《儿科学精品教学资料》儿科病史和体格检查课件

儿科病史和体格检查 2015 10 23吕拥芬lvyf 医疗文书 病案首页 入院记录 病程记录 转科录 出院小结 死亡小结 告知书 入院告知书 手术同意书 麻醉同意书 输血知情同意书 特殊检查同意书 特殊治疗同意书 病危 重 通知书 病史书写重要意义 依据确定诊断 制定治疗方案标志临床医师学术 工作态度基石总结医疗经验 铺垫攀登科学高峰法律效力正式医疗文书重要项目等级医院评审 能反映医院 科室的医疗 教学和管理水平 儿科病史特点 代主诉 不能正确叙述病情耐心 体检不够合作检查顺序 特殊性 勿遗漏动态性 疾病 生理值 体格检查正常值 儿科病史内容 一般内容主诉现病史既往史个人史家族史体格检查辅助检查初步诊断医师签名日期 儿科病史的书写书写内容及要求1 一般内容 Generalitems 姓名 性别 年龄 种族 父母姓名 家庭住址 联系方式 患儿与病史叙述者关系 病史可靠程度 儿科病史的书写书写内容及要求2 主诉 Chiefcomplaint 本次就诊最主要的原因及其持续时间 主要症状或体征及其时间 简明扼要 与诊断相呼应 不超过20个字 症状多于一项者 按发生的先后顺序列出 并记录每个症状的持续时间 除特殊情况者 一般不宜用诊断或者检查结果代替症状 是非题患糖尿病1月发现血压升高6月确诊急性淋巴细胞性白血病6月 入院强化心前区疼痛5小时 伴胸闷 气促4天腹泻 腹痛伴里急后重 儿科病史的书写书写内容及要求3 现病史 Historyofpresentillness 病史的主体部分 主要症状 病情发展 诊疗经过主要症状的仔细描述有鉴别意义的伴随症状 阴性症状已做的检查结果及用药情况病后的患儿一般情况 主诉 咳嗽20天 发热1天 现病史 患儿于入院前20天无明显诱因下出现阵发性单声咳嗽 白天咳剧 咳时无空空声 咳毕无鸡鸣样吸气 有痰 咳剧无呕吐 无气促 无气喘 无大汗淋漓 无烦躁不安 能平卧 就诊于我院门诊 给予头孢克洛125mgtid口服2天 及小儿消积止咳糖浆等药物治疗后病情未见明显缓解 于入院前1天出现发热 体温最高39 0 热前无寒战 无抽搐 无皮疹 无尿频 尿急等 再次至本院就诊 门诊查血常规 WBC19 62 10 9 L N90 PLT303 10 9 L CRP 4mg L 胸片 左下肺炎症 遂拟 支气管肺炎 收治 患儿发病以来热高时精神稍差 胃纳好 两便正常 无呕吐腹泻 发病前无异物吸入及呛咳史 无手足口病等传染病患者接触史 患儿 女 10月主诉 发热10天伴咳嗽 腹泻2天 现病史 患儿于10天前发热 体温最高400C 有点咳嗽 近2天大便稀薄 不消化 奶量完成差 诊断 支气管炎 小儿腹泻病 轻度脱水 儿科病史的书写书写内容及要求4 既往史 Pasthistory 5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状 日期及结果传染病史 手术及外伤史 过敏史系统 呼吸 循环 消化 泌尿生殖 造血 内分泌及代谢 神经 肌肉及骨骼系统 儿科病史的书写书写内容及要求5 个人史 personalhistory 出生史 母孕期 G1P1 足月 生产方式 窒息或产伤 出生体重 Apgar评分喂养 母乳 人工 混合 断奶时间 辅食添加 挑食生长发育 体格及智能 何时抬头 独坐 会走 出牙 身高体重增长情况 何时会笑 叫人 说话 成绩预防接种史 儿科病史的书写书写内容及要求6 家族史 familyhistory 父母年龄 职业 身体状况 是否是近亲 是否有家族性遗传性疾病 兄弟姐妹健康状况 儿科病史的书写书写内容及要求7 全身体格检查 Physicalexamination 一般情况 皮肤 淋巴结 头部 颈部 胸部 腹部 外生殖器 直肠 脊椎及四肢 神经系统 特殊检查 专科检查 儿科病史的书写书写内容及要求8 