内科诊疗常规

原发性高血压 高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。 【 病史采集 】 1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。 2. 病历采集的内容应该包括： （1）血压升高的时间和水平； （2）以往高血压治疗的效果和副作用； （3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素； （4）家族史； （5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史； （6）体重状况、运动量、饮食状况； （7）其它药物服用史。 【 体格检查 】 1初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次； 2发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压； 3行心、肺、腹部检查； 4行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在； 5必要行神经系统和眼底检查。 【 实验室检查 】 包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。 【 诊 断 】 根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下： 1凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。 2凡舒张压持续在11.3Kpa12.0Kpa(8590mmHg)者,列为高血压可疑。 3老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。 65岁以上：确定高血压SBP21.3Kpa(160mmHg) 或DBP12.0Kpa(90mmHg) 单纯性收缩期高血压: SBP18.621.3Kpa(140160mmHg) DBP12.0Kpa(90mmHg) 【 治疗原则 】 1凡舒张压在90100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。 2凡舒张压在观察4周未测得95mmHg者：药物+非药和治疗。 3降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140150/90100mmHg即可。 药物治疗简单的导向： 1以舒张压增高为主，收缩压不高者-以血管扩张剂为首选； 2血压高，伴有浮肿者-以利尿剂为主； 3舒张压与收缩压均增高者-或a阻滞剂+血管扩张剂； 4血压增高伴有心率增快者-阻滞剂为主； 5难以控制的高血压-采用二种或三种药物联合应用。 【 疗效标准 】 1血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。 2血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。 3血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。心 绞 痛 【 病史采集 】 1住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。 2病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。 【 体检和实验室检查 】 1入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。 2心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。 【 诊 断 】 1具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。 2凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。 【 治 疗 】 凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，避免贻误病情。 【 治疗原则 】 1根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消除一切诱发因素。 2戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。 3合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。 4以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和-阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用-阻滞剂。以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药，同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应，用药剂量应是个体化。 5对症处理、中西医结合。 6抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。 7经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。 【 疗效标准 】 1治愈：心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。 2好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善。 3未愈：未达到上述标准者。 凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。急性心肌梗死 【 病史采集 】 1病人住院后24小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。 2病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。 【 体格检查和实验室检查】 1入院后15分钟内必须完成体格检查，并做18导联心电图。 2发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。 【 诊 断 】 1具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合AMI改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。 2凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断，包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特别X光胸片，必要胸腹部CT或MRI等检查。 【 治 疗 】 确诊或怀疑为AMI者首先按AMI治疗、观察。 1有条件病人应住入ICU病房，并做特护记录，内容包括HR、R、BP和病情的变化，用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法，绝对卧床休息57天，有并发症可适当延长，总之视病情而定。 2氧气吸入。 3止痛，在硝酸甘油静点的基础上，按病况用止痛剂。注意掌握用药的指征，用硝酸甘油需注意血压、心率的改变，按病情不断调整剂量，用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂，应注意是否合并阻塞性肺部疾病，严格掌握禁忌证。 4控制好血压。 5处理并发症：如心律失常、心力衰竭、休克等。 6对合并症的处理：如糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等。 7有条件在发病12小时内，可行冠造、PTCA、支架术或溶栓等治疗（必须掌握适应证、禁忌证、见介入性治疗章节）。 8抗凝治疗，防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林，力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂，有出血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。 【 疗效标准 】 1治愈：发病四周内症状消失，心电图上留下Q波，ST-T基本恢复正常，各项并发症均治愈。 