心脑血管疾病抗凝,溶栓,降纤治疗知情同意书.doc

湖北省房县中医院心肌梗塞溶栓知情同意书有关我的亲属心肌梗塞后溶栓治疗，我了解以下情况：心肌梗塞发生后，心肌细胞因缺血而坏死，发病6小时以内药物溶栓可使病人的病情得到稳定、改善、或逆转，在严密检测下，应用此类药物为安全，但由于个体差异个别人可有短暂性头痛、胸闷、恶心、呕吐等反应，一般不影响治疗，极少一部分人引发凝血（止血）过程改变，目前科学技术与医疗水平有限，可能会出现以下严重或意外并发症：1.溶栓药物过敏。2.溶栓药物引起的出血，甚至严重出血，包括消化道、皮下出血、脏器出血、腹膜出血，其中最严重的是颅内出血，发生率为0.52近半数死亡。3.血管再通后，血液再灌注引起的心律失常，使病情加重。4.溶栓后的血管未能再通，或闭塞发生。5.罕见的并发症，甚至危及生命。6.溶栓过程中遇到难以预料的情况。已了解以上情况，是否同意溶栓：患者及家属或其代理人签字：签字人与患者关系：年 月 日湖北省房县中医院内科溶栓、降纤、抗凝、治疗知情同意书科室： 病室： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 临床诊断： 根据患者目前病情需要，该患者现需要应用 治疗，推荐的药物 为 防止脑缺血进一步加重或防止血栓的进展，改善脑血液供应，改善临床症状体征，或改善冠状动脉的再通及再灌注，挽濒死的心肌，但部分患者并不能阻止病情进展，还需要承担一定 的风险。患方在明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的 并发症及其他风险、可能的后果等情况对患方进行了告知，患方对医师告知的内容已经清楚 并理解，可能发生医疗意外及并发症包含但不仅限于如下内容： 可能出现的情况： 1、 溶栓、降纤、抗凝无效：2、 出血，颅内或其他部位出血（如皮肤、粘膜、内脏器官、眼底等），如出血量大甚至可危及生命： 3、 心脑血管意外： 4、 再灌注损伤： 5、 药物过敏反应，甚至过敏性休克，死亡： 6、 再发生栓塞，病情加重： 7、 其他难以预料的并发症与意外。 根据患者情况需特殊交待： 我们在认真检查分析患者病情的基础上，提出上述诊疗措施，并严格按照有关规定实施，医师已向患方详细交待和解释了以上所有治疗风险，这些并发症发生后可能导患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及患者生命。 意外情况知情同意：由于现有医疗科技水平所限，除了医师告知的危险以外，检查（治疗）中仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他危险，从考虑患者利益角度出发，应按照医学常规予以处置尤其是发生紧急、危险情况时，患方同意/不同意医师可以即时处理。 负责医师意见：上述情况已由医师告知患者本人（或其委托人），医师认为本病是药物应用适应证，若同意，请患者本人或其委托人签署意见并签名认可。 患者或委托人意见（ 签名或盖章）： 患者或委托人（与患者关系）： 年 月 日 湖北省房县中医院心内科急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断 患者及家属：根据患者病情、临床症状、及相关检查目前确诊为急性心肌梗死（ ）根据病情，需要行静脉溶栓治疗，无溶栓治疗禁忌症如：1、既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2、颅内肿瘤；3、近期（34周）有活动性内脏出血；4、未排除主动脉夹层；5、入院时严重且尚未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7、近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；8、近期（3周）外科大手术；9、近期（2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。 由于病情需要,经治医师建议于 年 月 日对患者施行静脉溶栓治疗，以达到再灌注心肌目的。静脉溶栓治疗是存在一定风险的治疗方法。鉴于当今患者个体特异性、病情差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的静脉溶栓治疗是不存在的。即使在医务人员已认真尽到工作职责和义务情况下，静脉溶栓治疗仍有可能发生如下医疗风险：1、溶栓治疗无效，血管不能再通。 2、内脏出血（如脑出血、消化道出血、眼底出血等，尤其是脑出血可危及患者生命）。 3、过敏反应（包括溶栓药及其他药物过敏）。 4、恶性心律失常、猝死等严重情况可危及患者生命。 5、其他意外情况。患方陈述：在 医师讲解下 医方陈述：尽管上述情况发生概率很小 我已理解并愿意完全承担以上风 但仍有可能发生，如果出现以上并发症 险。 我们将会尽全力给予抢救。 患者或委托人签字 主管医师签字 年 月 日 年 月 日重组组织纤溶酶元激活物（rtPA）静脉溶栓治疗知情同意书各位患者家属（授权委托人），目前， （患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备rtPA静脉溶栓条件。rtPA，中文名叫重组组织纤溶酶元激活物，能够溶解血栓。目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中最有效的药物治疗模式。为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。 病人可能得到的收益： 1、 脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；2、 终止了脑梗死症状的进行性加重； 3、 根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。 4、 降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。 潜在的风险、不适和不便： 1、 症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡； 2、 血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显； 3、 溶栓治疗成功后，血管再次闭塞； 4、 身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）； 5、 过敏反应。 6、 药物费用的昂贵。 知情同意声明我已阅读和理解了上述信息，并且我获得了提问的机会，我的所有问题都已获得了满意的答复，作为患者委托人，我同意对患者进行重组组织纤溶酶元激活物（rtPA）静脉溶栓治疗。 患者委托人签名：