早产防治的规范化预测和处理课件

早产防治的规范化预测和处理 北大医院妇产科时春艳 第一部分 早产的概况及病因第二部分 基于病因的预测和处理第三部分 早产处理的几个新认识 第一部分 早产的概况早产的定义早产的发生率早产危害 早产概况 早产发病率高 5 12 早产危害大 主要的围产儿死亡和病率原因 公共的社会问题早产病因复杂 非单一原因宫缩抑制剂不能减少早产的发生程上升趋势早产儿存活率有了提高 肾上腺皮质激素的应用早产的预测给我们提供了处理的时机 可以帮助改善早产儿预后 一定程度减少早产的发生 早产防治的几个里程碑 早产分娩发生率IncidenceofPretermBirth 国内早产状况的研究 北大一院 8 1 市妇产医院 5 5 海淀妇幼 5 3 北大三院 13 1 总计6 3 均未剔除转诊病例 故不能代表发病率 34周的占28 5 34周的早产发生率为71 5 早产病因学研究 病因复杂 非单一因素 诸多高危因素早产分娩发动机制的研究感染证据研究 感染导致早产的通路遗传易感性 基因多态性各种因素 遗传因素综合作用的结果 早产病因 炎症 多发生于32周前 40 底蜕膜出血 胎盘早剥 25 子宫过度膨胀 宫颈机能不全 10 内分泌变化导致分娩过早发动 多发生在32 34周 25 提前激活胎儿下丘脑 垂体 肾上腺系统 早产原因分类 接受辅助生殖技术后妊娠者孕妇有合并症 如高血压病 糖尿病 甲状腺疾患 哮喘等有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者孕妇35岁 文化层次低 经济状况差或妊娠间隔短体重指数40h 周反复出现规则宫缩 如宫缩 4次 h妊娠22 34周 阴道后穹窿排泌物胎儿纤维连接蛋白 fFN 阳性者其他因素 如未常规孕期保健 流动人口等 早产的高危因素 前次早产史和或晚期流产史者 有早产史的孕妇早产再发风险是没有早产史孕妇的孕妇6 8倍宫颈手术史 宫颈锥切 LEEP术后 反复人工流产扩张宫颈 子宫畸形等与早产有关孕妇有宫颈机能不全 或妊娠期14 28周 宫颈长度 30mm宫颈多胎妊娠 一般双胎妊娠早产率为50 三胎为75 生殖道炎症 如细菌性阴道病 滴虫性阴道炎 衣原体感染 淋病 梅毒等泌尿系统感染 无症状菌尿全身感染性疾病阴道出血羊水过多 过少者 早产预测研究 新的风险因子与标准风险因子在早期以及所有自发性早产中的预测 GoldenbergRL NICHD MFMUNetworkAmJPublicHealth1998 88 233 黑色人种1 5 0 8 2 8 1 4 0 9 2 0 BMI 19 82 6 1 1 6 2 3 0 1 7 5 1 早产史7 1 3 8 13 2 6 4 4 4 9 2 宫缩1 5 0 82 8 2 2 1 5 3 1 阴道出血2 7 1 4 5 1 1 9 1 2 3 0 盆腔感染1 1 0 6 2 0 1 2 0 8 1 7 细菌性阴道病2 7 1 6 4 6 1 4 0 9 2 0 fFN14 1 9 3 21 4 6 7 4 9 9 2 宫颈长度 25mm7 7 4 5 13 4 6 5 4 5 9 3 第二部分 基于病因的早产的预测和相关处理 不同孕周产前使用激素情况孕周产前使用激素例数 2811 6616 7 28 31 6274 109625 0 32 34 6627 284822 02 35 35 6446 50038 92 早产预测手段的评价 Onlyultrasonographyandfetalfibronectintestinghavebeenshowntohavebenefit refersto tests Ultrasonographytodeterminecervicallength fFNtestingoracombinationofbothmaybeusefulindeterminingwomenathighriskforpretermlabor However theirclinicalusefulnessmayrestprimarilywiththeirnegativepredictivevaluegiventhelackofproventreatmentoptionstopreventpretermbirth 当纤连蛋白为阴性 且经阴道超声检查宫颈长度 2 5cm 不推荐使用宫缩抑制剂治疗ACOGPracticeBulletin 31 Oct 2003JournalofPerinatalMedicine2012边旭明等 中华妇产科分会产科学组 早产诊治规范 2006 提出问题如何使用胎儿纤连蛋白 