危重症护理.doc

EMSS：将院前现场救护，转运及途中监护，救治和院内急救，监护形成一个完整的急救医疗服务体系。院外急救的原则：1.先排险后施救2.先重伤后轻伤3.先施救后运送4.急救与呼救并重5.保留离断的肢体和器官6.转送与监护急救相结合7.紧密衔接，前后一致院外急救程序：1.现场评估2.紧急呼救3.现场救护4.转运与途中监测护理现场评估：1.快速评估造成事故，伤害及发病的原因，有否存在对救护者，病人或旁观者造成伤害的危险环境2.快速评估危重病情，包括对意识，气道，呼吸，循环及其他等几方面进行评估。转运中的监护与护理：1.担架在行进途中，伤员头部在后，下肢在前，以利于病情观察。注意途中安全，必要时要在担架上捆保险带，并注意防雨，放暑，防寒。2.空运中注意保暖和湿化呼吸道，这是因为高空中温度，湿度较地面低。一般将伤员横放，休克者头朝向机尾，以免飞行中引起脑缺血；颅脑外伤至颅内高压者应在骨片摘除减压后再空运；脑脊液漏病人因空中气压低会增加漏出液，要用多层纱布加以保护，严防逆行感染；腹部外伤有腹胀者应行胃肠减压术后再空运；气管插管的气囊内注气量要较地面少，因高空低压会使气囊膨胀造成气管黏膜缺血性坏死。婴儿呼吸道异物梗阻急救：1.背部扣击2.胸部冲击性挤压心跳骤停心电图表现：1.心室颤动2.无脉性电活动3.心脏停搏开放气道方法：1.压额抬颏法2.下颌推前法（适用与已存在或疑有颈椎损伤的病人）43.仰头抬颈法体外电除颤：1.除颤适应症：室颤2.能量选择：单相波除颤，推荐首次能量为200J，第二次为200-300J，第3次可提高到360J。双相波除颤为150J，150J，150J。3.电极放置：标准位置：一个电极放置在胸骨上端由缘锁骨下方（心底部）；另一电极放在左乳头下方与左腋前线之间（心尖部）。前后位置：一个电极放置在心前区，另一个电极放置于左肩胛下角区（心后区），左肩胛与脊柱间。紧急情况下，多用标准位置。电极放置一定要贴紧皮肤，不能与任何衣物接触，并有一定压力。注意事项：1.避免将涂有导电糊的电极表面互相摩擦来匀开导电糊2.电击前除去病人身上携带的金属物，电击时任何人不能接触病人，病床或与病人相连接的任何仪器设备3.避免电极开路放电，若必须接触已充电的除颤器，应进行机内放电4.每次除颤后，除颤器控制器转到“监控”档或“停”档5.除颤器使用完毕后则应转到“停”档，将仪器放回原处，清洁电极，控制器与电缆，并检查记录纸，导电糊等是否足够，同时要给蓄电池充电，以便下次使用。体内电除颤：适用于开胸心脏挤压或心脏手术病人。一个电极置于右心室面，另一个电极置于心尖部。能量常为20-30J，一般不超过70J。多发伤：是由单一致伤因素作用所造成的两个或两个以上解剖部位或脏器同时发生的创伤，常伴有大出血，休克和严重的生理功能紊乱。复合伤：指两个或两个以上不同性质的致伤因素同时或短时间内相继作用与人体所造成的复合损伤。有机磷中毒急救护理：1.立即终止接触毒物2.清除胃肠道内尚未吸收的毒物3.促进已吸收的毒物排出4.特异解毒剂的应用5.对症支持治疗6.特殊情况的急救护理7.心理护理8.健康教育有机磷解毒药阿托品：必须早期，足量，反复给药直至达到“阿托品化”（颜面潮红，口干，皮肤干燥，瞳孔明显扩大且不再缩小，肺部罗音明显减少或消失，意识障碍减轻，轻度烦躁不安，心率增快，尿储留等。急诊分诊技巧：SOAP：S（主观感受）：收集病人的主观感受资料，包括主诉及伴随的症状。