小儿常见心律失常的诊治现状(current status of common arrhythmia in children)课件

小儿常见心律失常的诊治现状 currentstatusofcommonarrhythmiainchildren 重庆医科大学儿童医院心内科Children sHospital ChongqingMedicalUniversity 心脏传导系统Cardiacconductionsystem 窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐异位心律 被动性 房性 交界性 室性逸搏及自搏心律自动性 期前收缩 阵发性及非阵发性心动过速 心房扑动与颤动 心室扑动与颤动 心律失常的分类Classificationsofarrhythmia 一 激动起源异常Theoriginabnormalityoftheimpulse 心脏传导阻滞 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞房室间附加途径的传导 预激综合征折返心律 阵发性心动过速有时 自律性异常与传导异常并存引起心律失常 如并行心律 二 激动传导异常Conductionabnormalityoftheimpulse 心律失常的分类Classificationsofarrhythmia 窦性心律与窦性心律失常正常窦性心律 RegularSinusrhythm 1 PII aVF V5直立 PaVR倒置 2 P波规则出现 频率正常 3 P P间隔之差小于0 12s 4 P R间期成人 0 12s 儿童 0 10s新生儿 0 08s凡具备 1 2 条可确定为窦性心律 常见心律失常的心电图诊断 窦性心律与窦性心律失常窦性心动过速 Sinustachycardia 窦性心动过缓 Sinusbradycardia 常见心律失常的心电图诊断 不同年龄段心率的正常范围 体温每增高1 心率增快15次 min 窦性心律 Sinusrhythm 与窦性心律失常窦性心律不齐 Sinusarrhythmia 窦性心律而P P间隔之差 0 12s 常与呼吸周期有关 吸气时稍快 呼气对稍慢 多见于青少年 感染后恢复期及植物神经功能不稳定的人 一般无重要临床意义 常见心律失常的心电图诊断 窦性心律 Sinusrhythm 与窦性心律失常窦性停搏 Sinuspause 或窦性静止窦房结在一段时间内不能产生冲动 而使心房或整个心脏暂停活动 称为窦性停搏 停搏间歇时间一般大于2秒与正常的P P间距不成倍数关系在长间歇后一般易出现交界性或室性逸搏 NodalorVentricularescape 常见心律失常的心电图诊断 轻度窦性停搏与重度窦性心律不齐不易鉴别 窦性心律 Sinusrhythm 与窦性心律失常窦房传导阻滞 Sinoatrialexitblock可分三度 I度无法诊断 III度不能与窦性静止鉴别II度I型窦房传导阻滞P P规律性逐次递减后突然延长II度II型窦房传导阻滞长间隙无P波和QRS波与正常的P P间距成倍数关系 2 3倍 常见心律失常的心电图诊断 窦性心律 Sinusrhythm 与窦性心律失常窦性停搏 1 轻 II度II型窦房传导阻滞 2 常见心律失常的心电图诊断 窦性心律 Sinusrhythm 与窦性心律失常II度II型窦房传导阻滞 常见心律失常的心电图诊断 病态窦房结综合征 Sicksinussyndrome 又称快慢综合征心动过缓异位快速心律PVCorPACSVTorVTAforAF 常见心律失常的心电图诊断 交替 病态窦房结综合征 Sicksinussyndrome 常见心律失常的心电图诊断 室上性心律失常 SupraventricularArrhythmias PrematureatrialcomplexesPrematurejunctionalcomplexesAtrialfibrillationAtrialflutterEctopicatrialtachycardiaandrhythmMultifocalatrialtachycardiaParoxysmalsupraventriculartachycardiaJunctionalrhythmsandtachycardias 常见心律失常的心电图诊断 提前出现P波其形态与窦性P波稍有差异P R间期成人 0 12s 儿童 0 10s期前P波后的QRS波群通常正常 室上性型 房性早搏后多有一不完全性代偿间歇 房性期前收缩 Prematureatrialcomplexes 的特点 室上性心律失常 SupraventricularArrhythmias PrematureatrialcomplexesPrematurejunctionalcomplexesAtrialfibrillationAtrialflutterEctopicatrialtachycardiaandrhythmMultifocalatrialtachycardiaParoxysmalsupraventriculartachycardiaJunctionalrhythmsandtachycardias 常见心律失常的心电图诊断 提前出现的QRS T波群 其形状与窦性心律中的QRS波形基本相同提前的QRS T波群前无直立P波 若有P波则为逆行 可在QRS波之前P R 0 12s 可埋于QRS波之中P R间期为零 或在QRS波之后R P 0 20s常具有完全性代偿间歇 交界性期前收缩 Prematurejunctionalcomplexes 的特点 室上性心律失常 SupraventricularArrhythmias PrematureatrialcomplexesPrematurejunctionalcomplexesAtrialfibrillationAtrialflutterEctopicatrialtachycardiaandrhythmMultifocalatrialtachycardiaParoxysmalsupraventriculartachycardiaJunctionalrhythmsandtachycardias 常见心律失常的心电图诊断 P波消失 代之以一系列大小不同 形态各样 间隔极不规则的颤动波 f波 频率350 700次 minQRS波群形态多为室上性型室律很不规则 心房颤动 Atrialfibrillation 的特点 室上性心律失常 SupraventricularArrhythmias PrematureatrialcomplexesPrematurejunctionalcomplexesAtrialfibrillationAtrialflutterEctopicatrialtachycardiaandrhythmMultifocalatrialtachycardiaParoxysmalsupraventriculartachycardiaJunctionalrhythmsandtachycardias 