妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊治---副本课件

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊治 妇产科 王黎莉2016 2 14 一 主要内容 概述 诊断标准 鉴别诊断 治疗要点 4 1 2 3 1 概述 血小板减少在妊娠期间并不少见妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 是较常见的表现为血小板减少的病症之一 1 概述 ITP定义 自身免疫良性血液系统疾患 好发于20 40岁育龄期女性病因尚不明确表现为外周血中血小板减少 骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍无明显脾脏肿大 可伴有皮肤黏膜出血 1 概述 发病率 0 11 0 12 发病机制 多种自身抗体使得血小板生成和成熟障碍或破坏增多 最终导致血小板减少主要危害 抗血小板抗体可通过胎盘有引起胎儿或新生儿被动免疫性血小板减少甚至增加新生儿颅内出血的危险注释 ITP患者分娩的新生儿中 血小板计数 50 109 L 20 109 L的发生率分别为10 与5 新生儿最严重的并发症为颅内出血 发生率为1 常于生后1 3d内发生 但也有报道在胎儿期发生 预后不良 半数左右会引起严重的神经系统后遗症甚至死亡 二 诊断标准 既往病史 除外其他因素 检测抗原特异性自身抗体 1 2 3 诊断并无特异性标准 主要是排除其他原因的血小板减少 二 诊断标准 既往病史妊娠合并ITP患者多数在妊娠前即有血小板减少病史 在妊娠早期发现血小板减少 血小板计数多数低于50 109 L且有出血症状 二 诊断标准 除外其他因素在妊娠中期后发现血小板减少时要除外 系统性红斑狼疮 SLE 抗磷脂综合征 APS 药物性和血栓性血小板减少症注意与妊娠并发症相关的血小板减少相鉴别 子痫前期HELLP综合征 诊断标准 妊娠期首次发现血小板减少时 推荐行以下检查 推荐级别2C 1 外周血全血细胞常规分析及血涂片 可了解血小板凝集情况 有无破碎红细胞 白细胞有无形态及数目异常 除外先天性巨大血小板减少症 假性血小板减少症 白血病等 2 螺旋杆菌 helicobacterpylori Hp 丙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒 人类免疫缺陷病毒感染 3 监测血压 尿常规 蛋白 潜血 沉渣 肝 肾功能检查 HELLP综合征 二 诊断标准 检测抗原特异性自身抗体以血小板膜抗原特异性自身抗体检测用以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少 妊娠相关血小板减少 妊娠并发症相关血小板减少 自身免疫性疾病相关的血小板减少 与血液系统及其他有关的病症 三 鉴别诊断 血小板减少可以是多种病因的共有表现形式 但临床处理和干预措施并不相同 所以鉴别诊断尤为重要 三 鉴别诊断 妊娠期特发血小板减少症70 妊娠相关血小板减少 妊娠并发症相关血小板减少 重度子痫前期HELLP综合征20 自身免疫性疾病相关的血小板减少 系统性红斑狼疮SLE抗心磷脂综合征APS 与血液系统及其他有关的病症 再生障碍性贫血骨髓异常增生症 三 鉴别诊断 妊娠期血小板减少症 gestationalthombocytopenia 是一种妊娠期的良性疾病可能机制 孕妇生理性血容量增加 血液稀释血液处于高凝状态的损耗增加胎盘循环中血小板的收集和利用增多 导致血小板相对减少 三 鉴别诊断 妊娠期血小板减少症主要特点 妊娠前无血小板减少病史多数病例在妊娠中晚期被发现血小板减少 无其他并发症和合并症 多数病例的血小板计数在 70 100 109 L之间 亦有 50 109 L者 但出血倾向不明显对胎儿 新生儿无影响 分娩后新生儿血小板多数正常 分娩后产妇血小板计数在短时间内回升至正常水平 三 鉴别诊断 HELLP综合征常在重度子痫前期的基础上发病 也有不伴有子痫前期的HELLP综合征病例报道完全性HELLP综合征 溶血 肝酶升高和血小板减少三项都具备具备以上二项的定义为部分型HELLP综合征 三 鉴别诊断 三 鉴别诊断 HELLP综合征对于仅有溶血和血小板减少的部分型HELLP综合征在与ITP鉴别时 应关注是否合并有高血压 蛋白尿等子痫前期的症状 以及妊娠前是否有血小板减少病史HELLP综合征患者在产后血小板计数继续下降 溶血进一步加重 要警惕ITP或TTP和HUS 三 鉴别诊断 妊娠合并系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosus 妊娠合并SLE的患者有时有血小板减少的临床表现血清中出现多种自身抗体和多系统受累是SLE的主要临床特征 其组织损害主要是免疫复合物所致的血管和肾小球病变 其次为特异性红细胞 白细胞 血小板的损害引起狼疮性肾炎 溶血性贫血 白细胞减少 血小板减少性紫癜 三 鉴别诊断 妊娠合并抗磷脂综合征 antiphospholipidsyndrome APS 是一种获得性自身免疫性血栓性疾病患者血清中存在的抗磷脂抗体 antiphospholipidantibodies APA 介导了血液的高凝状态 APS的基本病理改变为血管内血栓形成 并导致相应脏器和系统的功能异常APS的诊断包括临床和实验室两方面内容 临床指标有血管血栓形成和 或 妊娠丢失 实验室指标包括抗磷脂抗体阳性 抗狼疮抗体阳性至少同时符合一项临床指标和一项实验室指标才能诊断为APS 