2好转：病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作，各项并发症好转，心电图ST-T持续有改变。 3未愈：未达到上述水准者。 凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。第五节 病毒性心肌炎 【 病史采集 】 1住院病人24小时内完成病历。 2病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应。 3起病前13周内常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等症状。 4起病可无明显症状, 也可出现乏力、胸闷、胸痛、心悸、头晕、呼吸困难、心源性晕厥和心功能不全的症状。 5与之鉴别的症状: 胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难。 【 体格检查 】 1全身检查: 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位。 2专科检查: （1）心脏体征: 心界、心率、心律、心音、杂音及附加音。 （2）肺部体证: 呼吸频率、肺部罗音、性质及范围。 【 实验室及辅助检查 】 1三大常规、电解质、肝肾功能、血沉、抗“”、C反应旦白、血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。血清病毒抗体滴度高于正常4倍。 2辅助检查: （1）胸部X线片( 正侧位)。 （2）心电图。 （3）超声心动图。 （4）核素心肌显影( 必要时)。 3特殊检查: 心肌活检( 必要时)。 【 鉴别诊断 】 1急性心肌梗塞。 2风湿性心脏炎。 3药物性心肌损害。 【 治疗原则 】 1一般治疗:急性期卧床休息, 易消化富含维生素饮食。 2药物治疗: （1）营养心肌药物、大量维生素C及其他维生素。 （2）抗病毒药物: 金刚烷胺、阿糖胞苷、吗啉呱、板兰根、干扰素。 （3）抗生素（ 预防感染）。 （4）肾上腺皮质激素: 中毒症状严重者可用。 （5）提高免疫功能药物: 左旋咪唑、转移因子和丙种球蛋白。 （6） 出现影响血流动力学的快速型或缓慢型心律失常可分别采用抗心律失常药及（或）心脏起搏治疗, 心功能不全予抗心衰处理。 【 疗效标准 】 1临床治愈：症状消失，酶学恢复正常，心电图基本恢复正常，其他并发症治愈。 2好转：病情好转稳定，心电图有好转，其他并发症有所好转。 3未愈：未达上述标准者。 【 出院标准 】 凡达临床治愈或好转及病情相对稳定者可出院。心律失常 心律失常是指心脏的起搏、频率、节律的异常及（或）传导发生异常。心律失常在临床上可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。 【 病史采集 】 1发病的缓急，病程的长短，心律快慢，节律是否整齐，发作是持续性还是阵发性，是否有伴随症状。 2有无发热，与情绪激动、劳动有无关系。 3有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。 4有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。 【 体格检查 】 1注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变。 2测血压、注意有无血管杂音及颈动脉搏动的情况。 【 其他检查 】 1心电图检查，危重病人需持续心电监测。 2必要时作Holter心脏电生理检查。 阵发性室上性心动过速 【 诊断要点 】 1临床表现：病人可有心悸、头昏，少数病人可有晕厥。 2心电图表现： （1）心率快而极规整，心率140250次分。 （2）QRS波群大多正常，可伴有室内差异传导，而出现宽大QRS。 （3）P波可埋藏于QRS波群内，不能分辨，或在QRS前，或贴于QRS波群之后。 【 治 疗 】 1短阵发作，如症状不明显可不治疗。 2安定2.5mg5.0mg，口服。 3兴奋迷走神经的方法，如颈动脉按摩，眼球压迫，吞咽冰水，Valsalva动作等。 4抗心律失常药物：终止急性发作时应静脉注射药物，可选如下药物，但注意掌握药物的适应证、禁忌证及剂量个体化。 （1）异搏定5mg，35min内静注（预激症候群并发室上性心动过速一般忌用）。 （2）西地兰0.4mg0.8mg，静脉内缓慢注射（预激症候群并发室上性心动过速慎用），心律平12mg/kg体重，57min内静注。 （3）胺碘酮35mg/kg/次，35min内静注。 （4）ATP1020mg，1s静注。心得安0.51.0mg,5min静注。 （5）对于反复发作的病人给予口服药物预防复发，可选用： （6）受体阻滞剂：氨酰心安12.525mg，每日2次，或倍他乐克2550mg，每日2次。 （7）地高辛0.1250.25mg，每日1次。 （8）心律平150200mg，每日4次。 （9）对于难治性病人可联合用药。 5非药物治疗： 药物不能终止的急性发作可用： （1）食道调搏超速抑制。 （2）同步直流电转复(100150J)，特别适应于心率快伴血流动力学改变如低血压、心脑缺血综合征。第一节 （3）对于药物不能预防的反复发作，应作射频导管消融。急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 1诱因：受凉、劳累。 2症状： （1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。 （2） 局部症状：鼻卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2专科检查： （1） 鼻、咽腔粘膜。 （2） 扁桃体。 （3） 喉部。 （4） 颌下淋巴结。 【 辅助检查 】 1血象：白细胞计数及分类。 2病毒分离和病毒抗体检测。 3细菌培养。 【 诊断要点 】 1病史：起病多较急，但是预后良好，一般于57日痊愈； 2症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 3实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。 【 鉴别诊断 】 1流行性感冒。 2过敏性鼻炎。 3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 4奋森咽峡炎。 【 治疗原则 】 1一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。 2抗感染治疗：可用吗啉双呱0.10.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷1015mg/kg/d分2次，肌注或用10葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。 3对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。( 袁本通 ）第二节 慢性阻塞性肺疾病 【 病史采集 】 1症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。 2个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。 3急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。 【 物理检查 】 1肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。 2气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。 3呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。 4右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。 5细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。 【 辅助检查 】 1肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。 2胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。 3动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。 4痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。 