕堂夔壅些墨堕兰鳖鱼=二塑堕医学与哲学(人文社会医学版)2009年9月第30卷第9期总第388期硬的本领和能力.从宏观方面说,在我国,各类医院尤其是综合性医院,在日常医疗工作中,常见与心理社会因素有关的心理和躯体疾患究竟有哪些?其中以什么病种最多?在病人总数中占多大比例?疾病的发生与何种社会心理因素关系最密切?其症状又有些什么特点?这些问题还缺乏系统的资料._l从微观方面说,为了确定社会与心理因素和疾病变化之间的因果关系,人们还需要查明社会,心理因素是通过何种途径引起人体生理,病理变化的.目前的研究着重于神经生理,神经内分泌和免疫过程这样的中介机制.当前医学心理学还必须探索为什么社会,心理刺激因素会被转化为急性或慢性的生理,解剖和生化机能变化?心理过程和生理过程的关系是怎样的,是级别的关系呢?还是转化关系?非物质的,信号化的事件是如何被转化为物质的变化?这些问题的解决,一方面要依靠心理科学和邻近的自然科学的帮助,另一方面还要依靠医学的实践.L2正因为临床心理学还处于发展阶段,许多问题还处于朦胧的,一知半解的状态,医学心理学无论对病人或医生来说,还没有形成足够的信任,信赖和信心.第五,病人,也包一些医务人员,他们对疾病与健康的了解还是老观点.在他们看来,健康就是没有病,而所谓没有疾病,主要看化验单,影像学检查的结果,不认为心理社会因素是影响健康和疾病的重要的因素,因而对新医学模式的需求不像生物医学那么迫切.这也是影响医学模式转变的一个重要原因.2推进医学整合,形成新的支撑点生物一心理一社会医学模式之所以迟迟未能在医院落脚,其重要原因之一,是因为没有这一模式中的心理社会因素的支撑点,是没有对以生物医学为基础的医院技术结构做必要的变革,为新医学模式落脚创造必要的条件.从理论上讲,医学模式的转变必须有医院科室的形式和实质上的整合,否则医学模式将无法实质实现.因此,从形式和实质上实现中心化(内,外科)的科室整合是实现从生物医学转向生物一心理一社会和整体医学模式的理论物质基础.生物一心理一社会医学模式提出几十年来,之所以没有在具体的临床实践中得到应用,与没有建立起一个与生物一心理一社会医学模式相适应的体制支撑框架直接相关.目前医院的诊疗科室和辅助技术机构,全部是适应生物医学的需要设立的.众多的专科制,将人体划为不同的碎片,各个不同专业的医生都固定在其狭小的专业领域里,整体的人不见了,影响疾病与健康的社会心理因素当然也随之不被重视了.比如,一个从事心脏外科的医生发现某病人的心理因素在影响其病情的发展,但他本人不擅长心理诊断和心理治疗,他求助于医院的哪个部门呢?在现在的医院里,他没有部门可以求助;比如,许多医生已经感觉到社会因素,特别是病人急性治疗期渡过之后,需要出院休养,争取完全康复,以避免复发,在这一过程中,社会方面的照顾特别重要.但医生们无法履行这种职能.谁,或者什么部门,承担指导病人或病人家属这一任务呢?没有,在现有医院中,没有任何部门承担社会医学治疗康复的任务.目前一些医院虽然设有精神科,但多注重精神障碍病人的治疗;神经科仍多从生物医学的视角出发,其重点也在于神经生理相关疾病的诊治,都未全面涉及各种疾病心理学的研究与诊治.由此可见,没有心理社会因素支撑点的新医学模式,只能是空的,是难以落实的.为此,需要对现有医院的技术结构进行适当的整合,同时增加一些履行心理社会医学职能的部门或科室.根据当前一些医院的实践,可考虑从以下几方面着手.第一,提倡以病人为中心的中心化体制或多学科协作团队的技术结构体制,如心脑血管病诊治中心,心脑血管病诊治协作团队,将以医生为中心的专科体制转变为以病人为中心的整体化体制,以便有利于对病人全面的了解和综合整体化治疗,为以系统论为基础的新医学模式提供支撑,给病人提供最优化的诊疗服务;第二,在医师中全面普及医学心理学的知识,开展临床心理学,主要是各种疾病心理学的研究.目前心理干预之所以还难以形成气候,与我们对心理因素之于健康和疾病的影响了解甚微密切相关.