三 鉴别诊断 妊娠合并抗磷脂综合征 antiphospholipidsyndrome APS 三 鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜 thromboticthrombocytopenicpupura TTS 溶血尿毒综合征 hemolyticuremicsydrome HUS 与感染 妊娠 免疫性疾病 器官移植 肿瘤和某些药物应用等有关发生机制 血小板聚集和 或 血管内皮细胞的损伤特征性改变 血管内皮损伤后引起病理性的血小板聚集广泛的血小板性微血栓形成导致继发性血小板减少微血管性溶血和器官的缺血 三 鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜 thromboticthrombocytopenicpupura TTS 溶血尿毒综合征 hemolyticuremicsydrome HUS 同一临床疾病谱的组成部分以微血管性溶血性贫血和多器官损害为主要临床表现的综合征均表现为血小板减少 溶血及微血管栓塞引起的不同器官缺血性损害三联征 微血管性溶血性贫血 进行性血小板减少 急性肾衰竭 五联征 微血管病性溶血性贫血 进行性血小板减少 急性肾衰竭 发热 神经系统症征 与感染 妊娠 免疫性疾病 器官移植 肿瘤和某些药物应用等有关 三 鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜 thromboticthrombocytopenicpupura TTS 溶血尿毒综合征 hemolyticuremicsydrome HUS 常见的实验室检查异常包括 血小板计数减少 在急性发作期常小于20 109 L血管内溶血相关实验室指标改变 LDH显著增高 400U L 间接胆红素浓度增高 血红蛋白常低于100g L外周血涂片出现碎裂红细胞血血浆置换治疗是目前最重要的措施 与感染 妊娠 免疫性疾病 器官移植 肿瘤和某些药物应用等有关 与HELLP相比较 TTS和HUS的肾功能损害表现更明显 四 妊娠合并ITP的治疗 妊娠合并ITP发生率较正常人群高 可能与妊娠期雌激素水平升高增加了脾脏对血小板的吞噬和破坏作用有关妊娠合并ITP的治疗与非孕期治疗相似孕期治疗的目的是防止发生自发出血 保障母胎安全 平安分娩 四 妊娠合并ITP的治疗 妊娠早期ITP病情稳定 无出血 可以继续妊娠建议终止妊娠 存在明显出血倾向妊娠后病情加重需要糖皮质激素治疗控制ITP病情时 ITP可否继续妊娠 血小板计数 20 30 109 L的ITP患者自发出血的风险相对较低 如果患者对治疗有效 妊娠期出血大多可控制 且妊娠期处于生理性高凝状态 因此ITP患者因出血导致无法继续妊娠的可能性较低 虽然尚无临床研究报道ITP患者妊娠及分娩的禁忌证 但如果妊娠前血小板重度减少伴出血倾向 且治疗无效 考虑到多数患者妊娠期血小板计数将进一步降低 在自发出血无法控制的情况下 母儿将处于危险状况 故上述情况不建议妊娠 ITP可否继续妊娠 妊娠前应充分告知以下几点 1 虽然妊娠期出血风险相对较低 但仍存在发生严重出血 尤其是新生儿颅内出血 的风险 2 抗心磷脂抗体阳性者 流产及动静脉血栓形成的风险增加 若既往存在流产史或血栓病史 建议使用肝素抗凝治疗 3 妊娠过程中存在血小板计数进一步降低的可能 必要时需要治疗 4 妊娠期对血小板减少的治疗可能引起高血压 糖尿病 脂代谢异常等相关并发症 四 妊娠合并ITP的治疗 妊娠中晚期血小板水平稳定 一般不予终止 以保守治疗为主对于血小板 30 109 L或有出血倾向者应用药物治疗治疗指征血小板低于30 109 L时才考虑治疗避免无出血的轻度血小板减少的患者接受过度治疗治疗目标血小板计数达到预防严重出血的安全值不苛求纠正至血小板计数正常 四 妊娠合并ITP的治疗 妊娠中晚期血小板水平稳定 一般不予终止 以保守治疗为主对于血小板 30 109 L或有出血倾向者应用药物治疗治疗指征血小板低于30 109 L时才考虑治疗避免无出血的轻度血小板减少的患者接受过度治疗治疗目标血小板计数达到预防严重出血的安全值不苛求纠正至血小板计数正常 对于PLT 20 109 L患者均应于剖宫产术前和 或 临产前输注2 3U血小板悬液 糖皮质激素治疗是ITP的首选初次缓解率一般为50 60 治疗有效率与剂量相关 长期应用副作用较大 升高血小板效果可靠起效快 但维持时间短 一般可以维持血小板3 4d存在血源传播性疾病 过敏反应等副作用 且价格昂贵 激素治疗 血小板 丙种球蛋白 四 妊娠合并ITP的治疗 利妥昔单抗促血小板生成药 抗CD20的单克隆抗体 主要用于难治和复发的慢性ITP限定于对其他治疗无效和确需升高血小板计数的ITP患者 甲强龙80mg d静脉注射 加强冲击 共7 10d 然后给予每天1mg kg的强的松片口服 至血小板升至 100 109 L后减量 维持每日最小剂量到足月 丙种球蛋白静脉注射 400mg kg d 共5d 之后可给予强的松口服维持 1 ITP患者如果合并Hp阳性 在非妊娠期经除菌治疗后 50 以上的患者血小板计数可上升 但妊娠期除菌治疗应权衡药物对胎儿的影响 推荐级别2C 2 除必要情况下 不建议妊娠期使用TPO受体激动剂 推荐级别1C 3 妊娠期脾切除诱发流产的风险较高 不推荐进行 推荐级别1C 其指征为糖皮质激素和丙球治疗后血小板计数仍50 109 L时抗凝治疗是安全的 当ITP患者出现严重血小板减少时 应警惕因血栓形成而导致的血小板进一步减少 其他相关治疗利弊 妊娠合并ITP的患者 原则上可等待自然临产