常见心律失常的心电图诊断 P波消失 代之一系列大小相同 形态如锯齿样的扑动波 F波 频率300 400次 min 节律匀齐QRS波群呈室上性型室律规则 房室传导可按不同比例下传 如2 1 3 1 4 1等传导 心房扑动 Atrialflutter 的特点 室上性心律失常 SupraventricularArrhythmias PrematureatrialcomplexesPrematurejunctionalcomplexesAtrialfibrillationAtrialflutterEctopicatrialtachycardiaandrhythmMultifocalatrialtachycardiaParoxysmalsupraventriculartachycardiaJunctionalrhythmsandtachycardias 常见心律失常的心电图诊断 引起异位心动过速开始的一个P波常在心动周期的较晚期 P波直立 心率逐渐增快 在100 160次 min之间 外加刺激不能诱发及中止 房室传导阻滞较多见 可见于洋地黄过量者 自律性房性心动过速 Ectopicatrialtachycardia 的特点 室上性心律失常 SupraventricularArrhythmias PrematureatrialcomplexesPrematurejunctionalcomplexesAtrialfibrillationAtrialflutterEctopicatrialtachycardiaandrhythmMultifocalatrialtachycardiaParoxysmalsupraventriculartachycardiaJunctionalrhythmsandtachycardias 常见心律失常的心电图诊断 多源性房性心动过速 Multifocalatrialtachycardia 1 心房率180 300次 分 2 同一导联中至少有3种形态的P波 但P波与P波之间有等电线 3 P R P P R R间期长短不等 4 QRS形态多数正常 可有室内差异传导 5 伴有程度不等的房室传导阻滞 包括P波未下传造成心搏脱漏 这种心律失常对各种抗心律失常药的反应一般很差 对不是由洋地黄中毒引起的紊乱性房性心动过速 可以用地高辛加心得安 以减慢心率 改善症状 室上性心律失常 SupraventricularArrhythmias PrematureatrialcomplexesPrematurejunctionalcomplexesAtrialfibrillationAtrialflutterEctopicatrialtachycardiaandrhythmMultifocalatrialtachycardiaParoxysmalsupraventriculartachycardiaJunctionalrhythmsandtachycardias 常见心律失常的心电图诊断 阵发性室上性心动过速Paroxysmalsupraventriculartachycardia 常见心律失常的心电图诊断 室上性心律失常 SupraventricularArrhythmias PrematureatrialcomplexesPrematurejunctionalcomplexesAtrialfibrillationAtrialflutterEctopicatrialtachycardiaandrhythmMultifocalatrialtachycardiaParoxysmalsupraventriculartachycardiaJunctionalrhythmsandtachycardias 常见心律失常的心电图诊断 交界性心动过速 Junctionalrhythmsandtachycardias 交界性心动过速 Junctionalrhythmsandtachycardias 室性心律失常VentricularArrhythmiasPrematureventricularcomplexes PVCs Aberrancyvs ventricularectopyVentriculartachycardiaDifferentialdiagnosisofwideORStachycardiasAcceleratedventricularrhythmsIdioventricularrhythmVentricularparasystole 常见心律失常的心电图诊断 提前出现QRS波群及T波 其前无P波提前出现的QRS波群呈宽大畸形 时间为 0 12s 并有继发性T波改变 T波方向与QRS波的主波方向相反室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 MultifocalPVCs seebelow havedifferentsitesoforigin whichmeanstheircouplingintervals measuredfromthepreviousQRScomplexes areusuallydifferent MultiformedPVCsusuallyhavethesamecouplingintervals becausetheyoriginateinthesameectopicsitebuttheirconductionthroughtheventriclesdiffer MultiformedPVCsarecommonindigitalisintoxication 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 PVCsmayoccurasisolatedsingleeventsorascouplets triplets andsalvos 4 6PVCsinarow alsocalledbriefventriculartachycardias 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 PVCsmayoccurearlyinthecycle R on Tphenomenon aftertheTwave asseenabove orlateinthecycle oftenfusingwiththenextQRS fusionbeat R on TPVCsmaybeespeciallydangerousinanacuteischemicsituation becausetheventriclesmaybemorevulnerabletoventriculartachycardiaorfibrillation Examplesareseenbelow 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 