脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华（精品）课件

脊柱结核的手术指征与内固定选择 第二军医大学长征医院骨科许国华 2013 1 22 1779年 PercivalPott首次报道 因此 脊柱结核又称为Pott病 每年新增80万活动性脊柱结核病例 WHO 超过80 的脊柱结核患者伴有脊柱畸形近3 5 患者死于严重的后凸畸形 60度 相关并发症 Background Background 骨结核占所有HIV阴性结核病患者的3 5 脊柱结核占骨结核的50 以上如果及时 充分抗痨 缺血 坏死的骨结核病灶最终可以重建 尤其在骨组织形态完整的 破坏前期 JainAK TuberculosisoftheSpine EditorialComment CORR 2007 460 2 3JainAK Treatmentoftuberculosisofthespinewithneurologiccomplications CORR 2002 398 75 84 好发于 负重大活动多积累性劳损肌肉附着少处 脊柱50 膝12 髋10 肘5 骨与关节结核 好发部位 好发部位 腰椎最高胸椎颈椎骶尾椎最少 Background 在发展中国家 脊柱结核患者首诊时即有严重畸形 神经功能障碍的比例远高于发达国家DatacollectedbyPubMedsearchinthelastfiveyearsDatafromIndia Turkeyandotherdevelopingcountries 按发病部位可分为椎体结核和附件结核两类 椎体结核又分为中心型 边缘型及骨膜下型 韧带下型 三种 中心型多见于10岁以下的儿童 以胸椎多见 病灶起始于椎体前方 以骨质破坏为主 边缘型最常见以腰椎最常见 多见于成年人 病灶多在椎体前缘 骨膜下或前纵韧带下的椎间盘开始 常累及相邻两个椎体 骨膜下型主要累及椎旁韧带 常有椎旁脓肿形成 椎体及椎间盘改变很少 当大量脓液积聚于前纵韧带下时可使椎体前缘凹陷性骨侵蚀 1 椎体骨质破坏 2 椎间隙变窄或消失 3 椎体变形 4 骨质密度增高 5 骨质增生及骨桥形成 6 脓肿形成及钙化 影像学表现 T1及T2显示椎体破坏和椎间隙消失 脓肿形成 硬膜囊及脊髓受压 X线平片显示各椎体未见明显异常 CT显示椎体右侧缘骨质致密及右侧腰大肌脓肿 核素扫描显示L4椎体右上缘摄取增加 T1显示右侧腰大肌脓肿L4 5椎体右侧缘破坏 增强后脓肿呈环形强化 中心为坏死液化区 枢椎椎体及齿状突骨质破坏变形 T1为低信号 T2为混杂信号 同上病例脂肪抑制像病灶呈混杂信号 椎体前缘可见局限脓肿 增强扫描显示破坏的椎体不规则强化 椎前脓肿呈高信号 多发性脊柱结核 T1显示L1 2 4 5椎体及椎间盘呈低信号 T2呈混杂信号 脊髓受压 脂肪抑制像病灶显示更加清楚 同上患者T1显示胸8 9椎体呈低信号 同上病例T2及脂肪抑制像显示胸8 9腰1 2椎间盘呈混杂信号 外科治疗 脊柱结核患者需要解决的常见问题病灶清除畸形矫正稳定性重建神经组织减压 Historicalreviewofoperativetreatments 1910sHibbs后路融合术手术部位远离病灶 在无抗痨药物时代相对安全提高病变节段稳定性 HibbsRA AnoperationforPott sdiseaseofspine JAMA 1912 59 433 6 Historicalreviewofoperativetreatments 1950s方先之病灶清除术需充分抗痨化疗直接清除病变组织 提高了疗效 方先之 骨关节结核病灶清除疗法 941例临床报告 中华外科杂志 1957 5 1 90 92 Historicalreviewofoperativetreatments 1960sMRCWorkingPartyonTuberculosisoftheSpineHodgson 香港术式 前路病灶清除 结构性植骨进一步提高了病变节段的稳定性 HodgsonAR StockFE Anteriorfusionforthetreatmentoftuberculosisofthespine theoperativefindingsandresultsoftreatmentinthefirstonehundredcases JBJS 1960 42A 295 310 Historicalreviewofoperativetreatments 1990s病灶清除 内固定辅助融合内固定提供术后即刻稳定性改善康复期间生活质量 1 OgaM ArizonoT TakasitaM etal Evaluationoftheriskofinstrumentionasaforeignbodyinspinaltuberculosis