5血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。 【 诊断要点 】 1慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。 2肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。 3胸部线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。 【 鉴别诊断 】 1与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。 2有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。 【 治疗原则 】 1停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。 2支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。 （1） -受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100200ug，或雾化剂2.55mg吸入，每天34次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。 （2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.10.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为1020ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。 3糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。 抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。 4其他治疗： （1） 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。 （2） 机械通气。 【 疗效标准 】 慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为： 1肺功能已达最大限度的改善。 2肺功能下降的速度减缓。 3改善活动能力，生活质量提高。 【 出院标准 】 1稳定期病人毋需住院。 2对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。（ 陈升汶 ）第三节 支气管哮喘 【 病史采集 】 1发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。 2上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 【 物理检查 】 1双肺哮鸣音。 2肋间肌内凹。 3心动过速。 4奇脉。 5紫绀或意识模糊。 【 辅助检查 】 1支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。 2最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异20%为阳性。 3支气管激发试验或运动试验。 以上三种试验方法见肺功能检查节。 4抗原皮试。 5动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。 6胸部线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。 【 并发症 】 气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。 【 诊断要点 】 根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。 【 鉴别诊断 】 鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。 【 治疗原则 】 1治疗目标： (1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。 (2) 教会病人自已监测病情及正确用药。 (3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。 2药物治疗： (1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。 口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于4天不必逐步减量。 (2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻中度发作，剂量为每公斤体重610mg，使血茶碱浓度保持在515ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。 (3) B2受体激动剂：短效B2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200400ug，510分钟见效，疗效持续46小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。 (4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重46mg，继之以每小时每公斤体重0.60.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。（ 陈升汶 ） 第四节 肺 炎 【 病史采集 】 1突然或在几天内起病。 2咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。 3发热：多为持续高热。 4胸痛。 5呼吸困难。 6较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。 严重病例可有意识改变。 【 物理检查 】 1体温升高 2唇泡疹。 3患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。 4呼吸频率加快。 5意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。 【 辅助检查 】 1确立诊断：胸部片。 2确定病因：(1) 血培养；(2) 痰革兰氏染色和培养；(3) 胸水革兰氏染色和培养；(4) 血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。(5) 支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。 3确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1) 动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。(2) 血象：白细胞计数4或20109/L。(3) 血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4) 血白蛋白降低。 【 诊断要点 】 1根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。 2肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3) 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。(5) 支原体肺炎多见1530岁的青少年。(6) 军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。 【 鉴别诊断 】 1肺水肿 2慢性支气管炎急性发作 3肺栓塞 4肺癌。 【 治疗原则 】 1一般治疗：(1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。(2) 有低氧血症者应予吸氧。(3) 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。 2抗生素使用：(1) 开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。