常见急腹症的诊治要点.ppt

常见急腹症的诊治要点 眉山三医院 肿瘤医院 伍洪彬 急腹症 定义 急腹症是一类以急性腹痛为突出表现 具有发病急 进展快 变化多 病情严重而复杂 需要紧急处理等为特点的急性疾病的总称 急腹症 分类 可分为内科 外科 妇产科 儿科急腹症 其中以外科急腹症最急迫 最常见 外科急腹症又分为感染性 出血性 梗阻性和缺血性四大类 急腹症 病情判断急腹症的临床表现特征反映着有关内脏病理变化的实质 因此 在进行病情评估时 要注意病史 腹痛及伴随症状 体征 辅助检查等方面的特征以及动态变化 这对了解急腹症的原因及严重程度 从而进一步明确诊断 制订治疗方案提供参考依据 一 病史 收集病史资料 并对资料进行全面分析是正确评估和诊断急腹症的一个重要前提 1 一般情况如年龄 性别 住地往往能提供有关发病线索 如急性阑尾炎 急性胰腺炎 十二指肠穿孔等以青壮年多见 幼儿期则以肠套叠 蛔虫性肠梗阻为常见 而急性胆囊炎 胆石症等则以中 老年多见 异位妊娠破裂则仅发生于已婚的生育期女性 胃肠道急腹症男性居多 而胆 胰腺疾患则以女性为主 在我国南方和沿海地区以胆石病最常见 而在我国农村 以蛔虫病有关的急腹症居多 一 病史 2 既往史了解病人以往的病史和手术史有助于为腹痛诊断和治疗提供重要依据 如上消化道出血患者往往有肝硬化和门静脉高压病史 粘连性肠梗阻患者往往有腹部手术史等 3 现病史详细了解腹痛的诱因 发生的时间 始发部位 腹痛性质 伴发症状等 对急腹症的诊断与鉴别诊断很有帮助 如饱食或酗酒后突发剧烈上腹痛 呕吐 应考虑急性胃炎或胰腺炎 外伤后突然发生的腹痛 应考虑有腹内脏器的损伤等 二 症状 1 腹痛 1 腹痛的部位一般来说 腹痛最初出现和最显著的部位 大多数是病变所在的部位 如急性阑尾炎发生在右下腹部 急性胆囊炎疼痛多发生于上腹部等 但临床常见的腹痛部位与病变部位也可能不一致 如阑尾炎的腹痛 最初可在上腹部或脐周围 数小时后才转移至右下腹 小肠及其系膜的病变 其疼痛可放射至腰部等 二 症状 二 症状 2 腹痛的性质通常可反应腹内脏器病变的类型或性质 常见以下几种类型 阵发性绞痛 疼痛突然发生 在短时间内达高峰 持续一定时间后可自行缓解 但间歇一定时间又可反复发作 提示空腔脏器发生梗阻或痉挛 如肠梗阻 胆石症和泌尿系结石等 持续性疼痛 腹痛呈持续性 表明腹膜或腹内脏器有炎症或伴有缺血性改变 若为持续性钝痛或胀痛 则多见于麻痹性肠梗阻 若为持续性锐痛 可能为壁层腹膜受到炎症或化学性刺激所致 若持续性腹痛伴有阵发性加重 表明炎症同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴血运障碍 二 症状 刀割样疼痛 系消化液的化学刺激作用于腹膜而引起的剧痛 多见于穿孔性急腹症 如溃疡病穿孔 胆囊穿孔 出血性胰腺炎等 钻顶样疼痛 见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病 烧灼样腹痛 为酸性胃内容物刺激胃黏膜所致 二 症状 3 腹痛的程度腹痛的程度能反应病变严重程度 但影响腹痛因素很多 