O（客观现象）：收集病人的客观资料，包括体症及异常征象。A（评估）：将收集的资料进行综合分析，得出初步判断。P（计划）：根据判断结果，进行专科分诊，按轻，重，缓，急有计划地安排就诊。心排出量：每分钟射出的血液量。心指数：每平方米体表面积计算的心排出量。（是分析比较不同个体心功能好差的常用评定指标）影响动脉血压的因素：1.心搏出量2.心率3.外周阻力4.主动脉和大动脉的管壁弹性5.循环血量和血管系统容量的比例。影响静脉回心血量的因素：1.血管系统内血液的充盈程度2.心肌收缩力3.体位改变4.骨骼肌的挤压作用5.呼吸运动。冠脉血流量的调节：1.心肌代谢水平的调节（最重要）2.神经调节（交感和副交感神经调节是次要的）3.激素调节Allen试验：桡动脉是动脉血压监测最常选用的穿刺动脉，穿刺插管前应进行Allen试验。首先，同时阻断桡动脉和尺动脉，嘱病人作握拳和放松动作，直到手部颜色苍白，然后放开尺动脉，如手部颜色在5-7秒内恢复正常，说明尺动脉血供情况良好；如手部颜色在7-15秒内恢复正常，则表明尺动脉的血供情况较差；如超过15秒恢复，则不应寻则桡动脉作穿刺插管动脉。中心静脉压监测的主要并发症：1.感染2.血栓形成3.空气栓塞起搏器治疗的并发症：1.感染2.局部血肿3.局部皮肤坏死破损4.术中心律失常5.心肌穿孔6.起搏器综合征7.心电监护中常见的异常（1.起搏故障2.起搏失效3.感知不足）氧合血红蛋白解离曲线影响因素：pH,PCO2及体温。曲线右移意味着血红蛋白对氧的亲和力降低，即在肺部较少的氧被血红蛋白携带，但氧在组织毛细血管中较易解离出供给组织。酸中毒，高碳酸血症以及体温升高都可引起曲线右移。曲线左移则增加了血红蛋白与氧的亲和力，更多的氧在肺部被摄取，但氧在经过组织毛细血管是不易与血红蛋白解离提供给组织，这种情况下，即使有足够的PaO2也会导致组织缺氧。气管导管的护理：1.固定，气管导管必须确实固定以防管子移动2.气管导管的外管长度要记录交班3.保持器官导管通畅，湿化气道，正确吸引4.监测气囊压力，以防止气囊过度扩张和压迫。机械通气病人的气囊压力应尽可能低，但不漏气，大约为4kPa的压力。5.生活护理，每天予口腔狐狸，皮肤护理6.心理护理，教会病人沟通的技巧。神经系统体检：1.意识水平2.运动肌力和协调3.瞳孔改变4.生命体征5.反射6.感觉7.其他深腱反射分极：4极：非常快速的反应，提示疾病的迹象和（或）电解质失衡，与阵挛有关。3极：快速的的反应，提示困难，有疾病存在。2极：正常的反应。1极：反应低于正常。0极：无反应，可能为疾病的迹象或电解质失衡。反射分为深腱反射和皮肤反射。浅反射分为正常，病理性和缺如。浅反射常见的如巴彬斯基征，睫毛反射等。低体温：当深部体温35摄氏度时称作低体温，可分为诱导低温和以外低温两种。肠内营养并发症及护理：1.腹泻：一般通过调整输入速度或喂养类型可减轻症状，必要时给予止泻剂。为避免由于细菌污染或使用输液装置引起的腹泻，打开的溶液在24小时内使用，装置应每日更换。2.胃内大量潴留：应减慢输入速度。3.水，电解质平衡改变：应密切监测血糖，电解质等生化指标，准确记录24小时进出量，并每日测体重1次，有助于早期纠正水，电解质失衡。4.潜在气体交换受损：应经常检查饲管位置及胃内潴留量，病人取平卧位，床头抬高30度，营养液输入后30分钟内避免给病人做任何需要平躺的治疗。