(2) 轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。(3) 疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。(4) 抗生素的经验选用：1) 院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。2) 院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。 3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。 【 疗效标准 】 1体温正常。 2白细胞恢复正常。 【 出院标准 】已达疗效标准。肺 脓 肿 【 病史采集 】 1易感因素：(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。(2) 促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。 2症状：(1) 全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。(2) 咳嗽，咳出大量脓臭痰。(3) 咯血：约1/3病人有咯血。(4) 胸痛：部位、性质、程度及放射部位。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及 全身系统检查。 2专科检查：(1) 肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。(2) 杵状指（趾）。 【 辅助检查 】 1实验室检查：(1) 周围血血常规，尿常规及大便常规。(2) 痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。 2胸部X线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。 3疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。 【 诊断要点 】 根据诱因、典型的症状以及X线表现，可作出诊断。 【 鉴别诊断 】 1细菌性肺炎。 2空洞型肺结核继发感染。 3支气管肺癌。 4肺囊肿继发感染。 【 治疗原则 】 1抗生素治疗： （1） 全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素4801,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日160240万u，分23次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日1.83.0静脉滴注，病情好转后改为每日23次，每次0.6肌肉注射；或甲硝唑每日3次，每次0.4口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为 612周。 （2） 病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素80万加生理盐水稀释至10ml的溶液。 2体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。 3外科治疗：肺脓肿病程达36个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。 【 疗效标准 】 1治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。 2好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。 3未愈：未达到上述标准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1常有急慢性呼吸系统疾病、神经系统疾病、药物中毒、严重感染、休克、创伤、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性气体等病史。 2有低氧血症和 (或 )高碳酸血症的表现,如呼吸困难：心悸、多汗、头痛、烦躁、睡眠规律改变，精神状态改变。 【 物理检查 】 1呼吸频速、鼻翼煽动、辅助呼吸肌活动加强、呼吸节律紊乱，口唇、皮肤紫绀。 2意识模糊、淡漠、反应迟钝、烦躁不安甚至昏迷、瞳孔缩小、球结膜充血、视乳头水肿、朴翼样震颤等。 3心动过速、高血压或低血压、心律紊乱等，有慢性肺心病伴右心功能不全时，剑突下可闻杂音。如原有呼吸系统疾病可有相应之肺部体征。 【 辅助检查 】 1动脉血气分析：PaO28.0kPa PaCO2正常或6.67 kPa，常合并酸碱平衡紊乱。 2血液中红细胞及血红蛋白偏高，肝肾功能有程度不等的损害及电解质紊乱。 3线胸片：胸部原发病变：如COPD、广泛肺部疾患、胸腔积液、气胸等。 4心电图：可有心律失常、心肌缺血表现。 【 诊断要点 】 1有缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。 2血气分析：PaO28.0 kPa，型呼吸衰竭PaCO2可正常或下降，型呼吸衰竭PaCO26.67 kPa。 3胸部线检查：可有肺部相应疾病的表现。 4有原发病表现。 5部分病人可有肝肾功能受损和电解质紊乱表现。 【 治疗要点 】 1合理氧疗：型呼衰者可给予较高浓度氧，型呼衰者予持续低流量吸氧，可选用鼻导管或面罩吸氧。 2解除支气管痉挛，改善通气：（1） 受体激动剂：雾化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次23揿，或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理盐水雾化吸入。（2） 茶碱类药：静脉或口服用药、根据血茶碱浓度调整剂量。（3） 肾上腺皮质激素。 3基础疾病的治疗：（1） 控制感染：使用敏感抗生素、静脉给药。（2） 纠正酸碱失衡和电解质紊乱：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低钠血症、高钾血症、低氯血症、慎用碱性药物。（3） 心衰的治疗：以利尿、扩血管药物为主，强心剂宜用较小剂量（为常规量的50%60%）和短效制剂（如西地兰、地高辛等）。 4营养支持疗法: 每天应静脉供给15003000卡热量。如病人不能进食，应鼻饲流质或给予静脉高营养。 5对于特别紧急的型呼衰病人，在来不及实施机械通气时，可先静滴呼吸兴奋剂，同时密切观察。咯 血 【 病史采集 】1. 病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。2. 症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：（1） 呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。（2） 全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。 【 物理检查 】 除注意原发病因有关体查外，应注意：1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。2. 头部：鼻、咽喉、口腔的检查。3. 颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。4. 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。5. 心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。6. 肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。7. 腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。8. 四肢：杵状指（趾）、浮肿。 【 辅助检查 】1. 实验室检查：除原发病因检查，血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功能、两对半、血糖。HBSAG阳性者查血清HBV-DNA。必要时查血气。2. 器械检查： （1） 胸片，必要时X线断层或CT检查 （一般于咯血停止后进行）； （2） 心电图，必要时作心动超声。 （3） 纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本； （4） 选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。 