如刺激物的强度 病变性质 年龄 性别的及对疼痛的耐受性等等 一般而言 炎性病变引起腹痛较轻 病人能够忍受 消化道穿孔所致酸性或碱性胃肠液强烈刺激引起的腹痛剧烈 呈刀割样 病人难以忍受 常拒按腹部 空腔脏器痉挛或梗阻 扭转 嵌顿 绞窄等所致腹痛呈剧烈的绞痛 如胆绞痛等 但临床上常见腹痛的程度与病变的轻重不完全一致 如胆道蛔虫病 没有或仅有轻微的器质性损害 但病人表现剧烈疼痛 老年人急腹症 由于反应性低 往往腹痛不明显 因此 对腹痛程度必须动态观察 二 症状 4 腹痛放射性放射性疼痛是某些疾病的特征 由于内脏病变 刺激神经末梢而在脊髓的相应节段出现疼痛 如胆囊炎可放射至右肩部 输尿管结石可放射至腹股沟区及大腿内侧等 二 症状 2 恶心 呕吐常在腹痛发生后不久出现 常见有反射性恶心 呕吐 如急腹症的早期呕吐物为胃内容 梗阻性呕吐系肠内容物通过受阻所引起 如急性肠梗阻 在评估恶心 呕吐时 需注意以下方面 1 恶心 呕吐程度恶心 呕吐轻重常能反映腹部病变的严重程度 腹腔病变轻 可无恶心 呕吐 或仅有恶心 腹腔病变重 恶心 呕吐亦重 有时还可出现频频干呕 这是一种危险征象 二 症状 2 呕吐物的性状反射性呕吐其呕吐物内容多为胃内容物 若梗阻性呕吐 则含有胆汁或粪样物等 上消化道出血病人呕吐物为褐色 胆道蛔虫可有呕吐蛔虫现象 3 呕吐与其他症状的关系幽门梗阻病人常于呕吐后感腹痛缓解 而胆道疾患则在呕吐后仍不见腹痛减轻 二 症状 3 腹胀腹胀是急腹症一个常见症状和体征 临床上多见全腹胀 也有局限性腹胀 局限性腹胀表明病变局限于腹腔中的某一部位 如上腹胀多为胃十二指肠梗阻 中下腹胀或左右不对称的腹胀 可见于闭袢性肠梗阻 肠扭转等 4 排便异常排便异常为便秘 腹泻 便血 停止排便等 如先天性巨结肠症 肠壁肌肉萎缩无力所致的便秘 急性腹膜炎肠麻痹所致便秘等 腹腔脏器炎症伴腹泻 应考虑盆腔脓肿形成 肛门停止排便为肠梗阻典型症状 血便常提示急性坏死性肠炎 肠套迭 绞窄性肠梗阻 肠肿瘤等 二 症状 5 排尿异常主要有尿量 尿色与排泄异常 少尿或无尿见于肾盂或输尿管结石的尿路梗阻 根据泌尿系梗阻的程度有尿频 尿潴留 血尿 脓尿 见于泌尿系结石等 6 黄疸外科急腹症中常见的为梗阻性黄疸 如胆囊炎 胆石病 壶腹周围癌等 7 发热 寒战急性腹痛伴寒战 首先应考虑腹腔内细菌性感染 如急性阑尾炎 腹腔脏器脓肿 间歇性发热 寒战提示急性胆囊炎或胆道感染等 三 腹部检查 1 视诊观察腹壁有无手术切口瘢痕 肠蠕动波 腹式呼吸运动是否受限 全腹膨胀多为肠梗阻 腹膜炎 局部隆起可能为肠扭转 肠肿瘤等 出现肠型及蠕动波提示有肠梗阻 2 触诊在诊断急腹症中占非常重要的地位 检查时要从腹部不痛的区域开始 逐渐移向痛点 由浅入深 主要了解患者有无压痛 反跳痛 肌紧张等腹膜刺激征 同时注意腹痛的 部位 范围 程度等 以及有无腹内肿块及其包块所在部位 形状 大小 性质等特点 局限性腹壁压痛或局限性压痛 反跳痛和肌紧张 表示病变局限 弥漫性压痛 反跳痛与肌紧张 表示病变广泛或弥漫性腹膜炎 三 腹部检查 三 腹部检查 3 叩诊叩诊主要了解腹胀 