肺癌病人的护理课件

肺癌病人的护理 肺的生理 通气作用换气作用 概述 肺癌 lungcancer 是最常见的肺原发性恶性肿瘤 大多起源于支气管粘膜上皮 因此也成为支气管肺癌分布 右肺多于左肺 上叶多于下叶 肺癌发病率 男性多于女性 一般为男 女 2 5 1 我国约为1 2 1 北京 上海占第一位 肺癌的发病率和死亡率是近50年来在恶性肿瘤中唯一逐年上升的肿瘤 发病率最高为苏格兰 为113 2 10万人口 我国肺癌高发区是云南的个旧 约为65 6 10万人口 肺癌的死亡率已占恶性肿瘤的首位 能手术治疗的肺癌仅占就诊肺癌病人总数的15 这说明肺癌威胁人类健康的严重性 病因 病因不甚明了 大量资料表明与以下因素有关 烟草大气污染免疫遗传因素直接接触致癌物其它气道慢性刺激 炎症 疤痕 烟草 吸烟是公认的肺癌危险因素 长期大量吸烟是肺癌的一个重要因素 烟雾中含有20多种致癌物 多年每日吸烟量在40支以上者 肺鳞癌和小细胞癌的发病率较不吸烟者高4 10倍 国内资料 男性肺癌85 90 女性19 3 40 与吸烟有关 大气无染 矿区及工业区职工 肺癌发病率较高 与长期接触石棉 铬 铜 锡 砷 放射性致癌物质有关 城市居民肺癌发病率较农村高2倍 可能与大气污染及烟尘中致癌物质含量高有关 免疫遗传因素 人体的免疫状态及遗传因素可能与肺癌的发病相关 分子生物学研究表明 肺癌与P53 nm23 H1基因等的表达变化与基因突变与肺癌的发病有密切的关系 病理 1 解剖学分型 中心型 肿瘤起源于主支气管 叶或段支气管 肿瘤位置靠近肺门者 周围型 肿瘤起源于远端支气管或细支气管 肿瘤位置在肺的周围部分者 2 组织学分类 转移 1 直接扩散2 淋巴转移3 血行转移 1 直接扩散癌肿沿支气管壁向支气管腔生长可造成支气管腔部分或全部阻塞 或直接侵入临近肺组织并穿越肺叶间裂侵入相邻的其它肺叶 癌肿中心可坏死形成癌性空洞 侵犯胸膜 胸膜腔转移等 2 淋巴转移 淋巴转移是较常见的转移途径 小细胞癌较早发生淋巴转移 鳞癌或腺癌也常发生淋巴转移 癌细胞经支气管及肺血管周围的淋巴管道而发生转移 到达肺门及气管隆突下淋巴结 最后侵及锁骨上其斜角肌淋巴结或颈部淋巴结 可发生交叉转移 3 血行转移 血行转移是肺癌的晚期表现 小细胞癌及腺癌血行转移发生较鳞癌更为常见 通常癌细胞侵入肺静脉 然后经大循环血流而转移到全身各处器官和组织 常见的有肝 骨骼 脑 肾上腺等 临床表现 1 由肺部癌肿引起的症状 咳嗽刺激性干咳 咯血多为少量咯血或痰中带血 胸痛多为钝痛 癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛 侵及肋骨时固定压痛 发热癌性发热 不受抗菌素治疗的影响 癌肿阻塞支气管 阻塞性肺炎 发热 气急憋闷肿瘤造成较大支气管狭窄 阻塞 呼吸面积减少所致 2 肺外表现可以有胸内 胸外 转移和肿瘤非特异性症状 胸内症状 主要由于肿瘤侵犯胸膜 胸壁和纵膈器官以及胸内神经而产生的症状 声嘶 膈肌麻痹 静脉压增高 吞咽困难 胸外表现 肺癌病人在其它身体部位出现症状和体征的原因仍不十分明显 但是在肺癌肿瘤切除后 这些症状和体征就减轻或消失 3 肺癌的全身表现为肿瘤特异性症状 如厌食 体重下降 全身乏力等 最后可出现恶异质现象 肺癌症状取决于发生部位 大小 是否压迫临近器官及有无转移 早期可无症状 而在X线体检时发现 中央型出现症状早 周围型较晚 肺癌病人的常见症状 影像学检查及诊断 X线检查早期中央型肺癌X线胸片可无异常征象 