神经源性膀胱的诊断治疗指.ppt

神经源性膀胱的诊断治疗指南 一 制定指南的目的 意义与方法神经源性膀胱 一 神经源性膀胱的定义 二 指南制定的背景 目的与意义 三 指南制定的程序与方法 一 神经源性膀胱的定义 定义 神经源性膀胱 Neurogenicbladder NB 是一类由于神经系统病变导致膀胱和 或尿道功能障碍 即储尿和 或排尿功能障碍 进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称 1 2 二 指南制定的背景 目的与意义 目前我国对于神经源性膀胱尚无统一的诊治指南与规范 不同医院之间在选择诊治方案时存在较大差距 为逐步规范神经源性膀胱的临床诊疗行为 受中华医学会泌尿外科学分会委托 在第3届尿控学组的组织领导和 国家十一五科技支撑计划 的支持下编写了本指南 以期为我国不同医疗条件下的泌尿外科医师在神经源性膀胱的诊断方法和治疗手段的选择方面提供参考 三 指南制定的程序与方法 目前国际尿控协会 ICS 欧洲泌尿外科学会 EAU 已制定了关于神经源性下尿路功能障碍的名词规范和相关指南 欧洲泌尿外科学会先后于2006年和2008年发布了第一版和第二版神经源性下尿路功能障碍诊治指南 1 2 国际尿失禁咨询委员会 ICI 先后于1998年 2002年 2004年及2009年召开了四次专家会议 并正式出版了咨询报告 其中对神经源性尿失禁的诊治指南也做了专门阐述 3 4 2006年美国截瘫退伍军人协会发表了成人脊髓损伤患者膀胱管理指南 5 由于神经源性膀胱涵盖因中枢和 或周围神经系统病变导致的各种类型膀胱和 或尿道功能障碍 有鉴于此 我们遵循循证医学的原则和方法 参照Oxford循证医学系统确定文献证据水平及推荐等级标准 将本指南推荐等级确定为高度推荐 推荐 可选 不推荐四个级别 利用Pubmed和Cnki检索近10年的文献 在此基础上参考EAU神经源性下尿路功能障碍诊治指南 美国脊髓损伤患者膀胱管理指南 ICI指南中关于神经源性尿失禁的部分内容 结合我国实际情况编写本指南 所应用名词术语遵循ICS出版的名词标准 6 7 鉴于神经源性膀胱的复杂性 随着对其基础研究与诊断治疗的不断深入 本指南将在已发表文献的基础上不断进行更新 二 神经源性膀胱的病因 病理生理及分类 一 病因 二 病理生理 三 分类 一 病因 所有可能累及储尿和 或排尿生理调节过程的神经系统病变 都有可能影响膀胱和 或尿道功能 诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史 1 外周神经病变 1 糖尿病糖尿病神经源性膀胱 DNB 是糖尿病常见的慢性并发症之一 可见于40 80 的糖尿病患者 即使血糖控制良好仍有约25 的发病率 2 DNB具体机理尚不清楚 一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现 以及肌源性异常 即逼尿肌功能损害等因素所致 3 4 2 盆腔手术继发于经腹会阴直肠癌根治术 根治性子宫切除术 经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20 68 16 80 20 25 和10 20 5 多与盆丛神经纤维被切断 结扎以及疤痕牵扯 粘连等有关 盆腔的放疗可能加重这种病变 6 9 3 感染性疾病神经系统的感染性疾病 如带状疱疹 HIV感染等 带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经 除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外 还可导致盆丛及阴部神经受损 进而影响膀胱及尿道功能 后者的发生率大约为4 5 但此症导致的排尿异常多为暂时性的 10 14 急性感染性多发性神经根炎 又称格林 巴利综合征 GBS 是由于病毒或接种疫苗引起的自发 多发性的神经根疾病 大约6 40 的GBS患者有排尿异常症状 一般神经系统症状较为严重 而排尿异常症状相对较轻 15 获得性免疫缺陷综合症引起神经系统病变的发生率很高 感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统 直接损害大脑 脊髓和周围神经 当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和 或周围神经系统时 也会导致相应的排尿异常 依受累神经部位不同 排尿异常的表现亦有所不同 16 2 神经脱髓鞘病变 多发性硬化症 多发性硬化症 MS 系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘 形成少突胶质细胞 导致受累的神经发生脱髓鞘变性 这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱 但也常累及腰髓 骶髓 视神经 大脑 小脑和脑干 MS多发于20 40岁年龄组 高峰年龄在35岁 男 女比例大约是1 3 10 女性患者妊娠时疾病活动性下降 17 其临床症状随病变累及的神经部位而异 大约超过90 的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状 其临床表现多样 尿频和尿急是最常见的症状 约占31 85 而尿失禁约占37 72 伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2 52 有10 的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现 18 19 MS患者的排尿症状并非一成不变 常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化 而这种排尿障碍变化很少向改善方向发展 20 21 3 老年性痴呆 痴呆与尿失禁关系密切 两者常来源于同一基础疾病 且尿失禁又常继发于痴呆 尿失禁的病因常是多因素的 如认知障碍 步态紊乱以及膀胱过度活动等 阿尔茨海默氏病 AD 是引起老年痴呆的最常见原因 超过一半的老年痴呆由该病引起 病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱 阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高 痴呆门诊患者中约11 15 