肝浊音界消失及移动性浊音的情况 叩诊鼓音 提示胃肠道胀气或有气腹如急性肠梗阻 若肝浊音界缩小或消失 常见于胃肠道穿孔 若腹腔内积液或积血在500ml以上 可叩出移动性浊音 4 听诊肠鸣音减弱或消失 要求每次听诊3 5分钟 是肠麻痹的特征 常见于急性腹膜炎 肠鸣音亢进 气过水声是肠蠕动增强或肠梗阻的表现 肠鸣音由亢进转为减弱以至消失 提示肠管已有绞窄或坏死 5 直肠与盆腔检查直肠指检是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法 急性阑尾炎 盆腔脓肿时直肠指检可发现触痛 包块现象 低位性肠梗阻 可以发现梗阻的原因如肿块 狭窄等 若盆腔检查子宫颈有举痛 后穹窿饱满 尤其是后穹窿穿刺抽出不凝血时 多为宫外孕破裂 三 腹部检查 四 辅助检查 1 实验室检查包括血常现 尿常规 大便常规 血细胞压积 尿三胆 血清电解质 血清酶学 隐血试验 肝 肾功能等检查 红细胞与白细胞及其分类的计数 对出血性及炎症性急腹症诊断有一定帮助 血红蛋白和红细胞计数降低常提示腹腔内出血 白细胞及中性粒细胞汁数增高程度多与腹腔感染呈正比 但在老年及病情危重者可能降低 对疑有急性梗阻性化脓性胆管炎的病人 应测定血清转氨酶 而血尿淀粉酶测定 对诊断急性胰腺炎有一定帮助 腹部外伤出现腰痛伴血尿 可确定肾挫伤 肾绞痛伴血尿则多存肾结石 大便隐血试验阳性 则怀疑上消化道出血 严重急腹症病人一般都有水 电解质紊乱 肝 肾功能及电解质的测定均有重要的诊断价值 四 辅助检查 2 影像学检查 1 X线检查有胸部透视 腹部透视和腹部平片 胸透可检查从肺及膈肌的位置运动及胸膜的反应情况 腹透或腹部平片 可观察到有无肠管积气 肠管积液以及膈下有无游离气体 胃肠穿孔 X线下可见腹腔内有游离气体 肠管充气扩张并出现液平面为机械性肠梗阻的特点 肝 脾 肾破裂患者 X线下可见脏器的局部阴影扩大 膈肌升高或运动减弱等 正常腹部平片 气腹征 注 50ml以上的气体X线才能发现 气腹征 四 辅助检查 2 B超检查对肝 胆胰疾患 腹腔肿块等的诊断有很大帮助 3 内镜检查主要包括纤维胃镜 十二指肠镜等 对胃 十二指肠及结肠的出血 肿瘤有很大诊断价值 4 其他如ERCP 逆行胰胆管造影 PTC 经皮肝穿刺胆道造影 及PTCD 引流术 可分别用于胰 肝 胆疾病的诊断 CT MRI也越来越多应用于急腹症的诊断 选择性血管造影 对于提高炎症疾病 消化道出血 腹部外伤等急腹症诊断提供帮助 胆囊结石 消化性溃疡 四 辅助检查 3 腹腔穿刺及灌洗对原因不明的腹膜炎 或需进一步确定腹腔积液 积脓的多少 性质等 可进行腹腔穿刺 对腹穿无结果的急性腹膜炎 腹部损伤 可进行腹腔灌洗 通过灌洗引出液的性质 性状可得到有重要价值的评估资料 阳性指标 穿刺或灌洗液是血液 胆汁 胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达0 1 1012 L 105 mm3 或白细胞大于0 5 109 L 500个 mm3 淀粉酶超过100索氏单位 100 L 灌洗液中发出细菌者 腹腔穿刺 