第十四章 皮炎和湿疹

作者 马琳 单位 首都医科大学附属北京儿童医院 第十四章 皮炎和湿疹 第一节接触性皮炎 第二节特应性皮炎 第三节淤积性皮炎 第四节湿疹 重点难点 皮炎和湿疹的临床表现 诊断及鉴别诊断 皮炎和湿疹的治疗原则 皮炎和湿疹的病因 发病机制 接触性皮炎 第一节 接触性皮炎 contactdermatitis 是由于接触某些外源性物质后 在皮肤黏膜接触部位发生的急性或慢性炎症反应 可分为刺激性接触性皮炎和变应性接触性皮炎 一 定义 皮肤性病学 第9版 根据发病机制的不同 可将病因分为原发性刺激物和接触性致敏物 二 病因 常见原发性刺激物 常见接触性致敏物及其可能来源 皮肤性病学 第9版 1 刺激性接触性皮炎 irritantcontactdermatitis 接触物本身具有强烈刺激性 如接触强酸 强碱等化学物质 或毒性 本类接触性皮炎的共同特点是 任何人接触后均可发病 无一定潜伏期 皮损多限于直接接触部位 境界清楚 停止接触后皮损可消退 三 发病机制 皮肤性病学 第9版 2 变应性接触性皮炎 allergiccontactdermatitis 典型的 型超敏反应 接触物为致敏因子 半抗原 hapten 本身并无刺激性或毒性 初次反应阶段 诱导期 约4天 二次反应阶段 激发期 24 48小时 本类接触性皮炎的共同特点是 有一定潜伏期 首次接触后不发生反应 经过1 2周后如再次接触同样致敏物才发病 皮损往往呈广泛性 对称性分布 易反复发作 皮肤斑贴试验阳性 三 发病机制 皮肤性病学 第9版 1 急性接触性皮炎多局限于接触部位 典型皮损为境界清楚的红斑 皮损形态与接触物有关 其上有丘疹和丘疱疹 严重时红肿明显并出现水疱和大疱 常自觉瘙痒或灼痛 少数病情严重的患者可有全身症状 四 临床表现 急性接触性皮炎 皮肤性病学 第9版 2 慢性接触性皮炎接触物的刺激性较弱或浓度较低 表现为轻度红斑 丘疹 境界不清楚 长期反复接触可导致局部皮损慢性化 表现为皮损轻度增生及苔藓样变 四 临床表现 慢性接触性皮炎 皮肤性病学 第9版 3 特殊类型接触性皮炎化妆品皮炎尿布皮炎漆性皮炎空气源性接触性皮炎 四 临床表现 尿布皮炎 皮肤性病学 第9版 1 诊断主要根据发病前接触史和典型临床表现进行诊 祛除病因后经适当处理皮损很快消退也提示本病 斑贴试验是诊断接触性皮炎的最简单 可靠的方法 五 诊断和鉴别诊断 皮肤性病学 第9版 2 鉴别诊断鉴别原发刺激性接触性皮炎和超敏反应性接触性皮炎 五 诊断和鉴别诊断 原发刺激性接触性皮炎和超敏反应性接触性皮炎的鉴别 皮肤性病学 第9版 1 预防超敏反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏原 以免复发 2 治疗原则寻找病因 迅速脱离接触物并积极对症处理 系统药物治疗 视病情轻重可内服抗组胺药或糖皮质激素 外用药物治疗 可按急性 亚急性和慢性皮炎的治疗原则处理 六 预防和治疗 皮肤性病学 第9版 特应性皮炎 第二节 特应性皮炎 atopicdermatitis AD 原称 异位性皮炎 遗传过敏性皮炎 是一种与遗传过敏素质有关的慢性炎症性皮肤病 表现为瘙痒 多形性皮损并有渗出倾向 常伴发哮喘 过敏性鼻炎 异位性 atopy 本身的含意是 常有易患哮喘 过敏性鼻炎 湿疹的家族倾向 对异种蛋白过敏 血清中IgE水平升高 外周血嗜酸性粒细胞增多 0 5 10 15 岁 特应性皮炎 在大多数情况下 是特应性进程的第一个表现 过敏进程与年龄相关性 一 概述 过敏进程 皮肤性病学 第9版 免疫功能异常 基因 环境 基因易感性皮肤屏障功能障碍 过敏原接触过敏原吸入过敏原食物过敏原刺激季节皮肤感染空气污染吸烟生活习惯 二 病因 皮肤性病学 第9版 1 婴儿期 0 2岁 皮疹特点 面颊部瘙痒性红斑 红斑基础上针尖大小的丘疹 丘疱疹 密集成片 皮损呈多形性 境界不清 搔抓 摩擦后很快形成糜烂 渗出和结痂等 可迅速扩展至其他部位 