fFN 宫颈长度检测和监测的意义 能否减少早产发生 或改善围产结局 20 24 28 32周宫颈缩短原因分析胎儿纤连蛋白 fFN 与宫颈缩短宫颈缩短与PPROM的关系能否开展标准化宫颈长度监测 胎儿纤连蛋白 fFN fFN与孕周的关系fFN检测应用研究 第一篇文献发表于1991年目前有超过150篇相关论文发表 证实了fFN检测的价值 43ACOG和欧洲早产相关指南推荐FDA批准用于早产分娩的风险性评价22 30孕周无症状高危孕妇的常规筛查24 35孕周有早产症状孕妇检查MANJUCHANDIRAMANI1 GIANC DIRENZO2 etalTheJournalofMaternal FetalandNeonatalMedicine February2011 24 2 330 336fFNasaScreeningTest LeitichH BJOG2003 110 66 Low risk 1sampling2694094Low risk serialsampling67776855High risk 1sampling 2394High risk serialsampling78789259Multiplepreg 1sampling49854686Multiplepreg serialsamplings72636855 另一Meta分析 包括64个研究26 876样本 有症状者 7 10天分娩的Likelihoodratio 5 42 95 CI 4 36 6 74 7 10天negativeLikelihoodratio 0 25 95 CI 0 20 0 31 无症状者 34周分娩Likelihoodratio 4 01 95 CI 2 93 5 49 Likelihoodratio 0 78 95 CI 0 72 0 84 HonestHetal BMJ2002 325 301 310 国内研究fFN 国内一些研究 均提示对先兆早产孕妇发生早产有预测意义 短期内对早产的预测价值优于宫颈长度 并且可以减少过度治疗 从而减少住院日时春艳等 胎儿纤维连接蛋白对先兆早产孕妇发生早产的预测价值 中华围产医学杂志 2006 1 9 1 4 我们的研究结果 30例宫颈长度和fFN检测的纵向研究22 24周26 28周30 32周fFN 6 7 2 30 20 0 6 30 16 7 5 30 阴道炎3 303 30CL3 81cm3 80cm3 58cm P 0 05 早产1例在34周分娩 早产率为3 3 其胎儿纤连蛋白在26周和31周的检测均为阳性 但宫颈长度正常 其余病历均足月分娩 1例在30周时宫颈长度为2 7cm 宫颈长度缩短 3 0cm 的比例为3 3 该例胎儿纤连蛋白 并且未发生早产 时春艳郭占坤杨慧霞早产低危孕妇宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测的纵向研究 中国妇产科临床杂志 2008 6 9 412 414 存在早产症状和体征的孕妇 孕22 35周的孕妇 如出现早产症状及体征 需要进行fFN检测如果fFN 基本排除10天内早产分娩的可能性建议孕妇在2周后 再次进行fFN检测如果fFN 发生早产分娩的可能性增加60 建议根据情况进行临床处理 对于具有高危因素的无症状孕妇 孕22周开始进行fFN检测孕22 25 28 31周 分别进行fFN检测和阴道超声检测根据检测结果 评估早产危险性 采取临床措施早产高危因素 早产史 不规律宫缩 生殖道炎症 宫颈缩短 环扎术后等限于有条件者 不是规范 FN 的原因先兆早产 胎膜与蜕膜分离 可能由亚临床感染所致 假阳性原因 阴道炎 其他污染等环扎术后假阳性率高 fFN预测早产的循证医学结论 阳性结果说明34周前分娩的可能增加 aA阴性结果说明10天内早产可能很小 aA连续取样提高了阳性预测值但特异性降低 aAfFN对有症状患者比无症状者预测价值大 aA关于双胎的数据不足 对于fFN 处理 有症状者 促肺 转院 宫缩抑制无症状者 无统一的处理方案 是否再结合有无阴道炎 宫颈长度等处理 什么是宫颈缩短 我们的研究 n 527722 24周宫颈缩短情况及早产的风险例数早产例数 RR 95 CI CL 30mm5245190 3 6 CL 30mm326 21 9 5 2 2 5 10 8 CL 25mm104 40 11 0 5 10 23 9 CL 15mm42 50 13 8 5 1 37 1 28 32周宫颈缩短情况及早产的风险例数早产例数 RR 95 CI CL 30mm4089122 2 98 CL 30mm29060 20 