late end diastolic PVCsareillustratedwithvaryingdegreesoffusion ForfusiontooccurthesinusPwavemusthavemadeittotheventriclestostarttheactivationsequence butbeforeventricularactivationiscompletedthe late PVCoccurs TheresultantQRSlooksabitlikethenormalQRS andabitlikethePVC i e afusionQRS 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 NotallPVCsarefollowedbyapause IfaPVCoccursearlyenough especiallyiftheheartrateisslow itmayappearsandwichedinbetweentwonormalbeats ThisiscalledaninterpolatedPVC ThesinusimpulsefollowingthePVCmaybeconductedwithalongerPRintervalbecauseofretrogradeconcealedconductionbythePVCintotheAVjunctionslowingsubsequentconductionofthesinusimpulse 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 Themostunusualpost PVCeventiswhenretrogradeactivationoftheAVjunctionre enterstheventriclesasaventricularecho Thisisillustratedbelow The ladder diagrambelowtheECGhelpsusunderstandthemechanism ThePwavefollowingthePVCisthesinusPwave butthePRintervalistooshortforittohavecausedthenextQRS Remember thePRintervalfollowinganinterpolatedPVCisusuallylongerthannormal notshorter 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 PVCsusuallystickoutlike sorethumbs becausetheyarebizarreinappearancecomparedtothenormalcomplexes However notallprematuresorethumbsarePVCs Intheexamplebelow2PACsareseen 1withanormalQRS and 2withRBBBaberrancy whichlookslikeasorethumb 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 PrecedingectopicPwave i e theP ofthePAC usuallyhiddenintheST Twaveofthepreviousbeatfavorsaberrantventricularconduction IntheECGbelownotethearrowpointingataprematurePwaveintheST Tsegment TheQRShasaRBBBmorphology 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 MonophasicRwavesorRwaveswithanotchorsluronthedownstrokeoftheRwavessuggestsventricularectopy 90 ofthetime seebelow 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 RapiddownstrokeoftheSwavewithorwithoutapreceding thin rwavesuggestsLBBBaberrancyalmostalways Fat rwave 0 04s ornotch slurondownstrokeofSwaveor 0 06sdelayfromQRSonsettonadirofSwavealmostalwayssuggestsventricularectopy 室性期前收缩 Prematureventricularcomplexes 的特点 An active ventricularrhythmduetoenhancedautomaticityofaventricularpacemaker reperfusionafterthrombolytictherapyisacommoncausalfactor Ventricularrate60 100bpm anythingfasterwouldbeventriculartachycardia Sometimescalledisochronicventricularrhythmbecausetheventricularrateisclosetounderlyingsinusrate Maybeginandendwithfusionbeats ventricularactivationpartlyduetothenormalsinusactivationoftheventriclesandpartlyfromtheectopicfocus Usuallybenign shortlasting andnotrequiringoftherapy AcceleratedVentricularRhythms的特点 Mayalsoseeexitblock i e theoutputfromtheectopicsitemayoccasionallybeblocked i e noPVCwhenoneisexpected FusionbeatsarecommonwhenectopicsitefireswhileventriclesarealreadybeingactivatedfromprimarypacemakerParasystolicrhythmsmayalsobeseenintheatriaandAVjunction Ventricularparasystole室性并行心律的特点 