骨肌系统ppt演示课件

骨与关节系统常见疾病 1 骨与关节创伤 2 总论 骨与关节的创伤主要依靠X线检查 X线检查的目的是 1 明确有无骨折或脱位 2 了解骨折和脱位的详情 供治疗时参考 3 骨折和脱位时复位治疗可在透视监视下进行 4 复位固定后 再摄片复查复位情况 5 定期复查观察愈合过程和有无并发症 6 轻微外伤引起的骨折 可判断是否为病理性骨折 7 为法医鉴定和医疗事故鉴定提供证据 CT和MRI检查被用于某些部位和一些特殊创伤的检查 3 定义 骨折是指骨的连续性中断 包括和 或 皮质的断裂 分类 按原因可分为创伤性骨折 疲劳性骨折和病理性骨折 儿童易发生骺板骨折 根据整复后是否在发移位分为稳定骨折和不稳定骨折 骨折以长骨骨折和脊椎骨折较常见 骨折 4 创伤性骨折 直接或间接暴力引起正常骨的骨折 间接暴力是指外力传导 肌肉强烈收缩牵拉 直接暴力为主要原因有明确的外伤史 多为暴力 有疼痛 肿胀 变形和功能障碍 体检有压痛 骨摩擦音 严重时常合并广泛的软组织撕裂伤 内脏损伤 神经血管损伤或外伤性休克 5 影像学表现1 骨折线 X线上表现为锐利而透明的骨折裂缝 于骨皮质显示清楚整齐 在松质骨则表现为骨小梁中断 扭曲 错位 有时 细微或不全骨折看不到明确的骨折线 而表现为骨皮质皱折 成角 凹陷 裂痕 6 2 骨折类型程度 完全性和不完全性骨折 形状 线形 横行 斜行 纵行 T形 Y形 螺旋形 骨片 撕脱性 嵌入性和粉碎性 7 3 骨折的对位与对线关系移位 以骨折近段为准 判断骨折远段移位的方向和程度 可发生内 外 前 后移位 上下断端可发生重叠或分离移位 成角 两断端纵轴形成的夹角 以角顶的方向称为向前 向后 向内或向外成角 旋转移位 两断端围绕纵轴向内或向外旋转 8 骨折断端的内外 前后和上下移位称为对位不良 而成角移位则称为对线不良 骨折整复以后 复位是否良好 可根据骨折复位后对位和对线情况来判断 对位对线完全正确者 称为解剖复位 对位对线有一定的缺点 但不影响患肢功能者 称为功能复位 9 功能复位的标准 因病人年龄 性别 职业 骨折部位以及移位种类等的不同而异 成角 肱骨不超过20 尺 桡骨不超过5 股 胫骨侧方成角不超过10 向前成角不超过15 对位 只要对线正常 对位达2 3 能保证骨折愈合即可 旋转 轻微 一般不超过5 10 4 儿童骨折的特点青枝骨折 在儿童 骨骼柔韧性较大 外力不易使骨质完全断裂 仅表现为皮质和骨小梁的的扭曲 皱折 凹陷 隆突 而不见骨折线 11 骨折并发症 骨折延迟愈合或不愈合骨折畸形愈合外伤后骨质疏松骨关节感染骨缺血性坏死 关节强直关节退行性变骨化性肌炎神经 血管损伤 12 骨骺损伤为干 骺愈合之前骨骺部位发生的创伤 也称骨骺分离 根据形态分为5型 Salter Harris 型 骨骺和干骺端完全分离 型 大部分骺板与干骺端断裂 干骺端有小的骨折片与骨骺相连 型 骨骺骨折 部分骨骺与干骺端分离 型 骨折线穿过干骺端 骺板和骨骺的骨折 型 骺板的压缩性损伤 13 X线表现 骨骺移位 骺板增宽 临时钙化带模糊或消失 