五 鉴别诊断 各科急腹症的特点1 外科急腹症的特点 1 一般先有腹痛 然后出现消化道及其他伴随症状 如恶心 呕吐 发热等 2 腹痛定位准确 性质明显 特别是当出现固定性压痛 反跳痛和肌紧张时 表示腹膜已受到刺激 是诊断外科急腹症的重要依据 2 内科腹痛 1 一般先有发热 头痛 胸痛 气促等症状 后出现腹痛或消化道症状 2 腹痛多无固定部位 无反跳痛和肌紧张 五 鉴别诊断 3 妇科腹痛 1 腹痛以中 下腹部为主 并向会阴部放射 多伴有不规则阴道流血 分泌物增多 内出血等症状 双合诊检查有下腹部压痛和宫颈举痛 2 腹痛与月经周期或生育史有关 3 妇科检查及后穹隆穿刺有助于确诊 4 儿科腹痛 1 全身反应重 往往出现高热 抽搐等 2 持续腹胀 反复呕吐和阵发性哭闹为主要表现 腹部体征不明显 3 病情发展快 易引起脱水 酸中毒或休克 常见外科急腹症的诊治要点 炎性急腹症 急性阑尾炎 最常见急腹症症状 腹痛 持续性隐痛 胀痛 剧痛上腹痛 脐周 右下腹胃肠症 厌食 恶心 呕吐 腹泻全身症 乏力 发热 心率快体征 右下腹局限压痛 重要体征腹膜刺激征 反跳痛 肌紧张右下腹包快 边界不清 固定体温升高 炎性急腹症 超声波检查 阑尾肿大或周围脓肿实验室检查 血常规 白细胞计数升高分型 急性单纯性阑尾炎 局限隐痛 体征轻急性化脓性阑尾炎 持续胀痛 阵发剧痛 反跳痛 局限肌紧张 发热 白血球升高急性坏疽性阑尾炎 持续性剧痛 局限压痛 反跳痛 肌紧张 高热 白血球升高急性穿孔性阑尾炎 全腹痛 压痛 反跳痛 肌紧张阑尾周围脓肿 右下腹局限性包快 边界不清 固定 炎性急腹症 治疗 手术治疗 确定诊断 早期行阑尾切除术非手术疗法 单纯性急性阑尾炎阑尾周围脓肿手术疗法 化脓性急性阑尾炎坏疽性急性阑尾炎穿孔性急性阑尾炎 阑尾 阑尾切口 腔镜下的阑尾 炎性急腹症 急性胆囊炎发病因素 胆石 化学性作用细菌 继发性感染致病菌 大肠杆菌 肠球菌临床 女性多见 突发右上腹发作性剧痛 向右肩放射恶心 呕吐 厌食 持续性胀痛阵发加重发热 黄疸右上腹压痛 反跳痛 肌紧张Murphy征阳性 可扪及肿大胆囊 炎性急腹症 实验室 血常规 白细胞升高超声波 胆囊增大 胆囊壁增厚胆囊内结石回声波治疗 手术治疗 适应症 发病72小时之内 有胆石存在 反复发作性急性胆囊炎术式 胆囊切除术非手术疗法 适应症 急性胆囊炎早期发病72小时以上的急性胆囊炎 炎性急腹症 急性梗阻性化脓性胆管炎发病因素 胆管结石致病菌 大肠杆菌 变形杆菌 肠球菌临床 发病急 病情重 发展快急性病容 右上腹压痛 腹膜刺激征绞痛 寒战高热黄疸 夏科Charcor三联征绞痛 寒战高热 黄疸 休克 昏迷 雷诺 eynolas五联症 炎性急腹症 实验室检查 血常规 白细胞升高 中性高 血小板减少超声波检查 实用性检查胆道阻塞部位及结石存在胆管扩张治疗 原则 紧急手术解除梗阻 施行排脓引流术前准备 6小时内抗菌素联合应用纠正水电解紊乱及心肺功能手术 胆总管切开减压排脓 T 管引流 胆石症 炎性急腹症 急性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎临床 