心房扑动的机制及临床.ppt

心房扑动的机制及临床 北京协和医院心内科陈太波2006 1 心房扑动相对于临床的特殊性 不管临床表现有何不同 其频率几乎维持不变 都在300bpm左右 心室率难以控制 射频消融治疗有可能彻底根治 哪些疾病容易发生心房扑动 大多数均有不同类型的器质性心脏病高血压冠心病心肌病也可发生于其它疾病慢性肺部疾病TV MV瓣膜病房缺术前 房缺术后房颤病人服用I类药物甲亢 房扑发生的电生理基础 心房激动标测显示房扑的发生主要来自于心房激动的折返 典型房扑的心房激动顺序为围绕三尖瓣环的逆钟向或顺钟向折返 折返自三尖瓣环的间隔部向上到终末嵴 然后沿右房的前侧壁到达瓣环的侧壁 最后通过由下腔静脉 冠状窦及瓣环组成的峡部 如何标测房扑的心房激动 房扑时的心内电图 远端 近端 远端 近端 折返是房扑发生的机制 折返形成的条件房内传导存在传导阻滞是折返形成的必要条件 典型房扑折返的发生 终末嵴传导阻滞是典型房扑折返发生的重要区域 终末嵴 非典型房扑折返的发生 传导阻滞发生的部位不同导致不同类型的折返环 术后的心房疤痕房间隔缺损修补术后左房的房扑炎症心房梗死 SUMMARY 房扑是由于房内传导存在阻滞 心房激动围绕阻滞区发生折返产生的 最常见 也是最典型的房扑是围绕三尖瓣环折返的右房房扑 逆钟向折返更多见 也存在顺钟向折返 只要房内存在传导障碍 不论是左房 右房或者房间隔 都有可能发生折返导致房扑 房扑的发生率 男性更多见 男女比例约为4 7 1通常为阵发性 持续时间不等 由于房扑通常会演变为房颤 因此房扑很少为持续性 心脏术后 30 的病人出现室上性心律失常 其中1 3为房扑 房扑的分型 关于分型的意见不统一 反映了房扑机制的认识不同 I型房扑 心房激动频率250 350bpm 最常见300bpmII型房扑 心房激动频率350 450bpm 多不能持久维持 很快转变为房颤 体表心电图诊断困难 通过心内电图容易诊断 房扑的分型 2001年ESC NASPE根据房扑发生机制进行分类 峡部依赖型房扑 包括了90 的房扑 典型房扑 围绕三尖瓣环逆钟向折返 反典型 房扑 围绕三尖瓣环顺钟向折返左房房扑 折返环与左房相关切口型房扑 围绕手术切口疤痕折返的房扑非典型房扑 折返所致的房性心动过速 心房激动频率落在房扑范围之内 房扑的诊断 只要心动过速还没有出现的血流动力学障碍 原则上都应明确房扑的诊断以后 再行房扑的处理 通常通过体表ECG即可诊断P波消失 代之以规律的房扑波 F波 F波在下壁导联和V1导联最为明显典型房扑 下壁导联的F波呈尖端向下的负向波 反典型 房扑 下壁导联的F波呈尖端向上的正向波 房扑的体表心电图 房扑的诊断 房室的传导比例2 1或者4 1传导最常见也可以传导比例不恒定 甚至呈1 1传导伴预激综合征剧烈运动因为其它疾病使用交感神经兴奋药物 房扑的诊断 F波不明显 房扑诊断不肯定刺激迷走神经 减少房室传导比例 显露F波必要时 直接记录心房波放置食道电极通过静脉放置心房电极如为开胸心脏手术过程中 可以放置心房心外膜电极通过药物 减少房室传导比例腺苷 BLOCKER 地尔硫卓 维拉帕米宽QRS心动过速时 禁忌 房扑的诊断 急性房扑的处理 一旦诊断明确 三种方式可以恢复窦律抗心律失常药物直流电复律快速心房刺激超速抑制 急性房扑的处理 抗心律失常药物静脉伊布利特口服普罗帕酮 单次剂量600mg静脉普罗帕酮Ic类药物的使用可能使房扑率减慢为180 200bpm水平 但房室传导比例增加 从而导致心室率不将反增 之前使用控制室率的药物 如 BLOCKER 维拉帕米 急性房扑的处理 氟卡胺 急性房扑的处理 使用伊布利特的注意事项血清K 正常 最好大于4mmol lQTc不大于440ms不建议用于左室功能不全的病人存在发生TDP的可能性 急性房扑的处理 直流电复律同步 成功率几乎100 电量至少50J 可以考虑100J 双相波形的直流电所需能量更小 需要静脉麻醉镇静处理进食后不久的病人COPD的病人之前 可以适当使用抗心律失常药物 减少复律后房扑的复发 Ic III类药物 急性房扑的处理 快速心房起搏高位右房是心房起搏的最佳部位快速程序刺激的模式RAMP 以高于心房自主频率10bpm的频率刺激 逐渐增加频率恒定频率刺激 以心房自主频率的120 130 的频率刺激持续时间 15s 30s 或者II导联心房波形变为正向波形 急性房扑的处理 快速心房起搏 急性房扑的处理 快速心房起搏的结果停止起搏后 恢复窦律快速心房起搏诱发房颤房颤持续数秒或数分钟后自动转复为窦律房颤持续存在 室率更容易控制 慢性房扑的处理 射频消融治疗抗心律失常药物抗凝治疗起搏治疗 射频消融治疗 通过心房激动标测 确定折返环峡部依赖型房扑 消融峡部 消融成功的检测 峡部传导双向阻滞 未阻滞 消融成功的检测 峡部传导双向阻滞 顺钟向阻滞 消融成功的检测 峡部传导双向阻滞 逆钟向阻滞 非峡部依赖房扑的治疗 特殊的标测系统 用以明确房扑折返环的具体形态及位置三维电解剖标测系统 CARTO系统 非接触标测系统 ENSITE3000系统 优点 减少X线照射时间 三维显示心房解剖结构 直观显示折返路径 CARTO系统标测房扑 CARTO系统标测房扑 ENSITE系统标测房扑 抗心律失常药物治疗 维持窦律 Ia类 奎尼丁 普鲁卡因酰胺Ic类 氟卡胺 普罗帕酮 莫雷西嗪III类 索他洛尔 胺碘酮 多非利特无器质性心脏病 普罗帕酮首选 抗心律失常药物治疗 室率控制 BLOCKER地尔硫卓维拉帕米 药物治疗的局限性 药物维持窦律 常有房扑复发 复发的频率是评价药物有效性的重要指标 药物控制心室率 很难达到满意水平 一旦决定针对房扑进行治疗 射频消融治疗优于药物治疗 抗凝治疗 房扑病人的抗凝治疗原则与房颤相同转复 前三后四 持续房扑 长期抗凝抗凝目标 PT INR2 3 起搏治疗 AVN消融结合永久起搏器治疗人为消融房室结 造成III度AVB 消除房扑造成的快速心室率 同时进行起搏治疗阵发房扑 DDD永久房扑 VVIR适应征 射频消融失败 同时不能耐受抗心律失常药物治疗或抗心律失常药物治疗无效 起搏治疗 抗心动过速永久起搏器治疗很少应用原理 感知房扑时 短阵快速心房起搏 问题 也需要同时进行抗心律失常药物治疗短阵快速心房起