当癌肿阻塞支气管腔 排痰不畅 远端肺组织发生感染 出现阻塞性肺炎或阻塞性肺不张征象 CT检查可现实薄层横断结构图像避免病变肺组织与正常肺组织互相重叠 可发现X线检查的隐藏区 如肺尖 隔上 心后 纵膈等 的早期病变 其它如正电子发射断层扫描 其它诊断方法 痰脱落细胞学检查纤维支气管镜检查经胸壁穿刺活组织检查 周围型肺癌阳性率高纵膈镜检查转移病症活检胸水检查剖胸探查 无法确诊高度可疑 肺癌TNM分期 T 原发肿瘤T1 T4N 淋巴结转移N0 N3M 远处转移M0 M10期 Tis 原位癌 N0 M0I期 IA IBII期 IIA IIBIII期 IIIA IIIB期 IV期 T代表原发肿瘤T0无原发肿瘤证据Tx 支气管分泌物检查证实有恶性细胞 但X线和纤支镜检查未能证实有任何肿瘤Tis原位癌T1肿瘤最大直径 3cm 由间质或脏层胸膜包围 纤支镜检查肿瘤未累及叶支气管近端T2肿瘤最大直径 3cm 或不论肿瘤大小 但侵犯胸膜 扩张到肺门区域 引起叶肺不张或阻塞性肺炎 肿瘤近端应距隆凸2cm以上T3肿瘤直接侵犯胸壁 包括上沟瘤 膈肌 纵隔或心包 但不累及心脏 大血管 气管 食道 椎体 或肿瘤位于总支气管距隆凸 2cmT4不论肿瘤大小 而癌肿直接侵犯胸壁 膈肌 心脏 大血管 食管 椎体 肺上沟 隆突或胸膜 N代表受累淋巴结N0无区域淋巴结转移证据N1转移到支气管周围和 或 同侧肺门淋巴结 包括原发瘤直接侵润 N2转移到同侧纵隔淋巴结及隆突下淋巴结N3转移到对侧纵隔淋巴结 对侧肺门淋巴结 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结M代表远区转移M0无远处转移证据M1有远处转移证据 鉴别诊断 1 肺结核 1 肺结核球 2 肺门淋巴结结核2 肺部感染 1 支气管肺炎 2 肺脓肿3 肺部良性肿瘤 治疗 手术治疗放射治疗化学药物治疗中医中药治疗免疫治疗 手术适应症 影像学诊断或支纤镜检查活检已定位及定性者 影像学已定位 但支纤镜检及痰细胞学均阴性而未能确诊者 应早期探查 影像学检查未能发现但支纤镜活检已定位或定性者 细胞学诊断为小细胞癌的病人应先作一个疗程的化疗或放弃 在手术切除 已有细胞学诊断的较大的鳞癌 可先做术前放疗 可提高手术切除率及5年生存率 肺癌仅侵及局部组织和器官 仍应争取手术切除并清扫被侵犯的周围组织 肺癌的外科手术治疗 肺叶切除 纵隔淋巴结清除术 是目前肺癌切除最常用的术式 约占肺癌肺切除手术的70 支气管袖式成型肺叶切除 主要是针对一组特殊的中心型肺癌患者 支气管镜提示肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处 术中支气管残端送冰冻病理检查已经成为常规 全肺切除术 特别是右全肺切除术近年来逐渐减少 对于高龄肺癌患者和低肺功能患者更要慎重 局部切除术 包括肺段切除和楔形切除 近年来电视胸腔镜肺局部切除给高龄早期肺癌患者带来生存益处 肺癌的不完全性切除术对残余肿瘤的切除 护理评估 一 术前评估1 健康史 包括病人一般资料 家庭史及既往史 以了解病人的发病情况 2 身体状况a 生命征象 b 一般健康情况c 营养d 吸烟e 空腔卫生f 呼吸道分泌物 3 辅助检查 a 肺功能试验 血气分析 b 肺活量c 胸部X线检查d 支气管镜检查e 心电图4 心理和社会支持状况 一 术后评估1 术中情况 手术 麻醉方式与效果 术中出血 补液 输血情况和术后诊断 2 生命体征的观察以及伤口与各引流管的情况 