饮酒 暴食 高蛋白 高脂肪食物腹痛 剧烈性上中腹痛 向背放散恶心 呕吐 剧烈频繁腹胀 反射中毒性肠麻痹腹膜征 全腹压痛 肌紧张 反跳痛全身 发热 寒战 黄疸 血性腹水感染中毒休克 心肺功能不全 昏迷 炎性急腹症 实验室检查 血淀粉酶升高 500u dl尿淀粉酶升高 300u dl血清脂肪酶升高 300u dl血白细胞升高 血糖升高 血钙降低X线检查 腹片 肠胀气膈升高超声波 确定诊断治疗 非手术治疗 禁食 胃肠减压 补液 解痉止痛 抗生素手术疗法 引流 胰腺 炎性急腹症 急性细菌性痢疾 痢疾杆菌引起肠道传染病临床 持续性腹痛 阵发性加重 寒战 高热腹泻 里急后重 粘液 脓血便左下腹压痛 肠鸣音亢进感染中毒性休克 神志不清血 白细胞增高便 有脓细胞 红细胞 培养 痢疾杆菌治疗 抗生素抗休克传染卡片 炎性急腹症 急性出血性肠炎 急性坏死性肠炎多发于空肠 回肠临床 急性腹痛 持续性阵发性加重 脐周明显发热 恶心 呕吐 腹泻 腥臭味血便腹胀 腹肌紧张 全腹压痛 肠鸣音减弱全身中毒性休克治疗 非手术疗法 禁食 胃肠减压 纠正水电紊乱 抗生素联合应用 抗休克手术疗法 适应症 腹胀 血性腹水 肠坏死肠道大出血肠梗阻 穿孔性急腹症 溃疡病急性穿孔 化学性腹膜炎 化脓性腹膜炎临床 突发全腹刀割样剧痛 急性痛苦病容 强迫性体位面色苍白 冷汗 恶心 呕吐腹式呼吸消失 全腹压痛 反跳痛 板样腹肌强直腹部移动性浊音 肝浊音界缩小 肠鸣音消失 穿孔性急腹症 X线检查 立位腹片 膈下游离气体超声检查 腹腔积液腹腔穿刺 胃内容物治疗 非手术治疗 适应 一般状态良好 病史短 症状轻 体征轻 空腹穿孔 腹腔积液少手术 腹膜炎症重 体征明显 腹腔渗液多 非手术治疗6小时病情加重单纯穿孔修补术胃大部切除术 穿孔性急腹症 急性阑尾炎穿孔 化脓性腹膜炎急性阑尾炎发作史腹痛 持续性右下腹痛 全腹痛全腹压痛 反跳痛 肌紧张发热 血白细胞升高治疗 手术切除阑尾 清洗腹腔 穿孔性急腹症 肠穿孔 迟发性化脓性腹膜炎肠管原发病 肠梗阻 肠套叠 肠扭转缺血性肠坏死 肠伤寒 肠阿米巴肠穿孔性腹膜炎 腹膜炎表现不明显 肠液为中性液发病4 8小时后出现化脓性腹膜炎全腹压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音消失治疗 手术切除穿孔肠段 清洗腹腔 梗阻性急腹症 急性粘连性肠梗阻 腹腔手术 感染 创伤 出血 异物史多见于小肠梗阻腹痛为持续性 腹胀 阵发性加重恶心 呕吐 停止排气排便高位梗阻以频繁 呕吐为主低位梗阻以明显腹胀为主体征 腹部胀满 腹式呼吸减弱局部压痛 腹肌紧张肠鸣音亢进 气过水声X线 立位腹片 多个液气平段 肠型治疗 单纯性 动态观察治疗24小时不缓解 手术治疗绞窄性 手术治疗 小肠梗阻 绞窄性肠梗阻 梗阻性急腹症 肠套叠回盲部套叠 小肠套叠 结肠套叠多见于回盲部套叠多发于小儿腹痛 阵发性加重血便 果酱样便腹块 腊肠样肿物X线钡剂灌肠呈杯口样改变治疗 灌肠复位手术复位固定或肠切除术 肠套叠 杯口征 梗阻性急腹症 嵌顿性腹外疝 多见腹股沟斜疝 股疝临床 疝块增大 