如头皮 额 颈 腕及四肢伸侧等 三 典型临床表现 婴儿期特异性皮炎 皮肤性病学 第9版 不同月龄面部皮损的不同表现 皮肤性病学 第9版 轻度特异性皮炎 中度特异性皮炎 重度特异性皮炎 皮肤性病学 第9版 2 儿童期 2 12岁 皮疹特点 皮损累及四肢屈侧或伸侧 常限于肘窝 腘窝等处 其次为眼睑 颜面和颈部 皮损暗红色 渗出较婴儿期为轻 常伴抓痕等继发皮损 久之形成苔藓样变 此期瘙痒仍很剧烈 形成 瘙痒 搔抓 瘙痒 的恶性循环 三 典型临床表现 儿童期特异性皮炎 皮肤性病学 第9版 掌纹症 非特异性手足皮炎 毛周隆起 特应性皮炎 儿童期的特殊体征 皮肤性病学 第9版 眼睑湿疹 Dennie Morgan征伴鼻下裂隙 苍白脸 特应性皮炎 儿童期的特殊体征 皮肤性病学 第9版 白色糠疹 口唇皮炎 颈前皱褶 特应性皮炎 儿童期的特殊体征 皮肤性病学 第9版 3 青年成人期 12岁 皮疹特点 好发于眼周 颈周 肘窝 腘窝 四肢 躯干 某些患者掌跖部位明显 皮损常表现为局限性苔藓样变 有时可呈急性 亚急性湿疹样改变 部分患者皮损表现为泛发性干燥丘疹 瘙痒剧烈 搔抓出现血痂 鳞屑及色素沉着等继发皮损 三 典型临床表现 青年成人期特异性皮炎 皮肤性病学 第9版 一 必要条件皮肤瘙痒 或父母诉患儿有搔抓或摩擦史 二 辅助条件1 2岁以前发病 4岁以下儿童不适用 2 屈侧皮肤受累史 包括肘窝 腘窝 踝前 眼周或颈周 3 有全身皮肤干燥史 4 个人史中有其他过敏性疾病如哮喘或花粉症 或一级亲属中有过敏性疾病史 5 有可见的身体屈侧皮炎 4岁以下儿童包括颊部 前额和远端肢体湿疹 诊断要求具备必要条件 同时至少满足3个辅助条件 四 诊断标准 Williams诊断标准 指南推荐 皮肤性病学 第9版 五 鉴别诊断 疥疮银屑病慢性单纯性苔藓接触性皮炎 皮肤性病学 第9版 六 治疗进展 皮肤性病学 第9版 欧美专家共识 AD的阶梯式治疗模式 第1步 第2步 第3步 第4步 顽固 严重AD 中 重度AD 轻 中度AD 疾病严重程度 系统治疗 细胞色素A或紫外线疗法 中 强效糖皮质激素和 或 钙调神经磷酸酶抑制剂 弱 中效糖皮质激素和 或 钙调神经磷酸酶抑制剂 基础治疗 保湿润肤剂 避免刺激因素确定和避免特异触发因素 仅有皮肤干燥 皮肤性病学 第9版 外用药物治疗 外用糖皮质激素制剂 一线药物外用钙调神经磷酸酶抑制剂其他 合并感染时外用抗生素 首选方案 皮肤性病学 第9版 外用糖皮质激素制剂强度分级表 皮肤性病学 第9版 局部外用糖皮质激素 TCS 是特应性皮炎的一线药物 需从以下几点选择 制剂强度 根据患者年龄 皮损性质 部位及病情程度选择足够强度激素制剂 以快速有效地控制炎症 减轻症状 剂型 软膏 干燥皮损 乳膏 渗出或糜烂皮损 频率 早期1 2次 日 炎症消退后减为1次 日 直至缓解 维持治疗 疗程 连续应用 2周 最长 6周 然后2天 周维持治疗 最长16周 剂量 轻度AD患儿维持治疗2 3次 周 婴儿每月15g 儿童每月30g 青少年或成人每月60 90g 未见系统和局部副作用产生 特殊部位 面 颈 阴囊等皮肤皱褶部 皮肤较薄 经皮吸收能力较强 弱效或中效制剂 2次 日 最长1周 之后采用间断疗法或外用钙调磷酸酶抑制剂替代治疗 外用糖皮质激素注意事项 皮肤性病学 第9版 多用于面颈部和皱褶部 外用糖皮质激素治疗效果不佳 与外用激素联合应用或序贯使用及长期维持治疗 剂量 通过监测患儿血药浓度稳定及安全 建议使用0 03 他克莫司软膏的最大剂量 2 5岁 体重 20kg 每次1g 6 12岁 体重20 50kg 每次2 4g 13岁以上 体重 50kg 是每次5g 不良反应 早期使用时可能有局部烧灼和刺痛等不适 先将药物冷藏10分钟 同时皮损处进行冷湿敷 再进行涂抹 再涂抹药膏后进一步进行冷敷至不适感消失 一般2 3天可耐受 禁忌证 不适用于皮肤有糜烂和溃疡处 外用钙调神经磷酸酶抑制剂注意事项 皮肤性病学 第9版 