2 6 9 5 2 9 2 CL 25mm11839 33 1 11 1 8 1 15 1 CL 15mm2314 60 9 20 0 14 1 29 6 早产筛查手段 宫颈长度 无症状者宫颈长度越短 早产风险越大18 24周 早产病史 宫颈长度缩短可以识别50 34的早产 Celik etal 2008UltraObstetandGynecol 549 55422 24周 CL 37周分娩率RRCL 30mm21 9 5 18CL 25mm40 11 04CL 15mm50 13 80曲首辉时春艳等 中华妇产科杂志 2011 18 24周不同宫颈长度缩短 35周早产率 黑柱 早产史无早产史Berghella V etal UltrasoundObstetGyneco2010 35 468 473 宫颈长度预测早产 方法 经阴道检测宫颈长度整个孕期宫颈长度 30mm有先兆早产症状者如果宫颈长度 30mm早产风险增加无症状者 宫颈长度越短 早产风险越大 但是预测早产敏感性低协助诊断宫颈机能不全妊娠晚期宫颈长度缩短PPROM率高 研究结果提示 20 24周CL预测早产敏感性低 CL 25mm者只10 5277约 0 2 同样澳大利亚学者 筛查32091例能够预防30例早产约 0 1 28 32周CL的测量有意义 对先兆早产孕妇发生早产的预测 宫颈长度以30mm为界值 30mm是排除早产的可靠指标 18 20mm阳性预测值最高 但是敏感性降低IamsJD ObstetGynecol2003 101 402 12我院以26mm为界值预测早产的敏感性为100 11 11 特异性为81 38 47 阳性预测值为55 11 20 阴性预测值为100 38 38 时春艳等 中华妇产科杂志 2003 38 264 266 表1 指检宫颈长度与超声所测宫颈长度比较 n 58 指检宫颈长度超声宫颈长度早产组1 3 0 6cm18 6mm非早产组1 6 0 6cm32 6mmP值0 3450 0001 宫颈长度缩短原因 子宫过度膨胀 多胎妊娠 羊水过多等宫颈机能不全宫缩 各种原因导致的宫缩 如感染 宫颈锥切术针对病因进行治疗 发现宫颈缩短或fFN 后如何处理 20 24周宫颈缩短处理环扎术孕酮 20mm 孕晚期 卧床休息fFN宫缩监测应促胎肺 fFN 宫颈缩短有症状 宫颈缩短fFN 无宫缩 寻找原因 必要时抗生素治疗fFN 和或宫颈缩短并伴有宫缩 宫缩抑制剂 促胎肺成熟 宫颈长度测量标准化 经阴道排空膀胱取样图占据整个图片的75 以上测量3次 取最短数值轻压宫底看宫颈长度有无缩短和内口有无开大先兆早产者宜先进行病原体检测和fFN检测检查时应避免在有宫缩时进行胎膜早破者应用经会阴探查 CL FFN联合应用 CL 25mm有症状的先兆早产40例预测早产的敏感性75 阴性预测值100 CL 15mm 如果fFN 21天内也没有早产德国的研究 病例 32岁 锥切术后 G1P0孕周CL mm fFNBV宫缩处理12 32 4早产宣教22 30 5 数次 天早产宣教30 20 0 4次 h卧床 促肺33 190 4次 h 腰酸 腹部下坠35 512PPROM引产 抗生素治疗 监测血象 体温 脉搏和胎儿监护 破膜24h后阴道分娩 2950g病例2 26岁停经27 6周 B超提示宫颈管扩张半天超声宫颈管全程桶状扩张 宽约23 28mm 早产诊治流程 什么是异常宫缩 生理性宫缩 周 次 小时 周 次 小时 周 次 小时 的孕妇记录发现宫缩 次 小时 以此为界值确定早产高危孕妇 先兆早产孕妇处理流程 1 鉴别诊断监测宫缩检测FFN 行宫颈 阴道分泌物的微生物检查 可指检确定宫颈情况 行宫颈超声确定宫颈长度和内口有无开大根据结果进行相应的保胎治疗 当纤连蛋白为阴性 且经阴道超声检查宫颈长度 2 5cm 不推荐使用宫缩抑制剂治疗必要时应进行动态监测fFN和CL对于FFN 或CL 25mm者应及早转诊入NICU的医院 先兆早产处理流程 2 规律宫缩伴有宫颈改变时或fFN 使用宫缩抑制剂选用安全的宫缩抑制剂并及时停药PPROM使用静脉抗生素产前保健预防早产流程 北大 第三部分 早产处理的几个新认识处理新进展宫缩抑制剂的作用硫酸镁预防早产儿脑瘫孕激素预防早产宫颈环扎术的指征抗生素的应用 治疗早产的药物 受体兴奋剂硫酸镁前列腺素合成酶抑制剂钙离子通道阻断剂催产素拮抗剂镇静剂肾上腺皮质激素 促胎肺成熟抗生素 治疗亚临床感染和GBS 关于宫缩抑制剂 在产程进入活跃期前可以抑制宫缩均有不同程度和不同特点的副作用个体化选择用药可以延长孕周24h 72h 但是不能减少早产 