脓毒症抗感染与免疫调理治疗孟建斌ppt课件

脓毒症抗感染与免疫调理治疗 青海红十字医院ICU孟建斌 全身炎症反应综合征 机体对不同损伤产生的临床反应过程损伤可以是感染的 也可以是非感染的具备以下2项或2项以上 1 T 38 或 36 2 HR 90 分3 RR 20次 分或PaCO2 32mmHg4 WBC 12000或 4000 mm3 或未成熟粒细胞 10 感染因素 非感染因素 内毒素 单核 巨噬细胞 炎症介质 激活中性粒细胞 损伤内皮细胞 SIRS 多脏器功能障碍综合症 MODS SIRS发生机制 凝血机制紊乱 细胞凋亡 组织细胞损伤 释放氧自由基 脂质代谢产物 溶酶体等 微循环障碍 Sepsis Infection SIRS Severesepsis septicshock MODS sepsis organdysfunction Sepsis诊断标准 2001华盛顿 感染参数炎症反应参数器官功能障碍参数血流动力学参数组织灌注参数 Sepsis诊断标准 2001华盛顿 三 器官功能障碍参数 低氧血症 PaO2 FiO2 300 急性少尿 尿量 0 5ml kg h至少2h 肌酐增加 0 5mg dl凝血异常 INR 1 5或APTT 60秒 血小板减少症 血小板计数 100000 Ul 腹胀 无肠鸣音 高胆红素血症 总胆红素 4mg L 或70mmol L Sepsis诊断标准 2001华盛顿 四 血流动力学参数 低血压 SBP 90mmHg MAP 70mmHg 或成人SBP下降 40mmHg 混合静脉学氧饱和度 70 心排出指数 3 5L min m2 Sepsis诊断标准 2001华盛顿 五 组织灌注参数 高乳酸血症 3mmol L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 Sepsis诊断标准 2001华盛顿 符合感染参数中的两项以上和炎症反应参数中的一项以上指标即可诊断为Sepsis 在以上的基础上出现脏器功能障碍参数 血流动力学参数 组织灌注参数中的任何一项以上指标者诊断为严重Sepsis 包括MODS 八十年代前后认识的变迁 全身严重感染 抗菌治疗 败血症 菌血症 多脏器衰竭 感染 创伤 休克 局部炎症 全身炎症反应 适度反应 过度反应 脓毒症 MODS 抗炎 免疫调理 治疗 痊愈 免疫调理概念的形成80年代前 严重脓毒症被认为严重感染的终末表现 细菌及毒素是导致该综合征的根本原因 80年代后 认识到严重脓毒症是机体对致炎刺激的过度反应 并也认识到除了感染以外 多种非感染刺激也导致与脓毒症相似的临床和病理学表现 SIRS 二者在本质上是一样的 因此 拮抗炎症介质就成为 免疫调理治疗 的开端 清除和抑制炎症介质单克隆抗体受体拮抗剂前列腺素凝血调节剂氧自由基清除剂血必净 研制出了许多对抗炎性介质的药物 主要有 1 抗内毒素单克隆和多克隆抗体 Marra等报道HA 1A治疗500多例革兰氏阴性菌感染患者 治疗组病死率明显低于对照组 但是 体外研究不能证实HA 1A有中和内毒素的活性 其疗效还有待进一步证实 2 多粘菌素B PMB 和多粘菌素结合纤维 PMXF 有中和内毒素的作用 PMB和PMXF与脂多糖 LPS 的脂质A部分有很强的亲和力 明显降低LPS介导的细胞因子 TNF a IL 1 释放 已用于临床 PMB的毒性较大 临床上多选用PMXF 3 半乳糖 有直接对抗内毒素的作用 已用于临床 4 杀菌通透性增加蛋白 BPIP 存在于中性粒细胞嗜天青颗粒中 与LPS脂质A具有高亲和力 明显抑制LPS接到的炎症介质释放 防止组织损伤 基因重组BPIP具有强大的抗LPS作用 试验动物病死率从100 降至6 25 有可能成为阻断SIRS的有效治疗手段 5 CD14单克隆抗体 CD14McAB 可阻断LPS与单核细胞表面受体CD14的结合 阻断单核细胞激活 对内毒素血症动物有保护作用 目前尚处于试验阶段 6 IL 1受体拮抗剂 阻断靶细胞受体与相应的细胞因子结合 使信息转录无法启动 有效减弱宿主对感染和炎症损害的反应 应在感染早期使用 效果较好 7 抗TNF抗体 重组人抗TNF抗体对革兰阳性和革兰阴性均感染 巨噬细胞过度活跃的炎症状态均有作用 但需在损害发生前或发生时立即使用 前列腺素 花生四烯酸环氧合酶代谢产物 为二十碳不饱和脂肪酸 体内分布广泛 已发现10余种 其功能各异 如 PGE2和PGI2具有扩血管作用 PGF2和PGD2可使支气管平滑肌收缩 PGE2具有免疫抑制和抗炎作用 氧自由基清除剂 常用的有别嘌呤醇 维生素C 谷胱甘肽 维生素E 维生素A 超氧化物歧化酶 黄嘌呤氧化抑制剂 西咪替丁 N 乙酸半胱氨酸等药物 能抑制缺血 再灌注组织生成和释放氧自由基 减轻氧化损伤 从而抑制一系列连锁反应 血必净药理作用 拮抗内毒素 降低内毒素水平抑制炎性