因此,开展肿瘤病人,糖尿病病人,高血压病人的心理研究,积累这方面的资料,对于落实新的医学模式十分重要;同时还可考虑增设专司心理诊治职能的心理科,或者将现有神经内科转换为全能的神经心理科;对于一些心理因素突出的疾病,还可仿效某些医院的做法,如在心血管科门诊中增设双心门诊,实实在在地将心理干预纳入疾病的诊治范围中;第三,改革传统的临床服务模式,延伸和完善临床服务的环节.传统的临床服务重点是为病人在住院期问提供诊断和药物与手术等治疗,一旦病情得到控制和稳定后,病人即可离开医院.也就是说,传统的医疗关注点集中提供生物学的医疗服务,其他方面不在医生的视线之内.近些年,国内外的一些医院和医生,将某些在医院范围内可及的心理社会支持纳入总体医疗计划之中,如近些年在国内外得到推广的脑卒中单元,国内胡大一教授创立的五环医学模式,都是实践生物一心理一社会医学模式的有益探索.卒中单元(SU)是生物医学模式向生物一心理一社会一预防模式转换的范例.l4l卒中单元是指改善住院卒中病人医疗管理模式,提高疗效的系统,为卒中患者提供药物治疗,肢体康复,语言训练,心理康复和健康教育._5卒中单元的核心是其人员包括临床医生,专业护士,物理治疗师,职业治疗师,语言训练师和社会工作者.这些人共同组成一个科学团队,每周会面一至数次,为脑卒中病人制定诊疗方案.l6所谓五环医学模式,是从心脏病人救治需要出发,将全部治疗与康复过程划分为五个环节,即合理的院外转送与急救;院内急救;构筑生命网,启动二级护2MedicineandPhilosophy(Humanistic&SocialMedicineEdition).Sep2009,Vol30.No9,TotalNo388笙塑二:堡二叁堕堂塞墅量垦堂墼盒=堕医学与哲学(人文社会医学版)2009年9月第30卷第9期总第388期理,对病人进行心理干预;出院随访,社区互动;对病人进行健康教育;这两种疾病治疗模式的共同特点,就是将对疾病的生物学治疗与社会心理干预全面结合起来,实现生理一心理一社会医学模式的要求;第四,扩展医院对病人健康的社会干预职能,成立医院社会工作部等专司社会服务职能机构.生物心理一社会医学模式中的社会干预这一环节,一般表现为各种形式的组织管理的社会服务,以求实现社会因素对健康的积极影响.在临床医学时代,医生是卫生服务的中心人物,个人的技术起着重要作用.预防医学时代,除医生外,中级护理,医技人员在三级预防服务中作用日益增大.如指导选择职业,劳动保护,家庭生活,饮食结构,文体活动,行为习惯,利用空闲时间等.社会服务好可以减少致病因素和条件,调动人们防治疾病,促进健康的积极因素,巩固医学技术成果.目前,我国有的医院将这种社会服务概括为协调患者心理,人际关系,包括因疾病引起的惶恐,失望,沮丧和患者之间的排斥及接触障碍;(2)协调就业与社会关系,包括因疾病引起的工作能力障碍,就业障碍,经济困难,社会歧视等;(3)提供心理支持,包括对患者家属的心理辅导,开展互助小组,开设热线电话等;(4)提供医护康复服务:包括开设疾病常识讲座,家庭康复训练等;(5)提供社会支援,包括介绍就业社会政策,经济援助政策,组织社会支援网络等;(6)帮助协调医患关系.l8显然,如此广泛的社会服务,是很难依靠临床医生来完成的.必须有专业社会工作者和专司社会服务职能的部门才能实现.几十年来新医学模式的社会服务环节之所以未能到位,和现有医院的社会服务机构的缺如是密切相连的.医院只有充实社会服务的机构和人员,调动社会因素影响疾病康复的作用才能实现.当然,寻求生物一心理一社会医学模式的支撑点,整合某些技术科室,具体落实心理社会干预,还有许多问题有待探索,同时也涉及诸多利益关系的调节,需要不断积累经验,且是一个很长的历史过程,不能一蹴而就.3走出医院.实现医院与社区的整合从生物医学模式过渡到生物一心理一社会医学模式,涉及健康观,疾病观,治疗观的根本转变,也涉及医疗保健和服务体制的根本变革.