无移位的骨折和二次骨化中心未出现的骨骺损伤X线不易发现 骨骺损伤可导致肢体缩短或成角畸形 14 疲劳骨折 长期 反复外力作用于骨的某一部位 逐渐发生慢性骨折 好发于跖骨和胫腓骨 也见于肋骨 股骨干和股骨颈等处 影像表现发病1 2周X线无发现3 4周后 骨折线周围有梭形骨痂包围 骨折线横形 周围有明显不规则硬化 CT可能发现骨折线 15 病理性骨折 概念 骨内原有病变破坏了骨的正常结构 或全身性骨疾患造成骨失去正常的支持能力 轻微外伤可引起的骨折 常见疾病 良恶性肿瘤 血源性骨髓炎 骨软化症 甲状腺功能亢进 老年性骨质疏松 发育障碍等 X线表现 良性病变骨折局部为囊状骨破坏 皮质变薄或筛孔样破坏 恶性病变表现为骨折线模糊 疏松 骨折部位常见溶骨性骨质破坏 16 常见长骨骨折 Colles骨折 腕部创伤中发病率最高 腕部肿胀 活动受限 畸形 发生于桡骨远端距关节2 3cm处的骨折 远折段向桡背侧移位 可合并迟骨茎突骨折和下尺桡关节分离 桡骨远端骨骺未闭合前 常发生桡骨远端骨骺分离 Smith骨折 反Colles骨折 孟泰贾骨折尺骨上1 3骨折合并桡骨小头脱位 加莱阿齐骨折桡骨下段骨折合并尺桡关节脱位 17 股骨颈骨折 好发于老年人 特别是绝经后妇女 疼痛 不能抬腿 下肢外旋畸形 影像表现 1 错位型 头下型 头颈型 基底型 颈中型 基底型最易发生缺血坏死 2 嵌入型 较稳定 但因骨折线不明显易漏诊 18 第六节脊柱创伤 脊柱的组成 颈胸腰脊椎 椎间盘 脊髓 韧带 脊椎 椎体 椎弓 横突 棘突 椎间关节 脊柱创伤与脊髓损伤 脊柱分为前 中 后三柱 19 脊柱骨折脱位的X线征象 椎体压缩骨折 以胸腰椎常见 前柱变扁 皮质皱折 中断 嵌入 断裂等 椎体楔形变 中后柱正常 爆裂骨折 椎体纵向压缩 上下终板粉碎骨折 前中柱都受累 有碎骨片突向椎管 压迫脊髓 可有椎板骨折安全带骨折 骨折线经过棘突 椎板 椎弓 或 和 棘上 棘间和黄韧带断裂 关节突分离 椎间盘破裂 MRI可很好显示 20 关节创伤 关节脱位定义 关节脱位是暴力 关节感染或附近软组织挛缩造成的关节对位关系完全或部分脱离 即为脱位或半脱位 分类 创伤性关节脱位 病理性关节脱位 先天性关节脱位 21 一 创伤性关节脱位 暴力造成的关节囊 韧带及附近肌腱的广泛撕裂后而发生的关节脱离 临床表现有疼痛 肿胀 畸形 弹性固定 功能丧失 影像学表现 1 完全脱位表现为组成关节的诸骨之关节面对应关系完全脱离或分离 22 2 部分脱位表现为相对应的关节面失去正常相互均匀的弧度 变为关节间隙分离 移位 宽窄不均 3 关节脱位后的畸形位置常保留着原始的外力传导方向和受伤姿势 4 可合并骨折 5 可造成严重的关节囊 韧带血管断裂 骨内血运中断 晚发骨缺血坏死和骨性关节炎 6 陈旧性关节脱位如不能复位 常造成关节在畸形位置纤维愈合 23 二 病理性关节脱位 多见于化脓性关节炎和关节结核 除脱位外 常可见到骨质疏松和骨质破坏 24 一 肩部创伤肩关节脱位 肩关节是全身活动范围最大的关节 关节盂较浅 关节囊 韧带松弛薄弱 容易发生脱位 好发于青壮年和老年人 可有肩关节半脱位 