上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管，胃，十二指肠，胰腺，胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。三腔二囊受压迫止血护理：1.使病人处于完全休息状态，因为活动，咳嗽或紧张均可增加腹压，造成进一步出血2.抬高床头以减少血液流入门静脉系统并防止反流入食管3.由于置管的刺激使鼻咽部分泌物增加，病人又不能吞咽，应经常用吸引器吸尽口腔及鼻咽部的分泌物和结痂，防止吸入肺中4.胃管每2小时冲洗1次，以保持通畅及胃内无滞留物5.经常检查鼻腔，保持清洁湿润，防止长期受压引起鼻咽黏膜坏死。另外，肝脏功能损害的病人不能耐受肠道内血液的分解产物，所以不使血液驻留于胃内是非常重要的。因为血液进入肠道被肠道内细菌作用产生氨，氨被吸收进入血液，由于肝脏不能将氨转化为尿素，因而血氨浓度升高，易发生肝昏迷。急性肝功能衰竭评估：1.症状和体症2.肝性脑病3.脑水肿4.出血5.肾功能障碍6.肺功能紊乱7.代谢紊乱（由于肝脏分解胰岛素功能降低，约40%的病人可发生低血糖，严重低血糖可加重脑损伤。急性肝功能衰竭早期，由于过度换气致呼吸性碱中毒，低钾致代谢性碱中毒；大量肝细胞坏死和低血压致酸性代谢产物，尤其是乳酸蓄积，发生代谢性酸中毒。晚期病人由于脑水肿和并发气到感染，通气功能下降，引起呼吸性酸中毒，肾脏排水障碍，渗透性利尿引起低钠血症，摄入减少，呕吐，利尿药物的使用导致低钾血症，低钙血症和低镁血症）8.实验室检查急性胰腺炎并发症：1.肺部并发症2.心血管并发症3.急性肾功能衰竭4.代谢性并发症5.胃肠道并发症。糖尿病酮症酸中毒的临床特点是：1.高渗透性2.酸中毒3.容量不足Kussmaul呼吸：呼吸深度增加，呼吸频率加快。与糖尿病酮症酸中毒时典型的水果味呼吸有关。明确Kussmaul呼吸存在是一个信号，表明细胞外液pH已达7.2或以下，酸中毒相当严重。胰岛素使用注意点：1.糖尿病酮症酸中毒病人静脉给予胰岛素时，尽可能减少重复注射以免引起创伤2.静脉内注射胰岛素时只能用人胰岛素，因为它比动物胰岛素的抗原性小3.已证实注射器和管道能吸收胰岛素，但对吸收的程度尚有争议。因此，为了使所有吸收胰岛素部位饱和，每500ml盐水中应含至少25U的胰岛素，病人输注前至少用50ml溶液注满整个装置4.用静脉输液泵输注胰岛素5.当血糖水平降至13.8mmol/L,应改用含葡糖糖的液体6.血糖和临床表现的改变可以提示胰岛素和补液的效果。如果血糖不下降，血压和尿量不稳定，可能是胰岛素和（或）补液不当。甲状腺危象诱因：甲状腺功能亢进治疗不彻底，偶见于过度服用外源性甲状腺。另外，外伤，紧张，感染也可能诱发危象。机制：1.大量甲状腺激素的突然释放2.肾上腺素功能亢进3.脂肪分解和脂肪酸产生过多。临床表现：出汗，怕热，烦躁，震颤，心悸和肠鸣音亢进。当上述症状加重，尤其当体温超过37摄氏度，心动过速与热度不相符，出现中枢神经系统障碍时都提示有甲状腺危象。肾上腺危象评估：1.醛固酮缺乏：表现为高血钾，低血钠，血容量减少，血尿素氮升高。2.皮质醇缺乏：表现为低血糖，胃动力降低，血管张力降低，高血钙。3.全身症状和体症：表现为厌食，恶心和呕吐，腹痛，腹泻，心动过速，体位性低血压，头痛，昏睡，乏力，高血钾样心电图改变，色