标准治疗指南课件

1 标准治疗指南 StandardTherapeuticGuidelines STGs 浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红 大纲 STGs定义简介STGs的优点STGs的缺点建立和实施指南总结 STGs定义 有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述 规定 Asystematicallydevelopedstatementdesignedtoassistpractitionersandpatientsinmakingdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinicalcircumstances 简介 疾病治疗可有许多途径与方法 日新月异 医生可能没有 难于 掌握最好的治疗方法 最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益 如果使用错误药物 处方集管理的价值将有限 专业分科细化的弥补 STGs对卫生保健人员的益处 为从业医生提供标准指南 指导医生在特定条件下使用最有效的药物 治疗方法 以提高医疗服务质量 促进优质服务使病人得到最好的治疗 使用处方集药物或基本药物 医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物 为所有从业医生 特别是那些技术水平比较低的 提供帮助 使从业医生能够专注于做出正确诊断 对医疗机构管理者的益处 评价医护专业人员服务质量提供基础依据 依据质量标准提供有效的治疗 提供控制费用系统 向病人提供所在医疗机构服务标准信息 对特殊疾病 如ARI或TB等提供完整的方案 对药品供应的益处 使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物 简化处方集药物或利于基本药物推广 为药品预计和订购提供信息 为购买预包装药品提供信息 对患者的益处 病人可接受最佳药物治疗 病人能获得各级各地医疗人员提供的持续性的 可预测的治疗 通过指南持续使用 可提高药品的可及性 由于病人得到最佳的治疗 因此有助于病人获得良好的治疗结果 降低费用 优秀的性价比 cost effective 缺点 不正确的指南可能提供错误的信息 如指南基于现行做法 而不是循证医学证据 指南的制订及维护需要大量时间和努力 更新不及时 不利于新技术应用与旧技术淘汰 可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维 医务人员懈怠 指南的制订 1 建立STG委员会制定综合发展规划选择发展模式组织书写人员和审核人员确定STG所针对的疾病决定正确的治疗手段使用尽量少的药物选择经济有效的治疗使用处方集药物有二线 三线药物可供选择时使用一线药物提供剂量 疗程 禁忌症和副作用 指南的制定 2 STGs中应该包含哪些信息临床状况诊断标准和排除标准治疗的目标非药物治疗药物选择重要的处方信息参照标准病人教育信息临床反应不佳时的处理 指南的制定 3 起草STG大纲广泛征求意见选择进行试点出版宣传官方发布培训监测和评价修订和更新 指南的制定 4 指南的重要特性简易性 易于理解使用 可信性 编写专家 引用信息与数据来源 所有层次的医疗机构使用相同标准 依据标准供应药物 可用于培训学生动态性与定时更新提供耐用的手册 指南的制定 5 确定指南所要涉及的疾病针对性 仅针对一个问题制定标准化治疗方案选择性 针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案全面性 针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案应重点考虑的问题以循证医学研究结果为依据选用经济有效的治疗 COST EFFECTIVE 仅使用处方药物请名医或专家参与 指南的执行 由卫生行政官员主持 官方发布 依据指南的主办方而定 初期培训执行指南的重要概念在开始应用前提供培训后续训练 工作中指导 监督 反馈打印参考资料STG的参考手册 海报和培训材料监督管理 DTC的责任使用结果评估 举例 社区获得性肺炎指南 1998 IDSA 2000 IDSA revised2003 IDSA updated1993 ATS2001 ATS revised2007 IDSA ATS CAP的流行病学 发病率 全球1 30 1000 年 欧美国家5 11 1000 年美国普通人群 1 11 6 1000 65岁 25 44 1000 护理院 65岁 68 114 1000 美国 560万病人 年 110万入院 第6位死亡原因 45 000人 年 感染性疾病中首位死因 化费84亿美元 CAP中15 50 需住院 美 英 西班牙 住院CAP中5 10 需入ICU 英 西班牙 证据水平 CAP相关病原体 CAP相关病原体 CAP相关病原体 病原体分布受气候 季节 地区等因素影响 但地区差别总体而言并不很大地方性传染病和流行病对病原体构成有影响 如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌是重要的CAP病原体 美洲部分地区组织胞浆菌相当常见 不同国家 地区细菌耐药率不同 差异可以很大 但总体趋势又基本一致 CAP相关病原体 关于微生物学诊断 基本观点 ATS2001年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学检查IDSA2001年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查 有利于合理选择抗生素 但2004年关于指南update中表示 