肩关节前脱位 肩关节后脱位 合并肱骨外科颈骨折 习惯性脱位 陈旧性脱位 25 髋关节脱位 后脱位前脱位中心脱位先天性髋关节脱位 1 股骨头向外上方移位 2 股骨头骨化中心发育小 3 髋臼发育不良 26 膝关节创伤膝关节韧带强大 脱位罕见 主要发生半月板损伤 半月板撕裂 有明显的膝关节扭伤史 MRI显示矢状面和冠状面都看到半月板内线形高信号影延伸至其表面 内外侧副韧带复合损伤 MRI上T1和T2均呈低信号 27 膝关节脱位 28 髋关节脱位 29 骨与关节化脓性感染 30 本章讨论的重点是骨关节化脓性感染 病原菌是细菌 金黄色葡萄球菌溶血性葡萄球菌链球菌大肠杆菌肺炎双球菌伤寒杆菌及副伤寒杆菌布氏菌 31 分类 1 根据发病情况 急性化脓性骨髓炎慢性化脓骨髓炎2 根据患病部位 长管状骨及四肢关节脊柱化脓性骨髓炎短管状骨骨髓炎慢性骨脓肿3 根据病灶情况 单发感染多发感染局限感染弥漫感染4 根据致病细菌 金黄色葡萄球菌 72 85 伤寒及副伤寒杆菌布氏菌 32 急性化脓性骨髓炎 病原菌 金黄色葡萄球菌 占血源性骨髓炎的72 85 其次溶血性葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 肺炎双球菌等 33 感染途径 1 血行感染 2 附近软组织炎症或关节炎症直接蔓延 3 开放性骨折或贯通伤 病变部位 常见于长管状骨干骺端松质骨 以胫骨 股骨 肱骨 桡骨多见 肩关节 肘关节 髋关节 膝关节 34 病理改变 以血性感染为例 病原菌 金黄色葡萄球菌 滋养动脉 侵犯骨髓和骨皮质 干骺端松质骨 局部脓肿 35 局部脓肿 向骨髓腔方向直接扩散 穿破骨皮质 形成骨膜下脓肿破入关节囊骨膜下脓肿经哈氏管再入骨髓脓肿一般不能穿过骺板骨而侵入关节 36 广泛的骨髓腔炎症 经哈氏管蔓延到骨膜下 和骨膜下脓肿共同作用 使骨膜与骨皮质分离 骨皮质营养障碍 出现骨质坏死 骨膜受炎症刺激 出现骨膜反应 软组织炎症 特别是软组织脓肿 穿破皮肤 形成皮肤窦道 骨和软组织炎症迁延不愈 转为慢性化 此时 即成为慢性化脓性骨髓炎 37 临床表现 好发于儿童和少年 男性较多 起病急 表现为爆发性高热 寒战 有脓毒血症 菌血症等中毒症状 患肢活动障碍 深部疼痛 肌肉痉挛 关节屈曲 局部红 肿 热 疼 皮肤温度增高 局部波动感 脓肿形成 38 实验室检查 血象高 白细胞记数高 中性粒细胞分类增高 表现为严重感染的血象 39 早期X线表现 发病2周以内 临床表现明显 骨骼没有明显变化 可以见到软组织改变 1 皮下脂肪层因水肿而增厚 有粗大的条网状结构 靠近肌肉部分呈纵行排列 靠外侧者则呈网状 变化较为广泛 2 肌肉间隙模糊或消失 3 皮下组织与肌肉间的分界变模糊 40 软组织变化虽无特征 但结合病史与临床 对早期诊断有一定意义 CT 横断面扫描 重叠少 密度分辩率高 可以识别早期的小脓肿 MRI 可显示骨质破坏前的早期感染 TI像的低信号与骨髓的高信号形成鲜明对比 T2加脂肪抑制 脓肿和水肿呈高信号 死骨呈低信号 41 典型X线表现 干骺端松质骨局限性融雪样骨质破坏 