抗组胺药和抗炎症介质药物 用于瘙痒明显或伴有睡眠障碍者 可选用第一代 第二代抗组胺药 白三烯受体拮抗剂及肥大细胞膜稳定剂等 抗感染治疗 有继发细菌感染者加用抗生素 继发单纯疱疹病毒感染时 选择抗病毒治疗 糖皮质激素 原则上尽量不用或少用此类药物 对于重度 反复难治型的患者可给予 一般足量1 2周 病情控制后 在1 2周内减停 免疫抑制剂 病情严重而常规疗法不易控制的反复难治型AD患者 可酌情选用环孢素 硫唑嘌呤等 AD的系统治疗 皮肤性病学 第9版 紫外线疗法 窄谱中波紫外线 NB UVB 和UVA1安全有效 光疗后注意使用润肤剂 6岁以下儿童避免全身使用紫外线疗法 中医中药 应根据临床症状和体征 进行辨证施治 心理咨询 在一些AD患者中 由于精神心理因素是病情加重的刺激因素 此时心理疏导也是重要的治疗措施 AD的其他治疗方法 皮肤性病学 第9版 淤积性皮炎 第三节 淤积性皮炎 stasisdermatitis 又称静脉曲张性湿疹 是静脉曲张综合征中常见的临床表现之一 呈急性 亚急性 慢性或复发性 可伴有溃疡 一 定义 皮肤性病学 第9版 主要与微血管病变和慢性炎症有关 二 病因和发病机制 皮肤性病学 第9版 多累及下肢静脉高压患者 发病可急可缓 急性者多由深静脉血栓性静脉炎引起 多累及中老年女性 表现为下肢迅速肿胀 潮红 发热 浅静脉曲张并出现湿疹样皮损 发病缓慢者开始表现为小腿下1 3轻度水肿 胫前及两踝附近出现暗褐色色素沉着及斑疹 含铁血黄素沉积 继发湿疹样改变可出现急性或慢性皮损 三 临床表现 淤积性皮炎 皮肤性病学 第9版 湿疹样皮损鉴别接触性皮炎自身敏感性皮炎进行性色素性紫癜性皮病溃疡鉴别各种可引起小腿溃疡性疾病 四 诊断和鉴别诊断 皮肤性病学 第9版 治疗原则 积极治疗原发病 去除引起静脉高压的基础疾病 卧床休息并抬高患肢 可用弹力绷带等促进静脉回流 外用药物治疗原则参照皮炎和湿疹 对上述治疗无效或反复发作者 可行曲张静脉根治术 五 预防和治疗 皮肤性病学 第9版 湿疹 第四节 湿疹 eczema 是由多种内 外因素引起的真皮浅层及表皮炎症 临床上急性期皮损以丘疱疹为主 有渗出倾向 慢性期以苔藓样变为主 易反复发作 可分为急性 亚急性和慢性湿疹 一 定义 皮肤性病学 第9版 1 内部因素慢性感染病灶 如慢性胆囊炎 扁桃体炎 肠寄生虫病等 内分泌及代谢改变 如月经紊乱 妊娠等 血液循环障碍 如小腿静脉曲张等 神经精神因素 遗传因素等 后者与个体易感性有关 2 外部因素本病的发生可由食物 如鱼 虾 牛羊肉等 吸入物 如花粉 屋尘螨等 生活环境 如炎热 干燥等 动物毛皮 各种化学物质 如化妆品 肥皂 合成纤维等 所诱发或加重 二 病因和发病机制 皮肤性病学 第9版 共同特点 瘙痒 皮损呈多形性湿疹可从任一个阶段开始发病 并向其他阶段演变 三 临床表现 皮肤性病学 第9版 湿疹A 急性 B 慢性 C 亚急性 三 临床表现 皮肤性病学 第9版 急性 亚急性 慢性 三 临床表现 皮肤性病学 第9版 汗疱疹 三 临床表现特殊类型的湿疹 皮肤性病学 第9版 乳房湿疹 三 临床表现特殊类型的湿疹 皮肤性病学 第9版 钱币状湿疹 三 临床表现特殊类型的湿疹 皮肤性病学 第9版 感染性湿疹样皮炎 自身敏感性皮炎 三 临床表现特殊类型的湿疹 皮肤性病学 第9版 亚急性湿疹 慢性湿疹 四 组织病理学 皮肤性病学 第9版 1 诊断主要依据典型临床表现 瘙痒剧烈 多形性 对称性皮损 急性期有渗出倾向 慢性期苔藓样变皮损等特征 2 鉴别诊断要点急性湿疹应与急性接触性皮炎鉴别慢性湿疹应与慢性单纯性苔藓鉴别手足湿疹应与手足癣鉴别 五 诊断和鉴别诊断 皮肤性病学 第9版 急性湿疹与急性接触性皮炎的鉴别 五 诊断和鉴别诊断 皮肤性病学 第9版 慢性湿疹与慢性单纯性苔藓的鉴别 五 诊断和鉴别诊断 皮肤性病学 第9版 手足湿疹与手足癣的鉴别 五 诊断和鉴别诊断 皮肤性病学 第9版 湿疹的治疗原则详见特应性皮炎章节