丁主任人工心脏起搏器与麻醉（简版）ppt课件

2020 2 26 1 人工心脏起搏器 南京医科大学一附院麻醉科丁正年 2020 2 26 2 2020 2 26 3 2020 2 26 4 起搏系统的构成 脉冲发生器起搏电极导线阳极和阴极组成一对电偶 单极起搏时其阳极为起搏器外壳 接触人体 阴极为接触心肌 电回路 脉冲发生器心脏 2020 2 26 5 起搏器脉冲发生器 2020 2 26 6 2020 2 26 9 经皮心脏起搏 2020 2 26 10 心外膜心脏起搏 2020 2 26 11 2020 2 26 12 一般认为不需要安装起搏器 无症状的 度AVB 发生于His束以上的 度 型AVB 窦性心动过缓 50bpm者 可以自行恢复且不会再发生的AVB 如药物中毒性 Lyme氏病 一过性迷走神经亢进或无论有 无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧 2020 2 26 13 心房起搏 2020 2 26 14 心房起搏 心房起搏信号后有P波 2020 2 26 15 心室起搏 2020 2 26 16 心室起搏 心室起搏信号后有宽大畸形的QRS波 2020 2 26 17 心房心室顺序起搏 2020 2 26 18 心房心室顺序起搏 心房起搏信号 心室起搏信号后分别有P波和QRS波 2020 2 26 19 心房起搏等待 P R间期 心室充盈心室起搏优点 提高心排出量约20 40 缺点 如果信号太强 可能影响心室起搏 心房心室顺序起搏 2020 2 26 20 心房 左右心室起搏 心衰使左右心室同步 2020 2 26 21 3 字母NBG起搏器编码 第一字母 起搏部位V VentricleA AtriumD Dual A V O None 2020 2 26 22 第二字母 感知部位V VentricleA AtriumD Dual A V O None 3 字母NBG起搏器编码 2020 2 26 23 3 字母NBG起搏器编码 第三字母 感知后的反应T TriggerspacingI InhibitsPacingD DualO None 2020 2 26 24 5 字母起搏器编码 第四字母 程序调控P 可编程序改变心率和心排M 多程序心率 心排 感知C 可远程调控R 心率自动适应O 无 2020 2 26 25 5 字母起搏器编码 第五字母 抗心律失常P 起搏 抗心律失常 S 放电D Dual PandS O 无 2020 2 26 26 常见3 字母编码起搏 AAI 心房起搏 心房感知 感知后抑制放电 VVI 心房起搏 心房感知 感知后抑制放电 DDD 心房 心室顺序起搏 心房 心室感知 感知后抑制 触发放电 AOO 心房起搏 没有感知 2020 2 26 27 起搏器的使用问题 办法 2020 2 26 28 使用起搏器可能产生的问题 放电感电极脱落去除电极可能产生的问题出血 心包填塞 血胸 心律失常电池 接头 起搏器本身 2020 2 26 29 心房未能带动起搏 房室顺序起搏 心房未能带动起搏 捕获 心房起搏信号后没有P波 2020 2 26 30 心室未能带动起搏 心室未能带动起搏 心室起搏信号后没有QRS波 只有自主室性波 2020 2 26 31 心房感知失败 有P波 但仍有心房起搏信号 起搏器没有 看到 心房的电活动 2020 2 26 32 心室感知失败 有QRS波 但仍有心室起搏信号 起搏器没有 看到 心室的电活动 2020 2 26 33 感知失败的后果 与心脏竞争 产生R on T 2020 2 26 34 过度感知 将心室的电活动 被当成心房的电信号 心房停止起搏 2020 2 26 35 过度感知 起搏抑制 因为它感知到了实际上并不存在的 P 波或 QRS 波 起搏器设定过于敏感 电极断线或松动 起搏器异常后果 心脏停止工作 2020 2 26 36 过度感知 查看其它导联更换电极检查连接降低起搏器敏感度更换连接线 电池 起搏器对调电极正负极检查电解质将双极改成单极 皮下接地 2020 2 26 37 起搏器的设定 2020 2 26 38 刺激阈值 引起心脏收缩 捕获心脏 的最小电流设定起搏心率比病人自身心率快10ppm 此时脉冲 generator 指示灯随每次起搏器放电闪烁一次 而感知 sense 指示灯停止闪烁 完全没有自身节律 2020 2 26 39 刺激阈值 降低起搏电流mA 至不能起搏 捕获失败 增加起搏电流 mA 至重新捕获 thresholdcapture 此电流强度即为捕获阈设定起搏电流为2倍的捕获阈 如捕获阈为5mA 起搏电流则为10mA 2020 2 26 40 感知阈值 能被目前已经安装的起搏器感知到的心脏活动所产生的最大的电压 将起搏器设定比病人自身心率慢10ppm 此时完全表现为病人自身节律 起搏器停止产生脉冲 正常每次脉冲闪烁一次指示灯停止闪烁 起搏器仅表现为感知 指示灯随病人心跳自身节律闪烁 2020 2 26 41 感知阈值 感知电压降低 敏感度 至最敏感 0 4mV 升高感知电压 mV 降低感知敏感度 其感知的指示灯停止闪烁 感知不到心脏的电活动 