骨质破坏向骨干延伸 范围扩大 可达骨干的2 3或全骨干 骨干广泛的骨膜反应 长条形的死骨形成 病理性骨折 骨质增生硬化 新骨形成 合并关节炎症 42 急性化脓性骨髓炎 43 44 慢性化脓性骨髓炎 急性骨髓炎治疗不及时 急性骨髓炎治疗不彻底 引流不畅 死骨存留 身体抵抗力下降 残余病灶复燃 45 46 病理 机体抵抗力 治疗措施 引流不畅 死骨存留 47 引流不畅 死骨存留 感染扩散 脓肿持续存在 炎症迁延不愈死骨及骨包壳的存在是炎症持续的基础反复发作的炎症 骨膜的刺激因素持续存在 多形性骨膜增生 花边样 炎症持续刺激 成骨活跃 大量新骨形成 骨质增生硬化 48 治疗措施 抗生素应用 脓肿存在 周围炎性组织机化 形成假包膜 抗生素不能进入病变局部 影响治疗效果 死骨及骨包壳的存在 骨包壳血液循环不丰富 抗生素不能抵达病变处 手术清除脓肿 通畅引流 手术摘除死骨 49 机体抵抗力 炎症长期持续存在 机体处于消耗状态 当机体抵抗力强时 修复为主 病变被局限 骨及软组织的感染灶被暂时抑制 炎症呈现相对平静的状态 当机体抵抗力弱时 炎症进展 病变扩展 骨及软组织的感染灶复燃 炎症呈现活跃的状态 经济承受能力的问题 50 临床表现 排脓瘘管经久不愈或时愈时发 病变持续数年 十数年 数十年 瘘管可有死骨片排除 一般状况差 51 X线表现 软组织肿胀 骨质破坏 骨质疏松 骨质增生硬化 骨膜增生 骨包壳和死骨 52 软组织肿胀 慢性骨髓炎急性发作的部位 软组织改变以炎性渗出反应为主 局部肿胀 皮下脂肪出现网状结构 慢性期 软组织增生修复为主 形成局限性软组织肿块 边缘比较清楚 53 骨质破坏 肉芽组织对死骨清除的破坏 大块死骨呈边缘清楚虫蚀样 急性发作时 产生溶骨性破坏 破坏边缘模糊 局部软组织肿胀 可伴有骨膜反应 54 骨质疏松 废用性骨质疏松 密度减低 骨小梁纤细 数目减少 直至骨小梁片状缺损 骨皮质变薄 55 骨质增生硬化 是一种修复反应 炎症刺激成骨细胞活跃 产生新骨 骨小梁密集 排列紊乱 呈均匀骨化阴影 无骨纹结构 这种反应性新骨的中心常有活动性病灶存在 炎症吸收痊愈时 新生骨经过改建吸收 骨纹结构可逐渐出现 直至完全吸收 56 骨膜反应 炎症反复发作 迁延不愈 时好时坏 骨膜反复受到刺激 呈现多形性骨膜反应 慢性化脓性骨髓炎的典型表现是花边样骨膜反应 骨膜反应是在存活的骨皮质外面形成的 57 骨包壳和死骨 大块死骨周围 骨膜反应 新骨形成 出现包绕死骨的一层骨性包壳 呈高密度死骨环周窄带状高密度影 两者之间存在一透亮线 58 59 60 61 62 诊断 慢性化脓性骨髓炎多有明确的病史及体征 确诊不难 通过X线检查 明确有无活动病灶的存在 是诊断的重点 也是难点 正确的诊断 是制定治疗方案的基础 以下5个方面征象 提示残余病灶或活动病灶存在 63 1 骨质增生硬化区 无骨纹 有病灶 有骨纹结构 病灶已治愈 2 硬化骨质中寻找破坏区 3 在破坏区内寻找死骨 4 病灶周围有无骨膜反应 骨外膜 5 病灶周围软组织肿胀 64 慢性骨脓肿 65 概念 慢性骨脓肿 Brodie脓肿 