辅助检查诊断 主要诊断次要诊断治疗计划 进一步检查治疗方案需要观察点医师签名和记录时间 儿科病史的书写书写内容及要求9 新生儿病史强调出生史 喂养史 家族史出生史 出生时间 体重 APGAR评分 羊水吸入史 抢救措施 胎粪情况 羊水 胎盘 脐带情况 母孕期情况 预产期 分娩过程 病史书写中的常见误区 多项症状记录不规范抓不住现病史的书写要点发病诱因记述不当主要症状描述不明确或不全病情发展演变及院外治疗经过描述不详伴随症状和鉴别诊断描述不系统 病程录的书写1 症状和主诉 病情变化 睡眠和饮食 二便体格检查 特别是新的或变化的体征所做实验室检查的目的和结果的分析重要医嘱的更改及说明诊疗操作的记录和目的上级医师查房意见 包括会诊 记录需要观察的内容和对可能发生出现的变化的处理意见 转科录1 姓名 性别 年龄入院日期 住院天数入院诊断 目前诊断入院情况 简要描述主诉 现病史及相关的过去史 入院体检 重要的阳性 阴性体征 有意义的辅助检查结果 转科录2 住院经过 病情演变 好转 恶化 并发症 特殊检查结果 与诊断有关的阴性和阳性指标 有意义的辅助检查结果 特殊药物剂量疗程 转科目的 依据目前情况 症状和体征 出院小结1 门诊诊断 入院诊断 注意主要诊断和次要诊断 出院诊断 注意和入院诊断的一致性 入院时主要症状及体征 应写病史摘要 突出和诊断相关的阳性 阴性体征 主要化验结果 突出和诊断相关的阳性及阴性结果 出院小结2 特殊检查及重要会诊 尤其重要的会诊记录 病程与治疗结果 重点部分 交代疾病诊断及诊断的依据 已采用的治疗方案及经过 疾病的演变过程 以及目前存在的问题 8 出院时情况 出院当时的具体表现 尤其是疾病症状与体征是否好转 9 出院后用药及建议 应记录出院后是否需门诊 专科门诊 随访 以及出院带药的情况 问诊的医德要求 严肃认真尊重隐私对任何患者要一视同仁对同道不随意评价患者教育和健康指导 体格检查注意点 取得家长与患儿的信任和合作检查时体位不强求一律检查顺序灵活掌握检查时注意保护患儿危重患儿边检查边抢救 洗手 消毒准备好各种器具 宜用消毒液擦拭干净和蔼 动作轻巧 严防各类管子滑脱患儿保暖 安全防护 体格检查注意点 检查内容 测量记录体温脉搏呼吸血压头围胸围体重身高 各年龄小儿呼吸脉搏 次数 分 检查内容 一般状况外貌 面容 面色意识 反应 精神状态姿势体位 呼吸节律 三凹征 皮肤 黏膜和浅表淋巴结颜色 温度 弹性 毛细血管再充盈时间有无皮疹 淤点 花纹 色素沉着皮下脂肪 有无水肿 毛发情况黄疸范围 程度 色泽淋巴结的大小 数目 活动度 质地等 检查内容 头部头颅大小 形状有无血肿 水肿囟门大小及紧张度 检查内容 面部 眼耳鼻及口腔有无特殊面容 注意面瘫眼睑浮肿 下垂 巩膜有无黄染 结膜充血 分泌物 眼球活动 瞳孔大小 对光反射外耳道有无分泌物 耳廓发育鼻外形 有无鼻搧口唇颜色 鹅口疮 唇腭裂 扁桃体 检查内容 颈部颈部活动度有无畸形 斜颈 包块甲状腺 器官位置颈静脉充盈及搏动 检查内容 胸部胸廓外形及对称性呼吸活动度有无锁骨骨折 检查内容 肺部呼吸形式 频率 节律有无呼吸困难叩诊有无浊音 实音听诊呼吸音强度 是否对称有无干湿罗音 痰鸣音 检查内容 心脏心前区有无隆起 心尖搏动位置 强度心前区有无震颤心界大小 心率 心律 心音强度有无杂音 杂音的性质 响度 传导方向 与体位 运动 呼吸的关系 检查内容 各年龄小儿心界 杂音强度分级 腹部外形 有无胃肠型 腹胀 舟状腹肝脾大小 形状 质地 肿块叩诊有无移动性浊音肠鸣音情况脐部有无红肿 分泌物 脐疝 检查内容 脊柱和四肢有无畸形 躯干和四肢比例多指 趾 杵状指 趾 脊柱侧弯佝偻病体征 检查内容 肛门和外生殖器有无肛门闭锁 肛裂外生殖器发育情况 有无畸形男孩有无隐睾 尿道下裂 斜疝 检查内容 神经系统神经反射 不同年龄段可不同脑膜刺激征 检查内容