第二十九章 心脏疾病 案例分析-房间隔缺损

案例分析 融合教材 1 房间隔缺损 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 1 病史摘要王XX 女 52岁 2年前无明显诱因活动后心慌 胸闷 呼吸困难 1个月前 因受凉感冒后症状加重 伴咳嗽 咳痰 头痛 头晕 无腹痛腹泻 恶性呕吐 于当地医院行抗感染 利尿治疗后咳嗽 咳痰症状改善 但活动后心慌 胸闷改善不明显 既往无高血压 糖尿病和吸烟史 2 主诉活动后心慌 胸闷 呼吸困难2年 加重1个月余 01 体格检查 4 1 体征T36 5 P80次 分 R18次 分 Bp130 70mmHg 神志清楚 全身皮肤及巩膜无黄染 口唇无发绀 双肺呼吸音粗 未闻及干湿啰音 心音可 心律齐 胸骨左缘第二 三肋间闻及II III 6SM P2亢进 第二心音固定分裂 腹部平软 肝脾未触及 未触及腹部包块 肠鸣音正常 双下肢无明显水肿 无杵状指 趾 02 2 专科情况口唇无发绀 心音可 心律齐 胸骨左缘第二 三肋间闻及II III 6SM P2亢进 第二心音固定分裂 双下肢无明显水肿 无杵状指 趾 辅助检查 心电图结果窦性心动过缓 不完全性右束支传导阻滞 5 辅助检查 胸部X线片结果心影饱满 右心缘增大 心腰突出 心前间隙及心后间隙变窄 主动脉结突出 提示右心及左房增大 肺动脉增粗 6 辅助检查 心脏超声心动图结果房间隔中央见一处连续中断 剑突下双房切面测量缺口约2 7cm 三尖瓣口收缩期见中量贩六信号 压差50mmHg 结果提示先心病 房间隔缺损 中央型 左向右分流 三尖瓣中度关闭不全中度肺动脉高压 7 思考题 8 1 分析本例病人的诊断依据及进一步检查 2 分析本例病人的鉴别诊断 3 简述本例病人的手术治疗的原则 04 解题思路 9 1 本例病人的诊断依据及进一步检查 1 症状 活动后心慌 胸闷 呼吸困难 05 2 体征 无口唇发绀 胸骨左缘第2 3肋间II III 6SM P2亢进 第二心音固定分裂 无杵状指 趾 3 辅助检查 胸片提示右心增大 肺动脉段 心腰 膨突 超声提示右心明显增大 房间隔连续性中断 肺动脉压力增高 中度 4 进一步检查 病人年龄超过50岁 术前需行冠脉造影 排斥冠心病可能 病人病史中肺部感染病史 术前评估需行肺功能检查 必要时复查肺部CT 大龄房间隔缺损合并肺动脉高压病人 病人虽无口唇发绀 杵状指等症状 术前右心导管评估肺动脉阻力对于术后治疗和效果有指导意义 解题思路 10 2 分析本例病人的鉴别诊断 1 与肺动脉瓣狭窄鉴别诊断 杂音位置和时相与肺动脉狭窄类似 轻度肺动脉瓣狭窄症状和体征与其相似 但重度狭窄病人可有口唇发绀等症状 其杂音更强 更粗糙 区别之处在于P2减弱 没有第二心音固定分裂 胸片虽也显示右室大为主 但心腰 肺动脉段 内陷 05 2 与动脉导管未闭鉴别诊断 杂音位置与动脉导管未闭相同 但典型动脉导管未闭为连续性隆隆样杂音 向颈背部传导 常扪及连续性震颤 但合并肺动脉高压也可能是收缩期杂音或者杂音消失 3 与瓣膜病鉴别诊断 活动后心慌 胸闷 呼吸困难等症状需与瓣膜病鉴别 各瓣膜区听诊杂音可以与之鉴别 明确诊断主要依赖心脏超声影像学结果 解题思路 11 3 简述本例病人的手术治疗的原则 1 手术指征及禁忌证 无临床症状 且不伴心脏扩大的小房间隔缺损可以临床随访 有临床症状 影像学资料显示心脏明显扩大 或合并肺动脉高压都是手术指征 对于大龄房间隔缺损合并肺动脉高压的病人 需行右心导管检查了解肺血管阻力 明确手术指征及禁忌证和术后治疗 合并口唇发绀 杵状指 趾 且肺血管阻力大于10w