为慢性局限性骨髓炎 常见部位 多在长骨干骺端骨松质中 以胫骨上下端和桡骨下端为常见 66 病理改变 化脓菌经血源进入骨内 局限于松质骨的局部 一般病灶较小 1 2cm或2 3cm 圆形或分叶状骨质破坏区 破坏区很少有死骨 急性期 脓肿周围有完整的包膜 内含脓液 慢性期 病变区周围有不同程度的新生骨包绕 内部为肉芽组织和脓液 67 病变区骨膜反应 脓肿周围有新生骨包绕 穿破骨皮质形成骨性窦道 局部软组织脓肿 68 临床表现 局部肿胀 疼痛 发病初期有轻度全身反应 缺乏典型表现 69 X线表现 长骨干骺端中心部位的圆形 椭圆形或不规则形骨质破坏区 破坏区边缘较整齐 周围绕以骨硬化带 破坏区内很少有死骨 多无骨膜增生 软组织肿胀或瘘管少见 70 脊柱化脓性骨髓炎 71 发生于椎体或 和附件的化脓性炎症 较少见 病原菌主要是金黄色葡萄球菌 多有诱因 外伤 其它部位化脓性感染 手术 穿刺活检 髓核溶解术 椎体成型术 72 临床表现 起病突然 神志模糊 个别患者出现脱水 酸中毒胸痛 肠麻痹现象 局部剧痛 脊柱运动受限 合并肺炎 肺脓肿 化脓性心包炎等 急性感染期 出现全身脓毒败血症 病程长 可达一年 椎管内脓肿 肉芽组织 瘢痕组织压迫脊髓或神经根 出现截瘫或顽固性下肢神经根痛 73 影像学表现 椎体骨质破坏 起病急 进展快 骨质增生出现早 此点有别于脊柱结核 起始于椎体终板下的松质骨 逐渐向椎体中心发展 可破坏椎间盘 相临椎体边缘可出现破坏椎间隙变窄 椎旁脓肿 椎管内脓肿 肉芽组织 CT MRI 修复时出现明显的骨质硬化 形成骨桥 74 化脓性关节炎 化脓性关节炎是由化脓性细菌引起的关节感染性疾病 主要致病菌有葡萄球菌 链球菌 肺炎双球菌 脑膜炎双球菌和淋球菌 感染途径有三 血行感染 邻近骨炎症的蔓延 关节穿通伤或手术后直接感染 关节化脓性病变常开始于滑膜 而后累及关节面 75 炎症初期 滑液显著增多 最后变为脓液 滑膜组织充血 肿胀 增厚 有炎症细胞浸润 同时 关节面很快失去光滑 软骨表面及软骨下受血管翼侵蚀而破裂 剥脱 软骨坏死后 将暴露出下方骨质 相继出现边缘部及中心部表浅性骨侵蚀 以致关节面大面积破坏 最后 当病变治愈时 可发生纤维性或骨性关节强直 本病发病急 伴发烧 局部红肿热痛 活动障碍 血象增高 关节内可抽出脓性液体 76 影像学表现 1 初期因关节囊内积脓而显示关节囊肿胀 边界不清 关节间隙增宽 关节邻近软组织及肌肉影像模糊不清 骨质疏松 邻近关节面的骨小梁纹理不清 2 当病变破坏延及关节软骨及邻近骨骼时 就可出现关节间隙狭窄 随之 关节面不光滑 关节面下骨侵蚀破坏 破坏首先出现在关节的负重部位 病变进展迅速 可在数周内很快发展和变化 严重时可发生病理性关节脱位 3 当病变治愈时 骨密度恢复正常 往往形成完全性骨性强直 77 本病主要依靠临床表现 影像学表现进行诊断 关节内抽出脓性液体经镜检及细菌培养可确立诊断 78 骨与关节结核 79 骨关节结核95 以上继发于肺结核 好发于儿童和青年 骨关节结核可发生于全身各处骨关节 脊柱结核占发病率一半以上 其次为负重大 