的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁 22 多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因 大约50 84 的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁 并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病 但是这些患者并不总是伴有痴呆 而且在出现尿失禁之前常表现有尿频 尿急 23 这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同 4 基底节病变 基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称 具有广泛 复杂的功能 包括运动 认知以及情感等 帕金森病是最常见的基底节病变 帕金森病患者大约37 71 有排尿异常 24 可能和与调节排尿功能相关的基底神经节 迷走神经背核受累有关 这种症状可以和震颤同时出现 但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期 25 尿急 尿频和排尿不畅是常见的症状 其中5 10 的男性患者出现尿失禁 这是由于逼尿肌过度活动和 或外括约肌功能障碍所致 26 27 5 脑血管病变 排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一 且与病变的严重程度及恢复状况密切相关 最常见的排尿异常表现为尿失禁 发生率一般在37 58 之间 28 脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括 29 年龄 75岁 女性患者 糖尿病史 伴有运动障碍 失语 排便失禁 吞咽困难 意识障碍 视野缺失和精神障碍 病灶累及皮质和皮质下 以及大血管梗死 6 额叶脑肿瘤 24 的大脑上 中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍 可能与其占位效应有关 其症状与累及程度及范围有关 尿动力学多表现为逼尿肌过度活动 出现尿频 尿急 尿失禁等症状 7 脊髓损伤 多种病理性因素可以导致脊髓损伤 如外伤 血管性疾病 先天性疾病和医源性损伤等 几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能 不同节段 不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍 在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同 30 33 8 椎间盘疾病 多数腰椎间盘突出症为L4 L5 L5 S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的 然而向后的中心型突出 马尾综合征 则可能影响支配膀胱 会阴部和阴茎海绵体部的神经 据报道 1 15 腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响 最终常见的症状为尿潴留 并且即使实施了椎间盘手术 术后排尿功能的异常也不能完全恢复 34 36 9 医源性因素 若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经 亦会产生相应的排尿异常 很多脊柱外科手术 如颈椎或腰椎的椎板减压术 椎间盘切除术 椎管肿瘤摘除术等 手术牵拉 压迫或切割等对神经的刺激 术后可能产生不同类型和程度的排尿异常 其中脊柱外科手术后出现排尿困难者可高达38 60 37 38 一些盆腔的手术 如子宫颈癌根治术 直肠癌根治术等 若损伤盆神经或阴部神经 也会导致排尿异常 5 这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的 但经常也有难以恢复的情况 二 病理生理 神经系统病变的不同部位与水平 以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化 39 40 1 脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮质 丘脑 基底节 边缘系统 下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程 而协调排尿反射的中枢位于脑桥 脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍 脑桥水平以下的神经通路受到损害 可能会出现逼尿肌过度活动 DO 逼尿肌 括约肌协同失调 DSD 等改变 对上尿路损害较大 而脑桥水平以上的神经通路受到损害 如老年性痴呆 脑血管意外等 尽管下尿路神经反射通路完整 但大脑皮质无法感知膀胱充盈 逼尿肌过度活动 不能随意控制排尿 往往出现尿失禁症状 逼尿肌括约肌协同性通常正常 很少发生DSD 因此对上尿路的损害通常较小 2 脊髓损伤 脊髓是控制逼尿肌和尿道内 外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在 也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路 脊髓的排尿中枢主要位于3个部分 即交感神经中枢 副交感神经中枢和阴部神经核 分别发出神经纤维支配膀胱和尿道 不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性 但并非完全与脊髓损伤水平相对应 同一水平的脊髓损伤 不同的患者或同一患者在不同的病程 其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异 41 43 3 外周神经病变 外周神经的病变 如糖尿病外周神经病变 盆底神经损伤 免疫性神经病等 累及支配膀胱的交感和副交感神经 或同时累及支配尿道括约肌的神经 导致逼尿肌收缩力减弱和 或尿道内 外括约肌控尿能力减低 出现排尿困难或尿失禁 三 分类 高度推荐采用基于尿动力学检查结果的ICS下尿路功能障碍分类系统 神经源性膀胱临床症状及严重程度的差异 并不总是与神经系统病变的严重程度相一致 因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型 