门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法 但同时指出 在有指征的病人留取痰标本涂片 干燥后保存 不染色 对以后可能是有用的IDSA ATS新指南认为门诊CAP病原学检查是随意的 抗菌治疗大多仍是经验性 但病毒 特别是有重要流行病学意义者 军团菌 结核 CA MRSA 地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的 培养结果的解释 确定的病原学诊断 从无污染标本 血液 胸液 经支气管吸引或经胸壁穿刺 发现病原体 或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体 如结核分枝杆菌 军团菌 流感病毒 RSV 副流感病毒 腺病毒 SARS CoV 肺孢子菌和致病性真菌 可能的病原学诊断 呼吸道分泌物 咳痰或支气管镜吸引物 涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合 定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长 免疫血清学检测均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测 对于支原体 衣原体 军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用 而不是作为个体患者的临床处理常规抗原检测军团菌 型 尿抗原检测轻症患者敏感性40 53 重症患者高达88 100 推测住ICU患者常规检测肺炎链球菌 免疫层析法敏感性70 80 特异性 95 非常有前途 但需要进一步研究 培养结果的解释 IDSA ATS 扩展病原学诊断试验的临床指征 a气管吸引物或BALFb真菌和结核菌培养c按暴露情况选择d军团菌特殊培养基 CAP严重程度的评价方法 PSICURB 65 神志 尿素氮 呼吸 血压 65岁 ATS重症肺炎标准IDSA ATS新指南与过去不同 较多地采用CURB 65指标 而不是PSI 门诊 住院和入住ICU各指南的标准大体相似 严重性评估 对于确诊为社区病人CAP的管理 CRB 65score UPDATED2004 任何 神志不清 呼吸 30 min血压 SBP 90mmHgorDBP 60mmHg 年龄 65years 0 1or2 3or4 CRB 65score 可能适合家庭护理 考虑医院治疗 紧急入院 DefinedasaMetalTestScoreof8orless ornewdisorientationinperson placeortime IDSA ATS关于重症CAP的新标准 次要标准R 30bpmPaO2 FiO2 250多肺叶浸润意识模糊 定向障碍BUN 20 g dl白细胞降低 4 109 l血小板降低 10万 mm3低体温 36 低血压需要积极的液体复苏主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素 IDSA ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案 大环内酯高水平耐药 MIC 16 g ml Sp菌株高感染率 25 地区 无合并症CAP考虑采用 2 所列药物 IDSA ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案 IDSA ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案 定义 CAP尽管给予抗菌治疗 没有出现足够的临床反应6 15 的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应 非住院病人抗菌治疗失败率不清楚 治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍 可达49 另有报道早期失败病例其病死率为27 在无反应组患者APACH 评分不是死亡相关的唯一独立因素 提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关 无反应性肺炎的处理 无反应CAP的病因和类型 无改善早期 治疗 72h 正常延期 耐药 肺炎旁渗液 脓胸 医院二重感染 NP 肺外 非感染 BOOP 肺栓塞 充血性心衰 血管类 药物热恶化或进展早期 治疗 72h 病情严重 耐药 迁徙性感染 误诊延期 医院二重感染 合并症恶化 夹杂非感染性疾病 总结 STGs是一个改善病人病情预后 改善医疗卫生保健效率的长期考验的体系 为从业者提供标准指南 为从业医生 尤其是低水平的从业医生提供极其重要的帮助 使医生集中精力做出诊断 STGs的制订只能采用循证医学的概念 指南制定必须严谨 科学 列出疾病治疗的最有效的药物 证据级别与推荐强度 只使用处方药物 医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这些药物 基本药物 处方集 基本药物 处方集 国家基本药物临床应用指南 委托 卫生部药政司组织 卫生部合理用药专家委员会编写人员 全国三级医院专家 编写前有讨论 对编写有要求 药物应用指南与疾病治疗指南有区别 编写难度较大 编写情况 基本药物可以治疗的疾病或症状 非基本药物内容写在 注意事项 中 转院说明写在 注意事项 中 基层医师可以根据该指南使用基本药物进行治疗用药 编写情况 组成 20部分 感染 38 呼吸 13 消化 19 心血管 19 肾病 3 内分泌 9 血液 3 风湿免疫 5 神经 8 精神 9 中毒与损伤 6 急症 15 危重症 4 皮肤 12 妇产 14 骨科 15 泌尿 6 口腔 13 五官 20 眼科 8 第一稿合计239种疾病 编写情况 作者对编写理解差异较大 编写内容 水平 