Ventricularfibrillationischaracterizedbyabizarre异乎寻常的ventricularQRSpatternofvaryingsizeandconfiguration Therateisrapidandirregular Thisisusuallyaterminalarrhythmiaasitcannotprovideeffectiveperfusionofthemyocardium Successfulresuscitationdependsonpromptrecognitionandcardiacdefibrillation Ventricularfibrillation心室颤动的特点 DisturbancesofAVconduction 常见心律失常的心电图诊断 动态心电图Ambulatoryelectrocardiography 1957 美国NormanJHolter Ph D 创始1962 Holter与DelMar开发出世界上第一台Holter 开始临床应用几小时到现在24 48 72小时或更长286 386 486 586 686PC1lead 2leads 3leads 12leadsrecently记录器 磁带盒式 固态式 磁盘式发展方向 同步实时记录的12导联HolterECG HolterECG与常规ECG的比较 记录时间24 72Hours数分钟受检状态日常活动静息卧位导联2 3胸前导联常规12导联分析报告计算机回放分析人工分析报告较晚报告即时适用范围短暂 易变的 持续不变的较频发的异常ECG异常ECG对操作者的要求ECG知识ECG知识电脑仪器与费用复杂 费用高简单 费用低 条件HolterECG常规ECG HolterECG与运动ECG的比较 条件HolterECG运动ECG 记录时间24 72Hours30分钟左右受检状态日常活动 自然特定环境 紧张危险性无有参加人员不要医务人员监视要医务人员监视及操作分析报告不能及时得出结果能及时得出结果假阳性率低高费用较高较低 HolterECG与运动ECG的比较 条件HolterECG运动ECG 检出心律失常最有用一般观察缺血性ST段变化一般最有用心悸 晕厥的监别最有用无价值药物疗效判定最有用一般评定心脏储备力一般最有用行动不变最有用无价值 HolterECG临床应用 评定与心律失常有关的症状阵发性 间歇性 一过性 较频发心悸 胸闷 胸前区不适 胸痛 气急早搏 窦房阻滞 房室阻滞 AF Af头晕 晕倒 晕厥儿童心源性晕厥 低血压 心律失常严重的室性心动过速是心律失常产生晕厥的主要原因 心动过缓 窦性静止 II度以上的AVB 评定有或无心律失常的心脏病患者的危险性先心术后病态窦房结综合征预激综合征QT延长综合征心肌病心肌炎风湿热 HolterECG临床应用 Junctionescape Sicksinussyndrome 评定抗心律失常药物治疗的疗效及其副作用有效标准室早减少 50 成对室早减少 90 PVT消失心律失常恶化的定义室早数目增加4倍成对室早数目增加10倍VT持续 HolterECG临床应用 心肌缺血的监测和确定是研究日常生活中心肌缺血的唯一方法诊断标准 ST段在J点后0 08秒呈水平 下斜型压低 1mm持续1分钟以上 HolterECG临床应用 评定起搏器的功能 HolterECG临床应用 远距离记录 传送心脏事件的心电图 并即时监测和指导治疗的装置系统以微机为基础的心电传输 接受和心电数据管理系统从常规心电图 床边心电监护 动态心电图 院内遥测扩展到院外遥测的一种新的心电监护系统通过电话传输心电信息和计算机处理实现对病人的心电监护 是心电监护的重大发展 电话传输心电图Transtelephonicelectrocardiographicmonitor TTM 电话传输心电图的特点和意义随身 实时 可长期记录获得多量的心电资料 容易捕捉到一过性心电信息 如短暂心肌缺血 心律失常等 不受活动限制 可监测日常生活中 自然状态下发生的心电变化远距离监测 有利院外 外地病人心电检测诊断与动态心电图相比 更不受时间限制 监测时间更长 获得资料也更多 因而检出病理性心电变化的机会更多 电话传输心电图Transtelephonicelectrocardiographicmonitor TTM 电话传输心电图的特点和意义报告及时不仅可通过电话传送心电图 病人或家属还可通过电话和监护中心医生对话可长期储存在中心的计算机内医疗单位设置一个中心监护站 对分散在院外的大量病人进行监护 形成网络 电话传输心电图Transtelephonicelectrocardiographicmonitor TTM 心电图运动试验ECGexercisetest 运动心电图适应症心律失常 原因不明的早搏 阵发性室上性心动过速 房室传导阻滞 QT间期延长综合征 心动过缓 病态窦房结综合征 束支传导阻滞等心肌炎恢复期 迁延期 后遗征期高血压倾向可疑心血管疾病 胸闷 胸痛 心悸等冠状动脉病变的诊断 川崎病等先心病患儿心功能的测定和运动耐量的测定活动耐量的测定 心电图运动试验ECGexercisetest 经食道电生理检查方法及其应用 Applicationandmethodsoftransesophagealelectrophysiologicstudy 心内电生理有创伤 技术要求高 仪器昂贵 不便于普及经食道电生理检查无创伤 操作简单 易于掌握自八十年代初在国内开展 现已广泛应用 经食道电生理检查方法及其应用 Applicationandmethodsoftransesophagealelectrophysiologicstudy 适应症窦房结功能测定房室结功能测定房室结双径路测定预激综合征检查室上速的电生理检查心脏负荷试验纠治室上速抢救心脏骤停 心内电生理检查方法及其应用 Applicationandmethodsofintracardiacelectrophysiologicstudy 适应症窦房结功能测定希氏束电图房室结功能测定房室结双径路测定预激综合征检查室上速的电生理检查室速的电生理检查 心内电生理检查方法及其应用 Applicationandmethodsofintracardiacelectrophysiologicstudy 心内电生理检查方法及其应用 Applicationandmethodsofintracardiacelectrophysiologicstudy 心内电生理检查方法及其应用 Applicationandmethodsofintracardiacelectrophysiologicstudy 全国已有250家医院开展射频消融手术总计完成约45 000例儿科医师总计完成小儿射频消融术约800例北京大学第一医院520例广东省心研所234例上海儿童医学中心39例重庆儿童医院2例 小儿射频消融术Radiofrequencyablation 截止至2000