恶性心律失常课件

CompanyLogo 1 CompanyLogo 2 恶性心律失常治疗体会遵义市第一人民医院重症医学科陈微微 CompanyLogo 3 心律失常是急诊医师经常面临的医疗问题 一般而言 仅有严重症状的心律失常病人才需急诊处理 其中对有过晕厥发作或伴休克 急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗 CompanyLogo 4 要清醒地意识到 所有抗心律失常药都是一把双刃剑 它既可治疗心律失常 也可产生各种不同的毒副作用 其中特别要警惕其促心律失常作用 为此在治疗前后都必须严密监测心电图与血压变化 在此同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因 其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要 CompanyLogo 5 心排血量 每博排血量X心率 当心率在40 180次 分时 正常心脏可保持基本生命活动所需血液的排血量 CompanyLogo 6 当心率180次 分时 心排血量将不能维持生命器官的基本需血量 凡已影响到或将可能影响到最基本的排血量的各种心律失常称为严重心律失常 严重心律失常不是绝对的 只是较易引起血流动力学障碍 且与心脏的基本疾病及代偿能力密切相关 CompanyLogo 7 发病机理多数为折返激动 少数为自律性异常和后除极触发激动 CompanyLogo 8 恶性心律失常 伴有器质性心脏病 频发室早 短阵室速 宽QRS心动过速 快速房颤 室上速伴或不伴有器质性心脏病心律失常 持续室性心动过速 无脉搏室性心动过速或心室颤动 CompanyLogo 9 持续发作的恶性心律失常的治疗目标 终止发作 预防发作 积极的终止发作来换取预防发作的机会 否则发作时间延长造成血流动力学的恶化 最终危及患者的生命 CompanyLogo 10 需要急诊处理的室性心律失常 室性心动过速 不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察 持续室速 不论是否合并其他情况 都应该进行急诊处理 心室颤动 必须按照心肺复苏的原则进行抢救 及早电除颤 CompanyLogo 11 某些室性早搏 并非所有室早都需急诊处理 只是合并于心肌缺血 急性或严重心功能不全 或某些特殊情况 如低血钾 洋地黄中毒 QT延长综合征 可诱发严重心律失常等 才应该急诊治疗 而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗 CompanyLogo 12 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗终止心律失常 心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍 终止心律失常成了首要和立即的任务 改善血流动力学状态 心律失常不容易立刻终止或反复发作 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化 减慢心室率可使病人情况好转 CompanyLogo 13 心律失常处理程序 CompanyLogo 14 室性心律失常的治疗室性心动过速 CompanyLogo 15 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先需要明确诊断 病史 12导联心电图 食管心电图若肯定为室速 利多卡因虽可应用 放在胺碘酮 普鲁卡因胺或索他洛尔之后 肯定为室上速并差传 可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺 胺碘酮 有心功能损害时只可使用胺碘酮 CompanyLogo 16 血流动力学稳定的单形室速 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉胺碘酮 利多卡因终止室速相对疗效可能不好 但医院常用 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复 CompanyLogo 17 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 CompanyLogo 18 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物如 胺碘酮 地高辛等 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 未确定类 临时起搏 未确定类 异丙肾上腺素 未确定类 利多卡因 未确定类 CompanyLogo 19 稳定的单形或多形室速处理程序 CompanyLogo 20 室颤 无脉搏室性心动过速 CompanyLogo 21 室颤 无脉搏室速处理程序 CompanyLogo 22 室上速结性房性病因青中年常见病因预激综合征 老年人常与心功能有关 其它无心功能不全 1刺激迷走神经压眼球压迫静动脉窦刺激呕吐 咽喉反射等2药物一定要根据病情选用胺碘酮 CompanyLogo 23 心律平首剂70mg NS或GS20ml静推 20分钟后可重复半剂或一剂 异搏定20mgNS或GS20ml静推ATP20mgNS或GS20ml快速静推 5分钟内 慎用洋地黄类电除颤 CompanyLogo 24 房颤的治疗阵发性 持续性 永久性1 控制心室率洋地黄2 尽快药物转复 争取24 72小时内 现常用胺碘酮3 电转复 现少用 4 复律后维持窦律5 房颤血栓栓塞并发症的预防 CompanyLogo 25 房扑的治疗 与房颤类同 转为房颤更好治疗 CompanyLogo 26 缓慢型心律失常 原发病的处理血液动力学稳定的无需急诊处理血液动力学不稳定的药物阿托品1 2mgV异丙肾1 3ug min持续静滴其它氨茶碱 起博临时起博永久起博 CompanyLogo 27 常用抗心律失常药物 CompanyLogo 28 心律失常药物共性1毒药2致心律失常3降血压4减漫心律5相互协同6唯一对房性 室性心律失常有效的药 胺碘酮 CompanyLogo 29 抗心律失常药物分类 类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物 a阻滞INa 延长 奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺 b阻滞INa缩短 利多卡因 苯妥英 美西律 c阻滞INa 不变普罗帕酮 氟卡尼 莫雷西嗪 阻滞 1不变艾司洛尔 阿替洛尔 美托洛尔阻滞 1 2不变普萘洛尔 纳多洛尔 索他洛尔 阻滞IKr延长 多非利特 索它洛尔阻滞IKr Ito延长 替地沙米阻滞IKr激活INa s延长 伊波利特阻滞IKr IK Ikur延长 胺碘酮阻滞IK 交感未梢延长 溴苄胺排空去甲肾上腺素 阻滞ICa L不变维拉帕米 地尔硫卓其他开放Ik缩短 腺苷阻滞M2缩短 阿托品阻滞Na K泵缩短 地高辛 CompanyLogo 30 胺碘酮 适应症 除颤后的室颤 室速 b 血流动力学稳定的室速 多形性室速 未明确诊断的宽QRS心动过速 b 特别适用于有心功能受损的病人 CompanyLogo 31 促心律失常作用少负荷量150mg 10分钟内注入 需要时以后还可再用 室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg 分 6小时后减至0 5mg 分每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓 CompanyLogo 32 索他洛尔 适应症 室性和室上性心律失常剂量 1 1 5mg kg静注 10mg 分注意心动过缓 低血压和促心律失常作用 特别是扭转性室速 心功能不好时慎用 CompanyLogo 33 利多卡因 适应症 可用于治疗室早 室速和室颤 特别适用于心肌梗塞病人 室颤 无脉搏室速除颤后 未确定类 控制有血流动力学影响的室早 未确定类 血流动力学稳定的室速 b 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持 CompanyLogo 34 用法 25 50mg静推 1 4mg min静滴其它异博定心律平溴卞胺普鲁卡因酰胺 CompanyLogo 35 心电图表现 electrocardiogram CompanyLogo 36 CompanyLogo 37 CompanyLogo 38 CompanyLogo 39 CompanyLogo 40 CompanyLogo 41 CompanyLogo 42 CompanyLogo 43 CompanyLogo 44 CompanyLogo 45 CompanyL