脊柱退变性疾病课件

脊柱退行性疾病 骨科监护室 SPINE 脊柱退行性疾病 颈椎病颈椎后纵韧带骨化胸椎管狭窄腰椎间盘突出腰椎管狭窄腰椎间盘源性疼痛退行性脊椎侧凸颈腰综合征下腰痛 脊柱解剖 脊柱vertebralcolumn位于背部正中 上端接颅骨 下端达尾骨尖 分颈 胸 腰 骶及尾五段 由24个椎骨 一个骶骨和一个尾骨组成 它们借韧带 软骨和关节连成一个完整的脊柱 椎管内容纳脊髓 上连脑 两侧发出脊神经根 形成31对脊神经 从椎间孔和骶前 后孔穿出 一 椎骨 椎骨由椎体和椎弓组成 椎弓由一对椎弓板和一对椎弓根组成 椎体与椎弓围成椎孔 各椎体的椎孔连接起来构成容纳脊髓的椎管 椎弓发出7个突起 棘突一个 横突 上下关节突各一对 上关节突与上位椎骨下关节突相关节 椎弓根的上下缘各有一切迹 邻近椎骨的上 下切迹构成椎间孔 颈椎椎体较小 近似长方形 其上面的左右两端上翘 与上位椎骨椎体侧缘构成关节叫钩椎关节 椎孔较大 横突有孔 有椎动 静脉通过 关节突不明显 关节面近于水平位 棘突一般短而平 末端分叉 二 连接 椎间盘 软骨连接结构 髓核 纤维环 透明软骨板功能 椎间盘有一定的弹性 可缓冲震动 允许脊柱做弯曲和旋转运动 椎间关节 关节突之间的连接 为平面关节 可做微小的运动 颈部由于关节面近于水平方向 其运动较自由 胸部关节面近冠状方向 可允许胸椎做少量回旋运动 腰椎的矢状关节面则限制回旋而允许脊柱屈伸和侧屈 椎间短韧带黄韧带有很大的弹性 连接着相邻的椎板 协助椎板保护椎管内的脊髓 并限制脊柱的过度前屈 此外在各棘突之间 各横突之间 分别生有棘间韧带和横突间韧带 长韧带 在椎骨前面的是前纵韧带厚实而坚韧 对脊柱稳定有重要作用 椎体后面的后纵韧带可限制脊柱过分前屈及防止椎间盘向后脱出的作用 在棘突尖上还有一条上下连续的棘上韧带 三 脊髓与脊神经根 上端在枕骨大孔处与脑干的延髓连续 下端在成人平对第1腰椎体下缘 形成脊髓圆锥 从圆锥的尖端向下延伸 形成一条纤维组织的细丝 叫终丝 终丝在第2骶椎处穿过硬脊膜囊 继续向下终止在尾骨背面的骨膜 脊髓各段的直径并不均匀 全长有两个膨大 颈膨大和腰膨大 支配上肢和下肢的神经在这两个膨大处出入 脊髓表面有脊神经根的根丝附着 颈椎病 定义 1992年 青岛 第二届全国颈椎病专题研讨会已对 颈椎病 作出了明确的定义 定义 颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构 神经根 脊髓 椎动脉 交感神经等 并出现相应临床表现者称之为颈椎病 病理基础 病理基础是年龄的变化和劳损引起的颈段脊柱 椎间盘 椎骨 韧带 的退行性变 颈脊柱的劳损是加速退变的重要因素 颈椎是脊柱活动度最大 活动频率最高的节段 不断地承受各种载荷 容易发生颈脊柱劳损 逐渐出现退行性变 椎间盘退变 是脊柱所有其他结构变性的先导 自20岁左右开始逐渐老化 纤维环弹性减退 髓核含水量渐低 脆性增加 发生变性和硬化 从而椎间隙变小 或髓核可从纤维环的薄弱或损伤处突出 增生骨赘 椎间盘退变使韧带和小关节囊松驰 出现椎间关节松动 形成韧带 椎间盘间隙 反复出血 血肿机化 形成椎体后缘增生骨赘 韧带增生肥厚 慢性劳损使韧带增生肥厚 弹性纤维变为胶原纤维 钙化甚至骨化 发育性颈椎管狭窄一般应属正常生理现象 但在颈椎间关节出现退变及节段间不稳定时 可能较早地或较重地造成病损 颈椎病 发病机制 