因此,要想使新的医学模式得到彻底的落实,还需要在保健服务体制上进行整合,其中特别重要的是医院(主要是大的医疗中心)走出大门,与社区基层医疗及预防,公共卫生服务进行整合,构建新的卫生服务体系.临床医学与预防医学的分离,始于1916年和1923年普林斯顿大学,哈佛大学分别建立独立的公共卫生学院,这对应对当时猖獗的传染病起了重要的作用,大大地促进了预防医学和公共卫生学的发展,但自疾病的结构发生变化以后,这种分离就不适应防控慢性病的需要了.一方面,由于当前危害人类健康的各种慢性病,其发病原因十分复杂,绝大数不是按照单因单果的线性规律滋生和传播,而是多因多果的复杂过程,预防医学原先那种只要查清疾病的传染源,就可有针对性地采取措施加以控制的办法早已失效,这也正是预防医学在预防慢性病方面心有余而力不足的原因;另一方面,就医院来说,单纯等待病人到医院治疗,对于慢性病患者来说只是暂时缓解症状,多数情况下无法根治,更谈不上预防它的发生,且必然诱导医疗费用上涨,危及医疗的公平性,可及性.唯一可行的办法是临床与预防两方面的力量结合起来.国内外的流行病学调查均证明,诸如心脑血管疾病,肿瘤,糖尿病等慢性病,其发病原因主要是由社会,心理等因素引起.据我国1981年的一份对6478份死亡病例的回顾性调查,主要死于:生活方式的占44.7,环境因素的占18.2,生物因素的占27.8%,保健服务制度占9.31.这就是说,对于当今危害人类健康最严重的慢性病来说,心理社会因素的干预比药物,手术等方法更为重要,慢性病的防治更需要生物一心理社会医学模式.大量的实践证明,慢性病的防控,主要不在于治疗而在于预防,在于通过预防,公共卫生的手段减少慢性病的发病率,控制慢性病的发展.而这就需要对卫生服务体制做较大的改革,需要医院,特别是大的医疗中心走出大门,运用在临床实践中积累的资料,和社区基层保健机构,预防及公共卫生机构相互结合,开展全民健康管理,指导人们改变各种不良的生活方式和行为方式,从而控制慢性病的发生和发展.可喜的是,目前我国已经有一些医院和医生早巳开始了此种探索.例如,北京大学人民医院何权瀛教授领导的呼吸科,早在十多年前就认识到,要控制支气管哮喘,必须从加强对病人的健康教育着手.他们从1993年起就开始探索哮喘病人的教育工作,最终形成了哮喘教育门诊,哮喘教育宣教中心,哮喘患者协会三位一体的医学服务模式.以他们2006年2月至4月在本院(北京大学人民医院)进行了教育的100例病人与位于北京市中心另外五城区的未开展健康教育的对照组427例病人相比,其结果显示,教育组哮喘控制测试(ACT)达到良好控制以上占85,显着高于对照组的37;在其后一年教育组因哮喘加重住院,急诊就诊和误工的分别占4,18,2O,明显低于对照组的23,329/6,55(X值分别为19.431,7.515,17.853,P<O.01).据1996年的统计,接受教育的哮喘病人每年的费用比未进行教育的少5O%;2005年系统评估结果显示,接受教育组与对照组的费用少1800元1.再如,现代医学已经查明,吸烟能促成内皮功能紊乱,血栓生成增加,炎症反应加强,氧化修饰,加重动脉粥样硬化,因而促发心血管疾病的发生;此外,吸烟还能增加冠心病的死亡风险,增加心源性猝死的风险,增加MedicineandPhilosophy(Humanistic&SocialMedicineEdition),Sep2009,Vol30,No9,TotalNo3883笙塑二!垒堡二塾叁垦兰蔓塑塞墅墨匡墼鱼二造堕医学与哲学(人文社会医学版)2009年9月第3O卷第9期总第388期冠脉介入后发生Q波心梗的风险,增加出血性卒中风险,增加脑卒中风险,增加外周血管疾病风险;据世界卫生组织公布的资料称:目前3O癌症,75的慢性支气管炎和肺气肿,25的心脏病是由吸烟引起的.由此可见,实现全民戒烟,实乃控制心脑血管疾病,糖尿病的上上之策.据英国独立报网站2008年6月30日报道,自英格兰一年前颁布禁烟令以来,香烟销售量减少了20多亿支,戒烟人数多达40万人.