病毒性心肌炎 心血管内科课件

病毒性心肌炎 心血管内科 教学要求 了解病毒性心肌炎的病因和发病机制了解病毒性心肌炎的实验室和其他检查理解病毒性心肌炎的临床表现和治疗要点掌握病毒性心肌炎的护理要点 心肌炎 心肌炎定义 各种因素引起的以心肌细胞坏死或间质炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病可累及心肌细胞 间质 血管 心瓣膜及心包病因 感染性 细菌 病毒 螺旋体 立克次体非感染性 过敏 变态反应化学 物理因素 病毒性心肌炎 很多能引起周身感染的病毒都可引起病毒性心肌炎 不同型别病毒亲心脏性不同 而受感染者的易感性也不相同 因而导致心肌炎的机率和轻重亦有异 已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种 最常见的病毒有柯萨奇B组2 5型和A组9型病毒 国内报道柯萨奇B感染的人中占33 40 小儿更为明显 占43 6 其次是腺病毒占21 2 再为Echo病毒占10 9 病因 病毒感染后 并不是100 都可引起心肌炎 细菌感染营养不良 酗酒 妊娠劳累 寒冷 缺氧 病毒性心肌炎 病毒感染 发病机制 病毒性心肌炎 较复杂 迄今未明 可能与病毒感染和细胞自身免疫有关 病毒性心肌炎 眼观 心脏不大或轻 中度增大心肌质软而弛缓切面微小出血灶 病理 病毒性心肌炎 病理 组织学特征 心肌细胞溶解 坏死 变性 肿胀间质水肿炎细胞浸润等 症状 病毒性心肌炎症状轻重不一 轻者可无症状或呈亚临床发病 重者发生心脏扩大 心力衰竭 猝死 心动过速 房室传导阻滞及心包炎前驱感染 1 3周前 有上感或肠道感染史 病毒性心肌炎 临床表现 心脏表现 分5类亚临床性 感染后一般无自觉症状 体检作心电图发现轻度ST T改变或伴心律不齐 房性或室性期前收缩 1 2个月这些改变自行好转 一旦患者再次感冒时以上症状又可出现 病毒性心肌炎 临床表现 轻症自限型 病毒感染后1 3周可有轻度心前区不适 心悸 ECG可有ST T改变 房性或室性期前收缩 CK MB和TNI TNT升高 但无心脏扩大 心力衰竭 经适当治疗一个月逐渐恢复 病毒性心肌炎 临床表现 心脏表现 分5类隐匿进展型 此型在病毒感染后心肌炎的表现常为一过性或时间很短 以后无心肌炎的症状和体征 未经治疗 数年后出现心脏扩大 心力衰竭 表现为扩张性心肌病 近年研究证实有1 3的扩张性心肌病患者是病毒性心肌炎发展而来的 病毒性心肌炎 临床表现 心脏表现 分5类急性重症型 病毒感染后1 2周出现胸痛 气短 心悸等症状 心动过速 室性奔马律 心脏扩大 心力衰竭等体征 甚至出现心源性休克 病情凶险 可在数日内死于心力衰竭或严重的心律失常 病毒性心肌炎 临床表现 心脏表现 分5类猝死型 此型少见 但在儿童 青年猝死病例占重要地位 患者全身感染的症状不明显 常在活动或正常活动时突然发生猝死 猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎 死亡推测可能与严重的房室传导阻滞或窦房结停跳或心肌大面积坏死 心腔急性扩张 血压下降 心肌缺血 心室纤颤所致 病毒性心肌炎 临床表现 病毒性心肌炎 房室传导阻滞型 病毒感染后1 2周内出现胸痛 气短 突然晕厥或晕倒 心率增快或减慢 心律不齐或出现房性 室性奔马律 心电图ST T改变 T波倒置 房性或室性心动过速 病程中窦性起博正常 但可见房室传导阻滞最长达1 5 2秒 用阿托品 654 2 异丙肾腺素等治疗可有好转 但有时不能控制 并可发生阿 斯综合征 对此种患者可安装临时起搏器 一般在3 4周可恢复或余有 度房室传导阻滞或完全性束支传导阻滞 临床表现 血常规 WBC 心肌酶谱 AST LDH CK CK MB升高cTnT cTnI升高CRP ESR 病毒学检查 病毒性心肌炎 实验室检查 X线检查 心脏可轻 中度增大透视下心脏搏动减弱心电图 ST T改变 ST段压低 T波低平或倒置各种心律失常超声心动图 心肌收缩功能异常心脏扩大心肌活检 可确诊 病毒性心肌炎 辅助检查 症状 体征 感染后三周出现心脏表现检查 心律失常或心电图心肌损伤病原学依据除外引起心肌炎的其他原因不能确诊者长期随访 病毒性心肌炎 诊断 病毒性心肌炎 1 休息 以充分休息 对症治疗为主有严重心律失常 心衰 卧床休息一个月 半年内不参加体力活动无心脏形态功能改变者 休息半月 3个月内不参加体力活动 病毒性心肌炎 2 抗病毒治疗利巴韦林 三氮唑核苷 Ribavirim 国外动物实验表明 在疾病早期 尤其是在感染期和感染4天内 开始使用利巴韦林可有效的抑制病毒复制 减轻心肌损伤 提高生存率 后期无效 近年来 日本学者认为此药有一定的疗效 它能通过阻断病毒一些酶的活性 抑制病毒核酸的合成 从而阻断病毒复制 病毒性心肌炎 干扰素中药 黄芪抗病毒 调节免疫功能黄芪针20g 5 葡萄糖250ml 每日一次 疗程2周 然后改为口服抗菌素应用 细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子 链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原 在治疗初始常规用青霉素治疗 静脉点滴 400万u 800万u 天 对青霉素过敏者 用大环内脂类或根据咽培养选用有效抗菌素 病毒性心肌炎 3 保护心肌的治疗心肌炎时 自由基产生增多 有些酶活性下降 导致心肌细胞严重受损 再加上病毒在细胞内破坏心肌 产生心肌细胞溶解和坏死 因此 在心肌炎的急性期采用自由基清除剂 维生素C Vitc 辅酶Q10 VitE等治疗 特别是大量Vitc治疗疗效肯定 症状很快消退 低血压时疗效更明显 病毒性心肌炎 急性期静脉推或快点Vitc 一般用量150 200mg kg d 可加10 GS50 250ml快静点或直接静脉推入 每日一次 1 2周为一疗程 病毒性心肌炎 辅酶Q10 抗氧自由基及膜稳定作用 辅酶Q10片 10mg口服 每日3次 疗程一个月曲美他嗪 通过抑制游离脂肪酸氧化 促进糖氧化 产生更多ATP 增加心脏收缩功能 曲美他嗪20mg口服 每日3次 疗程一个月 病毒性心肌炎 4 激素治疗 病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论 地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有改善电活动 减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心肌保护作用 现只用于重症心肌炎早期 常用强的松10mg 次 每日三次 地塞米松10mg 日或氢化考地松100 200mg 日加5 GS静点 短时间用 以后逐渐减量 病毒性心肌炎 5 对症治疗心力衰竭者予以ACEI类药物 受体阻滞剂及利尿剂 如患者心衰症状不缓解 可加用小剂量强心剂心律失常者按心律失常类型选用药物完全性房室传导阻滞 选用临时