3 心理状态与认知程度 疼痛 与手术所致组织损伤有关 低效性呼吸型态 与疼痛 肺膨胀不全等有关 恐惧 与肺癌的确诊 以及预后恢复有关 舒适状态的改变 与手术疼痛及管道牵制有关 活动无耐力 与术后体虚有关 自理能力缺陷 与手术后疼痛 及卧床有关 营养失调 低于机体需要量 有下肢深静脉血栓的危险 与长期卧床有关 护理问题 潜在并发症 出血 与机体凝血功能障碍有关 皮肤完整性受损 与长期卧床有关 感染的危险 与手术及留置各种管道有关 肺不张 与长期卧床 活动减少有关 心律失常 支气管胸膜瘘 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识 护理预期目标 恢复至正常的气体交换营养状况改善减轻病人的焦虑减少并发症 促进康复 护理措施 一 术前护理1 减轻焦虑 耐心听病人问题 减轻病人不安情绪 向病人介绍手术方案及可能出现的问题 交代相关的注意事项 让病人有充分的思想准备 关心 同情病人给予心理支持2 纠正营养和水分的不足3 改善肺泡的通气与换气功能 预防手术后感染 戒烟 至少两周 保持呼吸道通畅 遵医嘱应用抗生素 注意口腔卫生 4 术前指导 术前指导是患者术后恢复的关键 使患者掌握预防呼吸道并发症的具体方法 增加自我护理知识 提高患者的自理能力 指导病人练习深呼吸 腹式呼吸 有效咳嗽与翻身 指导病人正确床上活动 大 小便 指导手术侧手与关节活动 介绍胸腔引流设备及各种管道 多次 深部咳出 新鲜痰液 立即送检 二 术后护理1 监测生命体征2 氧气吸入3 维持呼吸道通畅a翻身 翻身指身体沿长轴转动 轮换左右侧卧位 侧卧大于45 或俯卧位 b叩背c咳嗽分为主动咳嗽 辅助咳嗽和刺激性咳嗽 d深呼吸 咳嗽与深呼吸是胸腔手术病人自己能够执行的最重要活动 在手术后最初24 48小时 应鼓励病人每1 2小时做咳嗽与深呼吸 e雾化吸入f吸痰法g呼吸机呼吸机辅助通气h效果评价 肺部听诊 观察痰液性状 观察呼吸功能 动脉血气分析 4 合适的体位 意识未恢复 头偏于一侧 血压稳定 半坐卧位 肺段切除或者楔形切除者 半卧 左或右侧卧位 建议健侧卧位 促进患侧肺复张 肺叶切除 允许平卧或完全侧卧位 如病情较重 呼吸功能较差者 应避免键侧卧位 全肺切除 避免过度侧卧 平卧 允许1 4侧卧 有血痰或支气管瘘者 患侧卧位并通知医生5 减轻疼痛合理的止痛可减少呼吸衰竭的发生 6 维持体液平衡 严格控制补液的量与速度 防止负荷过重导致肺水肿 记录24h出入量 麻醉苏醒后适量饮水与进食7 维持胸腔引流管通畅 按胸腔闭式引流常规护理 一侧全肺切除胸管护理 持续夹闭 间断开放 维持气管 纵膈于中间位置 每次放液量不超过100ml 8 早期活动 促成肺扩张 防止关节废用性萎缩 三 饮食护理 要求高蛋白 高热量 丰富维生素饮食 保证营养 四 心理支持 护理评价 1 呼吸功能改善情况2 营养是否改善3 能否面对手术后改变4 疼痛是否适当处理5 最大限度减少并发症 术后并发症的预防及护理 一 出血 常见并发症密切观察生命体征和胸膜腔引流量 出现出血征象 置病人平卧位 给予氧气吸入 建立静脉通道 应用止血药物 二 肺不张及肺部感染1 密切观察病人 给予半坐卧位 术后早期协助病人深呼吸 咳嗽 2 发生肺炎或肺部感染后 协助病人排痰 给予雾化吸入 合理应用抗生素 三 急性肺水肿1 一侧全肺切除术后特别是伴有心 肾功能不全的病人 避免补液过快 过多2 若出现急性肺水肿 应立即减慢输液速度 迅速采取利尿 强心等治疗措施 健康