腹痛逐渐加重 绞痛肿块不能还纳 发硬 触痛恶心 呕吐 腹胀治疗 手术治疗 防止疝内容物坏死绞窄疝 立即手术 扭转性急腹症 肠扭转 肠系膜扭转 脏器扭转 扭转性急腹症 肠扭转 急性机械性完全性肠梗阻 扭转性急腹症 急性小肠扭转 青壮年突发剧烈腹部绞痛 以脐周为主持续性阵发加重 频繁呕吐腹部压痛 触及扩张肠袢X线 多种形态卷曲肠袢 小肠扭转 香蕉征 花瓣征 小肠扭转 8 字形 同心圆 扭转性急腹症 急性乙状结肠扭转 老年人临床 突发剧烈腹部绞痛持续性阵发加重明显腹胀 呕吐不明显X片 马蹄状巨大双腔充气肠袢治疗 钡剂灌肠 扭转复位肠切除术 扭转性急腹症 肠系膜扭转 先天性发育不良以肠系膜上动脉为轴心发生扭转肠血循环障碍 肠广泛坏死阵发性腹部绞痛频繁呕吐腹胀 全腹压痛 肌紧张 血便治疗 手术治疗 肠系膜扭转 肠系膜扭转 扭转性急腹症 内脏扭转 少见病 多见于胃扭转 脾扭转 肾扭转 先天性发育障碍 后天性病变腹部绞痛伴有相应症状超声波检查CT检查手术治疗 结石性急腹症 胆道结石 尿路结石 绞痛 阵发性 结石性急腹症 胆石症 常见多发病胆固醇石 胆囊内胆色素石 肝胆管内混合石 胆囊60 胆管40 X线显影 结石性急腹症 胆囊结石 胆固醇石 混合石临床 胆绞痛 右上腹绞痛阵发性加重向肩背部放散恶心 呕吐超声波检查 胆囊内结石回声波 首选方法96 阳性率CT MRI 可显示胆囊结石 不宜治疗 解痉止痛剂胆囊切除术 结石性急腹症 肝外胆管结石 胆总管结石临床 右上腹痛 阵发性绞痛向右肩背部放射恶心 呕吐剑突下右上腹压痛 胆囊肿大触痛超声波检查 胆总管结石及胆管扩张 首选CT MRCP PTC ERCP 必要时治疗 解痉止痛手术 胆总管取石 T管引流 结石性急腹症 肝内胆管结石 肝胆管结石临床 腹胀痛肝脏不对称肿大 肝区压痛 叩痛超声波检查 肝内胆管结石回声PTC 可显示肝胆管狭窄 扩张CT 可显示病变范围 诊断意义治疗 手术取石综合治疗 结石性急腹症 肾和输尿管结石临床 绞痛 剧烈难忍 阵发性恶心 呕吐 大汗 不安上段结石 腰部上腹痛向同侧会阴大腿内侧放射中段结石向中下腹放射下段结石向尿道及阴茎放射血尿 镜下血尿X线腹片 95 可见结石超声波检查 可确定结石静脉肾盂造影 可发现阴性结石CT 观察结石治疗 解痉止痛 排石 手术 结石性急腹症 膀胱结石临床 排尿中断血尿绞痛向阴茎头部放射膀胱刺激征 尿急 尿频 尿痛X线平片 结石影超声波 结石回声膀胱镜可直接观察结石治疗 解痉止痛手术取石 结石性急腹症 尿道结石临床 排尿困难 滴尿急性尿潴留会阴部剧痛超声波 可有结石回声治疗 前尿道结石 推挤钳取后尿道结石 推入膀胱 痉挛性急腹症 胃痉挛临床 发作性上腹部绞痛 难以忍受有轻度恶心腹软 无肌紧张可扪及痉挛变硬的胃体柔按压可减轻治疗 解痉止痛剂 痉挛性急腹症 肠痉挛临床 发作性脐周绞痛腹软可扪及痉挛肠块按压可减轻症状治疗 解痉止痛剂 血管性急腹症 腹主动脉夹层 夹层动脉瘤相关病因 高血压高血脂动脉粥样硬化马凡综合征夹层形成 突发刀割样腹痛向腰部 下肢放射夹层内引流 疼痛缓解 暂生存夹层外破裂 腹腔内出血 死亡 血管性急