一些研究人员预测,禁烟令在今后十年内可预防4万人死亡ll.因此,胡大一教授领导的中国医师协会心内科医师分会积极倡导戒烟,首先在心内科医师中倡导戒烟,如果这一计划得到实现进而促成全民戒烟,将可能使我国的高血压病人,心脑血管病人,糖尿病病人,癌症病人大为减少,既能有效控制这些慢性病的蔓延,又能从根本上扼制医疗费用的上涨,为医疗的可及性打下良好的基础.大量的实践也证明,以生物医学模式为基础而形成的大(医院),专(专科体制),高(高技术)的医疗方针,不是应对慢性病的最佳选择.这是一条既费钱,又不利于医疗公平和可及性,且不能从根本上促进人人健康的方针.彻底转变医学模式,还必须从根本上调整医疗卫生工作的根本方针,推进大医院与基层医疗,预防和公共卫生的整合,以基(基层医疗),全(全科医生),适(适宜技术)补充大,专,高方针的不足,推进大医院与基层医疗,预防和公共卫生的整合,形成新卫生服务体系分支系统.这是全面实现生物一心理一社会医学模式的根本途径.4大力发展临床流行病学与社会医学临床医学介入预防和公共卫生,既是临床医学发展方向的重大调整,是医院工作领域的重大扩展,同时也是预防医学,公共卫生队伍结构的重大改革,它将从根本上改变目前预防与公共卫生工作的格局,从而改变整个卫生工作的面貌,促使卫生工作发生根本性的变化.临床医学如何实现与预防和公共卫生的结合?它的连结线在哪里?这个连结线就是临床流行病学和社会医学,特别是临床流行病学.正是通过临床流行病学,将两个不同医学部门连接起来;实现临床医学与预防,公共卫生的结合,很重要的一个实际步骤,就是要大力发展临床流行病学,实现临床医学与流行病学的结合.临床流行病学是在临床医学基础上发展起来的,是在临床实践中着眼于病因,诊断,防控等诸多方面需要,运用流行病学的方法,进而促使人们从个体病人走向对群体发病规律的思考与分析.临床流行病学的出现,反映了流行病学走出了传统的传染病狭隘范围,开辟了一条人类认识疾病的重要通道,其意义丝毫不亚于人们依靠还原方法对疾病微观的分析与认识.医学史表明,流行病学在帮助人们认识疾病原因方面做出了巨大贡献.如19世纪4O年代约翰?斯诺(JohnSnow)对霍乱的病因学调查,提出此病是随着患者粪便排出体外和日常生活接触传染的;JamesLind在1774年提出用桔橙类水果治疗及预防坏血病的设想;18世纪,PercivalPott揭示了阴囊癌与清扫烟囱的联系;Semmelweis对产褥热发病的探索;Zenker对旋毛虫本质的研究,都是临床流行病学成功的范例.近些年人们对心血管疾病,癌症病因学的研究成果,为我们对人群防治这些慢性病打下了基础.如20世纪5O年代Dollt和Mill对吸烟与肺癌的关系进行了系统的流行病学调查,做出了令人信服的结论.大量的事实证明,临床流行病学在实现临床医学与预防医学与公共卫生结合方面将发挥重要的作用:第一,临床流行病学一方面充分运用了临床实践中积累的资料,同时又运用流行病学的方法,将临床中积累的个案资料扩大为目标人群分析,这样就有利于发现该种疾病的病因及影响因素,有利于为预防疾病指明具体方向.对当前许多慢性病来说,要从实验室的角度阐明病因,一般需要很长时间,需要耗费巨量的资金,而且实验室的分析只能就其生物学的角度进行分析,不能全面揭示慢性病的发病原因,而对慢性病防控又不允许我们坐以等待.通过临床实践积累的病例资料提供的线索,并以此进行流行病学调查,将帮助我们揭示病因及影向因素,从而为防治慢性病提供具体指导.事实上,不少疾病的病因,首先是流行病学的突破,然后才有实验室的解释和结论.如斯诺对霍乱的传播途径,是19世纪4O年代的事,过了半个世纪之后,斯诺的假说才由巴斯德和科赫的细菌学得以证实,但这并未妨碍斯诺的假说在当时所起的作用;而维生素C的发明,则是在JamesLind之后的100多年;我国河南省食管癌的防治经验也说明了这一点.第二,临床流行病学有利于了解疾病分布特点,规律及影响因素,有利于发现危险人群及危险人群中的危险因素,使我们开展群众性的预防有了具体目标.