clinicalandbiologicalstudy Spine 1993 18 13 1890 42 SundararajGD BeheraS RaviV etal Roleofposteriorstabilizationinthemanagementoftuberculosisofthedorsalandlumbarspine JBJS 2003 85B 1 100 63 金大地 陈建庭 张浩 等 一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核 中华外科杂志 2000 38 12 900 2 目前常用术式 前路病灶清除 植骨融合 内固定术 目前常用术式 前 后路 后 前路联合手术 Question 单纯后入路手术能完成胸椎 胸腰段椎体结核的所有治疗步骤吗 病灶清除畸形矫正稳定性重建神经组织减压 本组病例 男性11例 女性5例10 60岁 平均21 5岁T5 T109例 T11 L27例2例单椎体破坏 8例2椎体破坏 5例3个以上椎体破坏 其中2例有非连续性脊柱结核病灶 节段性后凸角度为11 55 平均31 轻度后凸9例 中度后凸7例神经功能FrankelB级1例 C级3例 D级7例 E级5例 Yilmaz脊柱后凸分度标准 60 重度 手术步骤 后正中入路邻近健康椎体椎弓根钉植入 一侧临时固定病灶清除 局部ATT药物植入椎弓根入路 单纯椎体病灶关节突关节切除后 椎间隙周围病灶全椎切除 多节段病灶矫正畸形 中后柱短缩后外侧植骨融合 Caseshow M 16yrs T9 11 L3TB FrankelB E Cobb55 25 15mths Caseshow Caseshow M 27yrs L1 2TB FrankelE Cobb42 18 Caseshow F 21yrs L1 2TB FrankelD E Cobb25 5 Caseshow M 60yrs T7 8TB FrankelB C Discussion 病灶清除 前路经胸膜腔入路 肺功能损失10 经胸膜腔外入路后路经肋横突关节入路经椎弓根入路经关节突关节入路 Discussion 后凸 胸椎和胸腰段结核非手术治疗治愈后33 52 160 后凸增加11 30 17 27 160 后凸增加30 50 6 9 160 后凸增加50 70 NinthReportoftheMedicalResearchCouncilWorkingPartyonTuberculosisoftheSpine A10 yearassessmentofcontrolledtrialsofinpatientandoutpatienttreatmentandofplaster of parisjacketsfortuberculosisofthespineinchildrenonstandardchemotherapy StudiesinMasanandPusan Korea JBoneJointSurgBr Jan1985 67 1 103 110 Smith Petersenosteotomy10 12 segment Smith PetersenMN LarsonCB AufrancOE Osteotomyofthespineforcorrectionforflexiondeformityinrheumatoidarthritis JBJS Br 1945 27 1 PonteosteotomyMultilevelS Posteotomy PonteA SicciardGL SurgicaltreatmentofScheuermann shyperkyphosis OrthopTrans1985 9 127 Pediclesubtractionosteotomy25 T segment 35 L segment HeinigCF BoydBM Onestagevertebrectomyoreggshellprocedure OrthopTrans 1985 9 11 130 5 BridwellKH LewisSJ LenkeLG etal Pediclesubtractionosteotomyforthetreatmentoffixedsagittalimbalance JBJS 2003 85A 454 63 Vertebralcolumnresection BradfordDS TribusDB Vertebralcolumnresectionforthetreatmentofrigidcoronaldecompensation Spine1997 22 1590 9 神经功能恢复 严重后凸畸形者神经功能恢复差于中度和轻度畸形者静止期结核出现神经功能障碍者恢复差于活动期结核儿童预后优于成人截瘫超过6月者一般无恢复Moon