在完成促胎肺成熟后及时停药对于前置胎盘反复出血伴有宫缩者可以应用抑制宫缩 完成期待治疗产程中宫缩过频者可以应用其抑制宫缩减少胎儿窘迫的发生 宫缩抑制剂种类 阿托西班 受体激动剂前列腺素合成酶抑制剂钙通道阻滞剂硫酸镁氧化氮供体 宫缩抑制剂在子宫肌层内的作用机制 宫缩抑制剂的作用阿托西班 受体激动剂前列腺素合成酶抑制剂硫酸镁无显著降低作用氧化氮供体钙通道阻滞剂 未参与 临床中使用的各种宫缩抑制剂 宫缩抑制剂的应用指征估计胎儿尚不能存活者不必应用tocolyticsarenotindicatedforusebeforeneonatalviability 有必要延长48h者 并且不用宫缩抑制剂48h内有分娩风险者无禁忌症者有规律宫缩无宫颈改变者不需应用宫缩抑制剂PracticeBullitin ManagementofPretermLaborVOL 119 NO 6 JUNE2012OBSTETRICS GYNECOLOGY 宫缩抑制剂应用注意事项 个体化应用注意副作用多胎妊娠应用 受体兴奋剂更易发生肺水肿静脉抑制宫缩后无必要应用口服宫缩抑制剂 特别是舒喘灵等PracticeBullitin ManagementofPretermLaborVOL 119 NO 6 JUNE2012OBSTETRICS GYNECOLOGY 硫酸镁 硫酸镁作为宫缩抑制剂作为宫缩抑制剂应用50年的历史降低细胞内钙浓度抑制宫缩大量的研究证实应用硫酸镁不能显著降低早产率 新生儿病率和死亡率其他宫缩抑制剂也并不优于硫酸镁宫缩抑制剂治疗并没有改善48h内的分娩率 RDS 和脑室内出血硫酸镁的神经保护作用近几年的研究显示 硫酸镁应用可以减少远期的神经系统并发症 包括脑瘫 关于硫酸镁的新观点停用硫酸镁作为宫缩抑制剂可以用于宫缩抑制 以完成促胎肺成熟 患者转运等 这些任务完成后应该及时停用在早产临产的治疗中其他的宫缩抑制剂并不优于硫酸镁 一旦应用也是完成上述目标后停用预见可能早期早产者可以考虑应用硫酸镁以远期的神经保护作用 28 32周前使用当前常用的方法 4 6g 20 30m 1 2g h 12 24h告之在应用组可以减少约50 的大运动障碍的脑瘫当前还缺乏一致的应用方法 使用的指征 还需要进一步的研究 孕激素防治早产的应用研究 复发性早产的防治研究文献2 黄体酮在宫颈管缩短的高早产风险的患者中的应用目的 中孕期发现宫颈管缩短但无症状这部分早产的高危人群 使用黄体酮后是否可以减少早产的风险 目标人群 孕20 25周时B超检查宫颈管长度等于小于15mm的孕妇 排除严重的胎儿畸形 规律宫缩伴腹痛 既往胎膜早破或宫颈环扎的病人 方法 对24620位孕妇进行筛查 发现413例宫颈管短于15mm 其中250例被随机分组接受阴道黄体酮 200mg每晚 或安慰剂治疗 治疗时间为孕24 34周 研究终点指标 34周前的自然早产数 黄体酮在宫颈管缩短的孕妇中的应用 2011 RCT 单胎 CL 10 20mm 20 24周 孕酮90mg阴道 36周孕酮对照RRP Value 孕酮预防早产围产儿结局的Meta分析对于单胎 早产史和或宫颈缩短孕妇 孕酮可以减少新生儿死亡 RR 0 487 95 CI 0 290 0 818 可以减少RDS发生 RR0 677 95 CI 0 490 0 935 NICU入住率 RR0 410 95 CI 0 204 0 823 双胎中应用效果不显著A Sotiriadis1 etal Perinataloutcomeinwomentreatedwithprogesteroneforthepreventionofpretermbirth ameta analysis UltrasoundinObstetrics Gynecology40 257 266 2012 孕激素预防早产的可能机制 维持子宫静止和松弛状态抑制炎症的作用当前的基础研究热点维持宫颈黏液栓的作用 预防性使用孕激素的适应征 适应征 既往早产史和 或晚期流产史孕妇 宫颈管缩短 在孕22 26周时 20mm 用药方案 有早产史的孕妇 17 羟孕酮250mgim 每周 I A 22 26周CL 20mm的孕妇预防早产 微粒化孕酮200mg或90mg孕酮栓剂每天阴道上药 I A Progesteroneandpretermbirthprevention Translatingclinicaltrialsdataintoclinicalpractice AmJOb Gynecol 2012 5 376 386 早产史 不同处理环扎组 35周早产率 有减少 有统计学差异 宫颈环扎的其他指征 宫颈环扎的其他指征宫颈口可见胎囊三次及以上晚期流产史明确诊断