目前多认为产生症状的原因为 1 机械性压迫 是否发生症状与压迫的程度 时间及是否持续有关 脊髓 神经根在突出的骨赘上磨擦 发生水肿 充血 甚至退行性变有关 2 颈椎不稳定 椎间盘退变导致椎间隙变窄 纤维环在颈椎活动时受到更多的应力 而且关节囊 后纵韧带等结构受到异常应力 进而出现松驰 导致椎体间的不稳定 3 血管因素 前方粗糙的骨赘抵在脊髓前方 产生局部缺血或血流下降 或椎间孔病变使神经根纤维化 亦影响根血管 从而影响脊髓血流 一般上述几种因素常相互伴随 以机械因素为主者症状逐渐发生 一般症状较轻 以节段不稳或血管因素为主者病变发展较快 症状较重 较急 颈椎退变后是否出现症状 取决于退变之轻重 另一重要因素是椎管发育的大小 在发育性颈椎管狭窄患者则更易发病 颈椎病 椎动脉 椎间孔神经根 脊髓 钩椎关节 关节突关节 椎间盘 后纵韧带 黄韧带 分型与临床表现 神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感神经型颈椎病 颈椎病 神经根型颈椎病 此型发病率最高 由于颈椎间盘向后外突出 或因钩椎关节或关节突关节增生 肥大 在椎管侧隐窝或神经孔等处压迫或激惹神经根 不同平面病变产生相应神经根支配区反射性疼痛或放射性疼痛 感觉异常 肌力改变及反射改变 颈过伸 咳嗽 喷嚏可使疼痛加重 手指不灵活 精细动作困难 检查可见患病侧颈肩部肌肉紧张 颈部活动受限 脊柱压痛 患肢可有感觉障碍 肌力减弱 肌肉萎缩 受累神经根不同 影响的肌肉不同 臂丛牵拉试验 椎间孔压缩试验阳性 脊髓型颈椎病 由于椎间盘向后突出 后纵韧带或黄韧带增生肥厚 脊髓直接受压 或退变组织反复磨擦脊髓致伤 或导致脊髓血供障碍而发病 病变多发生在颈脊髓较粗的颈椎下段 症状与脊髓受压程度 部位有关 脊髓前方受压主要表现为运动障碍 脊髓后方受压则感觉障碍为首发症状 四肢麻木乏力 先从下肢双侧或单侧发麻 发沉 发僵及腿发软乏力开始 随之行走困难 不能快走 肢体动作不协调 双脚有踩棉絮感 胸或腹部束带感 椎动脉型颈椎病 椎动脉在颈椎横突孔中向上穿行 横突孔或钩椎关节骨赘增生使椎动脉受到压迫或刺激时 可引起一系列供血不全症状 症状多与颈部体位改变有关 头颈部活动时 尤其是头颈部旋转时 除表现颈部疼痛 压痛 功能受限及颈部活动后症状加重外 主要表现为椎 基底动脉供血不全症状 1 头痛 一般于枕后或头部一侧 2 平衡和内耳症状 有眩晕 耳鸣 听力下降等 3 视力减退或复视 重者甚至失明 4 其他 记忆力和智力下降 发音障碍 少数可发生猝倒 交感神经型颈椎病 颈椎关节退变 直接或反射性地刺激交感神经 出现交感神经功能紊乱 颈交感神经受累 多见交感神经兴奋 可出现多器官 多系统症状 重要的症状有以下几个方面 1 头颈部症状 颈痛 头痛 眩晕等 2 眼部症状 眼部胀痛 视物模糊 瞳孔散大或缩小 重者可失明 3 心脏症状 心前区疼痛 心动过速或心动过缓 4 其它 肢体或头顶部疼痛或麻木 肢体发冷或肢体潮红 耳鸣或听力下降等 辅助检查与诊断 根据详细的病史 体格检查及必要的辅助检查 可以对颈椎病作出确诊 主要的辅助检查包括X线检查 颈椎正位片 侧位片 双斜位片 过伸与过屈侧位片 脊髓造影 CT 磁共振成像 MRI 等 有颈椎病相关的临床表现 这是诊断的基础 没有临床表现的颈椎病是不存在的 根据临床表现 行颈椎正位 侧位 双斜位及过伸 过屈位 线检查 