【 诊断要点 】1. 病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。2. 体征： （1） 如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。 （2） 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。 （3） 部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。 3实验室检查： （1） 痰病原学及痰细胞学为必检项目。 （2） 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。 （3） 不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。 【 鉴别诊断 】1. 呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。2. 鼻咽或口腔出血。 【 治疗原则 】 1一般治疗：（1） 消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。（2） 咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。（3） 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。（4） 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。 2. 止血治疗:（1） 垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水2040毫升静脉缓慢注射，或以1020单位加10葡萄糖液250亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。（2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。（3） 抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。 3失血过多者可少量多次输给新鲜血。 4经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。 5若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。 【 出院标准 】 凡血止二周稳定,且导致出血的基础疾病得到基本控制者可予出院。急性单纯性胃炎 【 病史采集 】 1病因：各种物理、化学、生物因素等。 2症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。 【 物理检查 】 上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血、便常规、血电解质。 2胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。 3线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。 【 诊断要点 】 1临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。 2体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。 3胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。 【 鉴别诊断 】 1早期急性阑尾炎。 2急性胆囊炎。 3急性胰腺炎。 【 治疗原则 】 1一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食餐。 2对症治疗： （1） 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。 （2） 细菌感染所致者应给予抗生素。 （3） 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。 【 疗效标准 】 治愈：急性症状消失。 【 出院标准 】 达到上述标准者可出院。急性糜烂性胃炎 【 病史采集 】 1病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。 2症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。 【 物理检查 】 上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。 【 辅助检查 】 1实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。 2胃镜检查：发病2448小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。 【 诊断要点 】 1上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。 2上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。 3胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。 【 鉴别诊断 】 1消化性溃疡。 2食管贲门粘膜撕裂征。 3胃癌。 4食管胃底静脉曲张破裂出血。 【 治疗原则 】 1积极治疗原发病，去除可能的致病因素。 2呕血停止后给流质饮食。 3静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内pH4。 4弥漫性胃粘膜出血可应用mg%肾上腺素冰盐水洗胃。 5小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。 6经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。 【 疗效标准 】 1治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。 2好转：病情明显好转。 3未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。慢性胃炎 【 病史采集 】 1病因：各种物理、化学和生物因素等。 2症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。 【 物理检查 】 主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。 【 辅助检查 】 1实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。 2胃镜检查：（1） 浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。（2） 萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。 3线检查：线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。 【 诊断要点 】 诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。 【 鉴别诊断 】 1消化性溃疡。 2胃癌。 3慢性胆囊炎。 4慢性胰腺炎。 【 治疗原则 】 1一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。 2根除幽门螺杆菌治疗：对HP阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。 3健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。 4外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。 【 疗效标准 】 1治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。 2好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。 【 出院标准 】 达到上述标准者可出院。（ 刘新民 ） 第四节 消化性溃疡 【 病史采集 】 1诱因：气候变化，过