常见神经重症疾病的处理 ppt课件

常见神经重症疾病的处理 大竹县中医院李义元 一 脑出血 脑出血 ICH 是指原发性脑实质出血 也称自发性脑出血 占全部脑卒中的10 30 重症脑出血是指出血量大 脑内形成巨大血肿 直接破坏脑组织结构 或脑出血位于脑干 小脑 脑室等部位 或继发严重的并发症 如 颅内压增高 脑疝 脑积水 中枢性高热 急性肺损伤及上消化道出血等 一 病因与病理 1 病因a 高血压性脑出血 约占95 b 非高血压性脑出血 脑血管畸形 脑动脉淀粉样变性 脑瘤卒中 血友病 脑外伤等 2 病理生理基础 对脑组织的直接破坏和急性颅内压增高 主要的病理生理变化 脑内血肿 血肿分解产物和脑组织损伤释放的血管活性物质所致的脑水肿 局部脑血流量 凝血纤溶系统变化及颅内压增高 二 临床表现 1 急性期全身症状重症者血压明显升高 出现头痛 呕吐 意识障碍 脑膜刺激征 有明确的局灶性神经功能缺损 迅速出现高热 上消化道出血等并发症 二 临床表现 2 急性期的局灶性神经症状 1 基底节区出血 约70 其中壳核出血最常见 出血若累及内囊 称为内囊区出血 其典型临床表现为对侧 三偏 偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 2 脑叶出血 约5 10 其特点为出血量不多 病情不重 局灶或全身性癫痫发作的概率较高 神经症状和体征与出血部位相关 二 临床表现 2 急性期的局灶性神经症状 3 脑干出血 约10 主要为脑桥出血 少数中脑出血 延髓出血极少见 1 脑桥出血 一侧出血可见病灶侧周围性面瘫和对侧偏瘫 若波及双侧可致深昏迷 且可出现双侧周围性面瘫 四肢瘫 交叉性瘫痪 交叉性感觉障碍 针尖样瞳孔 双侧眼球运动障碍 高热和去大脑强直等 严重者可伴有胃出血 急性肺水肿 急性心肌缺血甚至心肌梗死等多脏器功能损害 2 中脑出血 复视 上眼睑下垂 一侧或两侧瞳孔散大 眼球不同轴的水平或垂直性眼震 同侧肢体共济失调 也可表现为Weber或Benedikt综合征 严重者可昏迷和出现去大脑强直状态 常迅速死亡 3 延髓出血 常表现为突然猝倒 昏迷 甚至死亡 部分轻症者可出现截瘫 呃逆 面部感觉障碍或Wallenberg综合征 二 临床表现 2 急性期的局灶性神经症状 4 小脑出血 约10 表现为突发性枕后疼痛 眩晕 复视 行走不稳伴恶心呕吐 查体可见眼球震颤 病灶侧肢体肌张力和腱反射低下及共济失调或轻瘫 周围性面瘫 锥体束征和颈项强直 严重者可压迫脑干 很快进入昏迷和死亡 5 脑室出血 绝大多数为继发性 系脑实质出血破入脑室所致 三 辅助检查 1 影像学检查2 脑脊液检查 四 诊断及鉴别诊断 1 蛛网膜下腔出血 脑梗死 脑栓塞2 脑外伤 五 急救与治疗 1 基本原则 就地抢救 脱水降颅内压 减轻脑水肿 调整血压 防治继续出血及并发症 促进神经功能恢复 2 内科治疗3 手术治疗4 康复治疗 二 脑栓塞 脑栓塞是指由脑外各部位的固体 液体或气体栓子随血液进入脑血管内 造成动脉阻塞 引起相应供血区脑组织缺血 坏死和脑功能障碍的一种急性脑血管病 又称栓塞性脑梗死 占脑卒中的15 20 可发生在任何年龄 但以中老年人为多 脑栓塞的预后主要取决于栓塞部位 大小 数目以及原发病的严重程度 急性期病死率为15 左右 多死于严重脑水肿并发的脑疝 脑干梗死 多部位梗死 肺部感染和心力衰竭 一 病因及发病机制 1 病因a 心源性栓子 约75 系由心内膜和瓣膜上的栓子脱落所造成 房颤 心瓣膜病 感染性心内膜炎 心肌梗死 心肌病 心脏手术 先天性心脏病等 b 非心源性栓子 动脉粥样硬化斑块性栓塞 脂肪栓塞 空气栓塞 医源性栓塞 癌细胞 虫卵 寄生虫栓子等 c 原因不明的栓子2 发病机制 二 临床表现 任何年龄均可发病 多有风湿性心脏病 心房颤动及大动脉粥样硬化等病史 多在活动时急骤发病 无前驱症状 局灶性神经体征在数秒或数分钟达到高峰 多表现为完全性卒中 大多数的栓塞发生在颈内动脉系统 其临床表现为突发偏瘫 失语 同向偏盲 偏身感觉障碍或癫痫发作 少数椎基底动脉系统栓塞者表现为复视 眩晕 共济失调 交叉性瘫 多无严重意识障碍及颅内压增高等全脑症状 较大动脉栓塞致大块性严重脑梗死或多发性梗死者 发病后3 5天可因昏迷 全身抽搐及脑疝而死亡 多数患者咳查出栓子来源相关的疾病 三 辅助检查 诊断及鉴别诊断 CT MRI MRA DSA 胸部X线 心电图 超声心动图 颈部血管B超等 四 治疗 1 脑栓塞的治疗 a 由于脑栓塞易并发梗死部位的出血 故应用抗凝及抗血小板聚集药物时应严密观察病情变化 及时复查头颅CT b 动脉主干闭塞造成严重脑