深浅 格式等都存在差异 部分内容写的简单 骨科部分内容写的较为复杂 消化 精神部分没有把药物治疗作为重点 药物的用法用量等没有明确写出来 药物限制 编写具有极大挑战先有药物后编指南以国家基本药物为主 地方增补药物不在其中 使用说明 为配合实施国家基本药物政策 指导基层医疗卫生机构医务人员临床合理使用基本药物 规范医师诊疗行为 保障患者用药安全 有效 经济 适宜 卫生部合理用药专家委员会组织相关专业临床专家编写了 基本药物临床应用指南 本指南主要由疾病概述 诊断要点 包括简要症状 体征等 药物治疗 方案 疗程 重要不良反应等 及注意事项等部分组成 帮助基层医务人员了解和形成科学规范的治疗用药观念 让广大基层医务人员知道自己应做什么 能做什么 怎样用药最适宜 以达到准确 及时 有效救治病人的目的 使用说明 指南 所涉及的疾病是根据全国21个省级卫生行政部门上报整理而成 为目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见多发病 指南 所列疾病是2009年版 国家基本药物目录 基层部分 中收载的药品所能够治疗的疾病 并由卫生部合理用药专家委员会组织专家编写 本书主要供基层医疗卫生机构医务人员在日常医疗活动中参考使用 也可供各级各类医院医务人员使用基本药物时参考 使用说明 在临床医疗工作中 医师结合病人具体情况 按照 指南 制订个体化药物治疗方案 如病情无明显好转 或者超出基层医疗机构诊疗范围疾病的病人 建议转诊治疗 国家公布的结核 艾滋病 疟疾等重大传染性疾病的治疗指南 本书未再编写 收录附后供基层医务人员使用 同时 将卫生部临床检验中心编写的常用临床化验指标一并附后供参考使用 使用说明 本书各疾病编写内容包括概况 诊断要点 药物治疗与注意事项四个部分 概况 主要对疾病流行病学 病因 重要发病机制 病理等进行简单介绍 使基层医师能对疾病整体情况有所认识 诊断要点 主要基于临床表现 实验室检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查 对一些基层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍 药物治疗 是该指南编写的主要部分 对可供使用的基本药物使用方法 疗程等作详细介绍 使基层医师能直接根据该指南用药 注意事项 对一些重要的实验室检查 非基本药物 非药物治疗手段 药物不良反应 患者转上级医疗机构治疗等作了介绍 以使基层医师更加全面了解疾病整体情况 患者得到良好的医学治疗 使用说明 在药物使用方法中 本指南尽量做到简明扼要 药物使用方法尽量统一 若需了解更加详细的药物信息可参考 基本药物处方集 各疾病编排尽量不重复 涉及多科的疾病 一般编入临床主要处理专业中 读者可以在相关专业中查找 同一药物相同给药途径有多种剂型 复方制剂有多种配比时 一般只列出常用剂型或配比 未被列出者请参考 基本药物处方集 使用说明 本指南尽量编写 国家基本药物目录 基层部分 所列药品 但个别疾病治疗 由于需要非基本药物与基本药物联合应用 非基本药物是临床推荐的首选药物或者为了编写的完整性等原因 也被编写在内 因此基本药物种类以 国家基本药物目录 基层部分 为准 社区获得性肺炎 概况 社区获得性肺炎 Community acquiredpneumonia CAP 又称为医院外肺炎 指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎 与住院患者所发生的院内感染肺炎不同 两者在患病人群 病原微生物构成 细菌耐药性等方面存在极大差别 须区别对待 病毒 细菌 支原体 衣原体 真菌等病原体都可以引起CAP 临床最常见病原菌是肺炎链球菌 在不同地域非典型病原体 包括支原体 衣原体 军团菌 发生比例差异较大 对有基础疾病患者流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP 老年患者革兰阴性菌明显增加 有慢性肺损伤患者 铜绿假单胞菌感染也不少见 吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者 厌氧菌感染不少见 虽然抗菌药物广泛使用 CAP仍然是临床常见的感染性疾病 特别在65岁以上老年人发病率更高 诊断要点 临床符合以下1 4项中任意一项加第5项者 均可确诊CAP 新出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 发热 体检发现肺实变体征或 和 湿性罗音 血白细胞 10 x109 L或30次 分 PaO2 60mmHg或PaO2 FiO2 300 需要进行机械通气 血压 90 60mmHg 胸片发现炎症累及双侧或多叶肺 尿量 20ml h或 80ml 24h 药物治疗 对症支持治疗 患者应休息 咳嗽咳痰明显者可用喷托维林 25mg 每日3次 或复方甘草 10ml 每日3次 溴己新 8 16mg 或氨溴索 30mg 口服 每日3次 体温高者可适当补液 5 葡萄糖氯化钠 维生素C 氯化钾 抗菌治疗 根据患者年龄 有无基础疾病 病情严重程度等选择抗菌药物 青壮年 无基础疾病患者可门诊治疗 选用阿莫西林 克拉维酸 或阿莫西林 红霉素 阿奇霉素 口服治疗 也可用大剂量青霉素G 240万单位 每6小时1次 或头孢唑啉 2g 每8小时1次 静脉滴注 红霉素 阿奇霉素 口服治疗 疗程1 2周 老年 有基础疾病 病情稳定者可门诊治疗 可选用头孢呋辛 1 5g 每8小时1次 静脉滴注 红霉素 阿奇霉素 口服治疗 也可用阿莫西林 克拉维酸 或阿莫西林 红霉素 阿奇霉素 口服治疗 或左氧氟沙星 500mg 静脉滴注 每日1次 疗程1 2周 吞咽困难或神志不清 考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者 可加用克林霉素