渐降低感知电压 mV 敏感度 至重新感知 指示灯重新闪亮 此电压为感知阈值将感知电压设定为感知阈值的1 2 2020 2 26 42 心房心室起搏 感知 起搏通常以电流mA milliamperes 表示心房起搏通常5mA心室起搏通常8 10mA房室起搏间隙符合正常的P R间隙感知通常以电压mV millivolts 表示心房感知通常0 4mV心室感知通常2 0mV 2020 2 26 43 起搏心率 设定在生理心率通常在60 100bpm 在设定了起搏心率后 房室起搏间隙 心率上限 相应自动设定 心率上限 起搏心率 30bpm 2020 2 26 44 安装起搏器病人麻醉 2020 2 26 45 术前评估及准备 术前请心内科评估 确认工作正常 在大手术 手术距起搏器25cm 近期需要更换电池 请先更换 确认开始起搏频率 有通气调频 运动调频模式 关闭此模式 AICD 关闭除颤功能 电刀触发放电 2020 2 26 46 2020 2 26 47 安装起搏器手术病人的麻醉 小心经 股 静脉临时起搏器搬动病人时戳穿心脏 用动脉 脉搏氧波形监测心脏工作 肌松药非去极化肌松药为宜 去极化肌松药会引起肌颤及电解质改变 2020 2 26 48 起搏器与电刀 1984 1997 FDA报告456起搏器不良事件 255例与电刀有关 有人报告 全髋置换 单极电刀 VVI 起搏器完全停止了工作 电刀停止使用后也不能恢复工作 被迫心脏按压 使用肾上腺素 异丙肾上腺素维持循环 2020 2 26 49 起搏器与电刀 2020 2 26 50 电刀电流 2020 2 26 51 起搏器与电刀 当电刀电流经过起搏回路干扰起搏时 会被误认为是心脏的自身电活动而感知 从而停止工作 2020 2 26 52 电刀干扰起搏器工作的处理办法 关闭起搏器 化学起搏 或改成VOO 缺点是 当心脏自身心率增快时 引起起搏器 心脏竞争 可以使用 受体阻断剂 停止使用电刀 双极电刀稍安全 仍可能产生电磁干扰 2020 2 26 53 2020 2 26 54 电刀电流 2020 2 26 55 起搏器与电刀 安装起搏器病人 电刀输出功率要求最小 使用时间最短 尽可能远离起搏装置 单极电刀的电极板多放在大腿上 要远离起搏器 与皮肤的接触要好 单极电刀 单纯切 cut 比凝 coag 或混合 blend 好 2020 2 26 56 起搏器与电刀 电刀的电极板 pad 与切口形成的回路不要跨过起搏器及其连接线 尽量使电刀电流远离起搏回路 电刀感知致停止起搏或心动地速 尽可能恢复起搏器程序 有人报告 电刀刺激心脏起搏电极 引发了室颤 2020 2 26 57 ECT 1999 2005年10例安装了心脏起搏的病人147次电休克治疗146次完全安全 1次不详作者结论 包括安装了调频起搏器的病人 ECT是安全的 2020 2 26 58 神经刺激器 使用神经刺激器 起搏器不工作改用低频神经刺激 0 5Hz 后 很少部分起搏器心律被抑制 2020 2 26 59 调频起搏器 新型调频起搏器随呼吸频率 潮气量及震动改变可以增加起搏频率 俯卧位压迫 骨科锤击 电锯甚至颠簸一下均可能触发心动过速 乙托咪酯的肌阵挛引发起搏频率增加的报告 2020 2 26 60 安装了VVI呼吸调频起搏器的骨科手术病人恢复室ECG呈现出140bpm的室性心动过速 虽一度心率降至70bpm 很快又出现140bpm的起搏心率 经过会诊确定 估计是由于监护仪干扰调频所致 调频起搏器 2020 2 26 61 调频起搏器 调频起搏器病人 在急诊室室速 反复电除颤和胺碘酮 发现 监护仪和起搏器相互干扰所致 将起搏器改成非调频模式后恢复正常 2020 2 26 62 调频起搏器 rate adaptive起搏器的病人接上监护仪病人呈现心动过速 140bpm 结果误以为室性心动过速 反复使用胺碘酮 直流电除颤 结果在转院后 ECG示正常的起搏心律 70bpm 再回头发现所谓的室性心动过速 实为起搏器自动调节所致 2020 2 26 63 心脏外射频消融 心脏外射频消融可能使起搏器工作异常 没有损坏起搏器 行三叉神经射频消融时 关闭了相关调频程序 改成VVI 结果病人术中经过平稳 在心脏外消融的病人 术前应该评估起搏器的功能 术后应该重新评估起搏器的状态 2020 2 26 64 其它干扰 VVI起搏器 急救车开动 起搏器渐停止 病人自主心律35bpm 当急救车停止后 起搏重新开始工作 起搏器感受到了急救车的震动 误将之判为心脏节律 在将其修改为VOO模式后 起搏器重新恢复了正常工作 2020 2 26 65 起搏器 磁砀 磁场使起搏器成为固定频率的无感知模式 同时心率会自动增快 90ppm 离开磁场后可能会恢复 禁止暴露于MRI 2012 特殊起搏器 手机最好远离起搏器 反面口袋 有AICD功能反复乱放电时用磁铁可能有益 一旦发生过电磁干扰 术后一定要重新确认 2020 2 26 66 体外除颤和电复律 体外电休克可能损坏起搏器 紧急除颤可以无视起搏器 避免择期电复律电极板直接放在起搏器上 最好置于胸壁前后 远离起搏器5cm以上 事先准备备用起搏器 事后重新评估起搏器 2020 2 26 67 起搏器