活动多的关节 如髋 膝等关节 80 骨结核病理临床 骨结核大多起始于骨松质或骨髓组织 结核病变最初为非特异性炎症反应 随后可出现结核性肉芽组织增生 形成结核结节 病理上表现渗出 变质和增殖三种基本病变 可并存和相互转化 81 渗出病变以大量巨噬细胞或中性粒细胞浸润为主 常伴有较多的纤维蛋白渗出 无特异性 增殖型以肉芽组织增生为主 有典型的结核结节 可形成空洞 但少有死骨 预后较好 变质型又称干酪型 以破坏为主 无结核结节 有明显的渗出和干酪样物形成 易形成死骨和窦道 82 长管骨结核 一 骨骺和干骺结核好发于股骨上端 尺骨近端及桡骨远端 关节活动不灵 肿胀 酸痛 影像学表现 中心型和边缘型 83 1 中心型 可发生于骨骺和干骺端 早期为局限性骨质疏松 随后出现弥散的点状骨质吸收区 互相融合形成小的圆形 椭圆形或不规则形破坏区 边缘锐利 内可有砂粒状死骨 破坏区常跨越骺线 有时坏死区内可见干酪物质的钙化点 密度高于死骨 2 边缘型 病灶多见于骺板愈合后的干骺端 特别是长管骨的骨突处 早期为局部骨质糜烂 病灶进展 可形成海绵状的骨缺损 可有薄层硬化边缘 较少出现死骨 84 85 86 胫骨干骺端结核胫骨干骺端不规则大片骨质破坏 其中存留部分硬化增白 破坏以外侧为重 在此处越过骨骺板侵及骨骺 87 尺骨结核 尺骨远端干骺区低密度病灶 周围薄层骨膜新骨增生 88 二 长骨骨干结核多见于30岁以下 起病较急 有结核中毒症状 局部肿痛或有波动感 少数可破溃形成瘘管 影像学表现 早期 局限性骨质稀疏区 典型表现 单个或多个圆形或椭圆形的破坏区 长径和骨干长轴一致 边缘清晰 并有硬化表现 发展较快时侵及骨皮质 呈囊状膨胀性破坏 并引起骨膜增生 骨干呈梭性增粗 严重时可发生溶骨性破坏 89 胫骨结核 胫骨骨干上段破坏区内零星小死骨 90 桡骨骨干结核桡骨骨干中下段髓腔内有不规则囊状透光区 骨皮质受犯消失 骨膜新骨增生显著 病变段骨干膨大变粗 91 桡骨骨干结核桡骨骨干中下段髓腔密度增高 并有少许透光区 以近干骺端为明显 病变段骨皮质分界不明 骨干略显膨大而增长 92 股骨大粗隆结核股骨大粗隆骨质侵蚀破坏 外侧缘毛糙不齐 其上方有钙质沉积 93 脊椎结核 多发于25岁以下青壮年 好发于胸腰段交界附近 常累及两个以上的椎体 症状和体征 病程缓慢 除结核中毒症状外 1 脊柱活动障碍及强迫姿势 2 疼痛 酸痛或钝痛3 脊柱畸形 后突畸形4 冷脓肿和窦道形成5 脊髓受累症状 94 影像学表现 骨质破坏 主要是溶骨性破坏 可有少量骨质增生 1 中心型 多见于胸椎 主要破坏在椎体 可见圆形或不规则的骨质破坏区 严重时可使椎体塌陷 甚至完全消失 2 边缘型 多见于腰椎 病变开始于椎体的上下缘 呈溶骨性破坏 椎间盘破坏明显 3 韧带下型 大多继发于椎旁韧带下脓液的侵蚀 表现为椎体前缘的糜烂性破坏 常涉及到数个椎体 椎间盘可保持完整 4 附件型 多见于青状年 可发生于棘突 横突及椎弓 小关节突 表现为骨小梁模糊 结构不清 稀疏或密度不均匀 95 椎间隙变窄或消失 严重时椎体融合脊柱曲度的改变 多为后突畸形