对有脊髓和神经根损伤表现者 进一步行颈椎 或脊髓造影加 检查 上述影像学检查能够证实颈椎确实有退变 并有压迫神经根或脊髓的现象 影像学检查所发现的退变性改变及神经受累与临床表现之间有必然的因果关系 颈椎病 治疗 非手术治疗 颈椎牵引 颈椎制动 轻手法按摩 理疗 注意睡姿及纠正不良姿态 药物治疗 适于神经根型 早期脊髓型 手术治疗 解除脊髓 神经压迫 挽救脊髓殘留功能 阻断病情进展 恢复椎间高度 以及正常颈生理曲度 重建颈椎受累节段稳定 适于脊髓 神经根受压 神经功能受损害进行性发展 非手术治疗后未缓解 考虑由颈椎退变节段不稳的其他类型颈椎病 颈椎病 老年男性颈椎病患者 左图为其术前MRI 示造成明显压迫的节段 示椎管狭窄 脊髓受压 该患者经前路手术行椎体次全切植骨融合钛板内固定术 右图为其术后X线片 示进入椎体内的钛钉 指钛板 钛板内固定增加了脊柱的稳定性 护理 体位护理为防止植骨块的移动和脱落 患者术后卧床时 要专人固定头颈部 保持头颈部置自然中立位 避免颈部扭转 过屈或过伸 仰卧位时头下垫一薄枕 颈部两侧用沙袋固定 侧卧位时须将头部垫高与脊柱保持同一水平 改变体位时采用轴性翻身 保持头 颈 躯干在同一水平线上同时转动 颈椎病 呼吸道护理 术后要严密观察患者呼吸频率 节律 深度变化 监测血氧饱和度 听诊肺部 监测血气 注意口唇 肢端皮肤有无发绀 在夜间要警惕呼吸停止或昏睡发生 尽量不要用镇静剂 患者睡眠过深时要及时唤醒 术后持续低流量吸氧 术后早期常规给予雾化吸入 每日2次 以减轻手术过程中对咽喉 气管等部位的牵拉刺激而造成的喉头水肿 并起到稀释痰液的作用 注意保持呼吸道通畅 鼓励患者进行有效咳嗽 排痰 床边常规备气管切开包 吸引器等 以便急救 手术切口的观察 由于骨质创面难以止血以及手术涉及血管丰富的颈长肌等原因 术后切口多数留置负压引流管 注意保持引流管通畅 防止凝血堵塞 扭曲 漏气 严密观察引流液的颜色与量 正常情况下 术后24h内切口引流液量少于100ml 如过多则考虑为活动性出血 当引流量增多且清亮时 多为脑脊液漏发生 应立即报告医生 如一旦确定为脑脊液漏 立即将负压吸引改为正压 协助病人取头高脚低位 床头抬高10 30 注意保持敷料清洁 干燥 避免污染 要严密观察切口情况 注意倾听病人的主诉 如发现患者出现颈部增粗 切口处张力高 表面隆起 进行性呼吸困难应考虑深部血肿形成 甚至会压迫气管造成呼吸困难 应及时采取措施 立即拆开颈部缝线 清除血肿后 病人呼吸困难明显改善 一般血肿发生在术后24小时内 多为凝血功能不良及术中止血不彻底 肢体感觉运动的观察 观察患者四肢感觉及运动功能情况 了解脊髓压迫症状有无改善 并与术前作比较 以了解病情和判断手术疗效以及术后恢复情况 也可判断有无继发性脊髓损伤 如手术损伤脊髓 术区周围水肿压迫脊髓 硬膜外血肿 缺血再灌注损伤 喉上神经 喉返神经功能观察 观察病人声音有无嘶哑或失声者 喝水有无呛咳等情况 发现后及时报告医生 饮食护理 由于手术牵拉食管及气管 多数患者术后出现咽痛 吞咽困难而影响术后饮食和恢复 术后6h给予进食流质饮食 如 骨头汤 鸡汤等 术后1 2d咽喉部水肿有所减轻后给予半流质饮食 如 面条 肉粥 术后5 7d给予普食 饮食宜清淡 易消化 且富有营养 做好舒适护理 心理护理 减轻患者身心痛苦 术后患者生活不能自理 应换位思考 以病人为中心 考虑到病人可能所需 给予耐心 周到的照顾 解