流行病学的重要任务之一,就是发现危险人群和危险人群中的危险因素,这也是预防疾病能否达到目的的重要要求.临床医学积累的个体病例资料,经过流行病学的设计和进行调查,常可能发现容易罹患某一疾病的人群或容易导致某种疾病的危险因素.如禁烟控制高血压,预防肺癌.我国1975年开始在全国对以恶性肿瘤为主的26种死因进行了3年的回顾性调查,大体上摸清了若干主要癌症的死亡率水平和分布概况,这对指导疾病防控是有意义的.第三,临床流行病学有利于对疾病预后做出估计与判断.预后是临床医生对病人或人群进行保健指导的具体根据;而预后虽然可以从个体病人的病情严重程度,机体状况,认知水平做出估计,但预后的实质是建立在对一定的特定人群(如某种年龄特征),性别,环境条件再加上未知因素并经一定周期观察的基础上才能获4MedicineandPhilosophy(Humanistic&SocialMedicineEdition).Sep2009,Vol30.No9.TotalNo388皇塑二!垒堡二叁堕兰塞塞堕墨堕兰鳖鱼二=塑墼医学与哲学(人文社会医学版)2009年9月第30卷第9期总第388期生物因素的研究是粗浅的;预防医学对重点自然生物因素的研究是具体而深入的,而对社会心理因素的研究则是笼统的.l1事实表示,临床医学与流行病学两者的结合,既克服了临床医学仅限于治疗个体病人的视野,能够有效地促使临床医生面向广大人群,走向预防,实现上工治未病的理想,同时也克服了公共卫生与预防医学因缺乏临床证据而产生的空泛与针对性不强的缺点.通过临床医学与流行病学联合工作团队的组建和加强临床医生知识技能的重构,由临床医生发现问题,提出问题,流行病学医生根据提出的临床问题设计方案,进行有针对性的流行病学调查,这样得到的数据可信,可用,不浪费资源,不做无用功.l1我们应当跳出原有的陈旧思维,下大力气研究和实践医学的整合,特别是临床医学与预防医学,公共卫生的整合,推动生物心理一社会医学模式的实践,开辟一条防治慢性病,促进医疗公平实现的新路.参考文献1朱琪.论医学心理学对于综合医院的重要性J.医学与哲学,1983,4(6):30.2王延芳.心理因素致病的中介机制初探刀.医学与哲学,1983,4(6):3637.3王永光.论实现医学模式转变的理论与实践J.医学与哲学:人文社会医学版,2009,30(1);14.4刘萍.正确认识和运用脑卒中单元的理念厂J.医学与哲学:临床决策论坛版,2005,26(10):12.5王拥军.卒中单元模式及建立【_J.中国医刊,2004,39(1):1213.6王翠兰,张洪斌.中国脑卒中的模式探讨J.医学与哲学:临床决策论坛版,2005,26(1O):9.7梁浩材.沿着四个扩大的道路,改革卫生服务的内容厂J.医学与哲学,1984,5(2):34.8张一奇.医务社会工作在构建医院人文服务体系格局中的作用Ec.医学人文与医学科学结合研讨会论文集,2009.9杜治政.再论医学模式转变的紧迫性J中华医学杂志,2000,8O(3):167.1O梁浩材,刘筱娴,罗五金,等.社会因素与健康的关系初步调查与分析J1.医学与哲学,1983,4(2):24.何权瀛.哮喘教育管理;临床医学与公共卫生结合的探索J.医学与哲学:人文社会医学版,2009,30(2):1112.123佚名.英国禁烟令挽救4万人生命IN.参考消息,20080602(7).13谭专红.现代流行病学M.2版.北京:人民出版社,2008:579.14陈元伦.社会医学与预防医学交叉性与差异性J.医学与哲学,1986,7(10):1314.15j胡大一.现代医学发展探寻多学科整合之路J.医学与哲学,1986,7(10):89.作者简介:杜治政(1932一),男,湖南长沙人,中国自然辩证法研究会医学哲学专业委员会理事长,医学与哲学杂志主编,教授,研究方向:医学哲学.收稿日期:20090824修回日期:2009082