二 神经源性膀胱的诊断 神经源性膀胱的诊断主要包括三个方面 导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断 下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断 其它相关器官 系统功能障碍的诊断 一 病史 高度推荐 1 遗传性及先天性疾病史 如脊柱裂 脊髓脊膜膨出等发育异常疾病 2 代谢性疾病史 如糖尿病史 是否合并糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变等并发症 3 神经系统疾病史 如带状疱疹 格林 巴利综合征 多发性硬化症 老年性痴呆 帕金森病 脑血管意外 颅内肿瘤 脊柱脊髓外伤 腰椎间盘突出症等病史 4 外伤史 应详细询问受伤 尤其是脊髓损伤 的时间 部位 方式 伤后排尿情况及处理方式等 5 既往治疗史 特别是用药史 相关手术史等 6 生活方式及生活质量的调查 了解吸烟 饮酒 药物成瘾等情况 评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等 7 尿路感染史 感染发生的频率 治疗方法及疗效等 8 女性还应询问月经及婚育史 二 症状 高度推荐 1 泌尿生殖系统症状 1 下尿路症状 包括储尿期症状 排尿期症状和排尿后症状 2 膀胱感觉异常 如有无异常的膀胱充盈感及尿意等 3 泌尿系管理方式的调查 如腹压排尿 扣击排尿 挤压排尿 自行漏尿 间歇导尿 长期留置尿管 留置膀胱造瘘管等 4 性功能障碍症状 男性注意是否存在勃起功能障碍 性高潮异常 射精异常等 女性注意是否存在性欲减退 性交困难等 5 其它 如腰痛 盆底疼痛 血尿 脓尿等 2 肠道症状 肛门直肠症状如直肠感觉异常 里急后重感等 排便症状如便秘 大便失禁等 3 神经系统症状 包括神经系统原发病起始期 进展期及治疗后的症状 注意肢体感觉运动障碍 肢体痉挛 自主神经反射亢进等症状 4 其它症状 如发热等 三 体格检查 高度推荐 高度推荐进行全面的病史采集和全面而有重点的体格检查 体格检查中应重视神经系统检查 尤其是会阴部 鞍区感觉及肛诊检查 1 一般体格检查 注意患者精神状态 意识 认知 步态 生命体征等 2 泌尿及生殖系统检查 注意腰腹部情况 男性应常规进行肛门直肠指诊 女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等 3 神经系统检查 1 脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面 运动平面 脊髓损伤平面 以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键肌的肌力 肌张力 2 神经反射检查 包括膝腱反射 跟腱反射 提睾肌反射 肛门反射 球海绵体肌反射 各种病理反射 Hoffmann征和Babinski征 等 3 会阴部 鞍区及肛诊检查 高度推荐 以明确双侧S2 S5节段神经支配的完整性 四 辅助检查 高度推荐的辅助检查有 尿常规 肾功能 尿细菌学检查 泌尿系超声 泌尿系平片 膀胱尿道造影检查 推荐的辅助检查有 静脉尿路造影 泌尿系MR水成像 核素检查 其它检查应根据患者具体情况选择施行 五 尿动力学检查及相关电生理检查 高度推荐使用尿动力学检查客观准确地评估神经源性下尿路功能障碍 应当先行排尿日记 自由尿流率 残余尿测定等无创检查项目 然后再进行充盈期膀胱测压 排尿期压力流率测定 肌电图检查 神经电生理检查等有创检查项目 高度推荐的检查项目有 排尿日记 自由尿流率 残余尿量测定 充盈期膀胱压力容积测定 肌电图 逼尿肌漏尿点压力测定 影像尿动力学检查 推荐的项目有 尿道压力描记 球海绵体反射 阴部神经体感诱发电位 可选的项目有 压力 流率测定 腹压漏尿点压力测定 冰水实验 氯贝胆碱超敏实验 三 神经源性膀胱的治疗 一 神经源性膀胱的治疗目标与原则 1 神经源性膀胱的治疗目标神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标 1 首要目标为保护上尿路功能 保护肾脏功能 确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内 2 次要目标为恢复 部分恢复下尿路功能 提高控尿 排尿能力 减少残余尿量 预防泌尿系感染 提高患者生活质量 治疗后继发的残余尿量增多问题可以由间歇导尿解决 2 神经源性膀胱的治疗原则神经源性膀胱的治疗原则包括 1 首先要积极治疗原发病 在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主 2 选择治疗方式应遵循逐渐从无创 微创 再到有创的原则 3 单纯依据病史 症状和体征 神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态 影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义 制定治疗方案时应结合患者个体情况制定治疗方案 4 神经源性膀胱的病情具有临床进展性 因此治疗后的定期随访应伴随终生 二 神经源性膀胱的常用治疗方法 1 常用的保守治疗方法 1 手法辅助排尿 特殊情况下可选 适宜手法辅助排尿的患者群有限 应严格指证慎重选择 手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围 该类方法存在诱发或加重上尿路损害的潜在风险 特殊情况下对于部分病情稳定 已经接受尿道括约肌切断术 A型肉毒毒素尿道括约肌注射术等降低膀胱出口阻力治疗的患者 经过影像尿动力学检查排除潜在的诱发或加重上尿路损害的风险后 可以选择手法辅助排尿 应用期间必须长期严密随访 2 康复训练 行为训练 推荐 行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿 推荐将行为训练作为其它治疗方法的辅助 盆底肌功能训练 推荐 盆底肌功能训练主要包括Kegels训练和阴道锥训练 对于不完全去神经化的神经源性尿失禁及神经源性逼尿肌过度活动患者 推荐使用该类方法以增强盆底与括约肌力量 盆底电刺激 推荐 对于盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者 推荐使用经阴道或肛门电极进行盆底电刺激 盆底电刺激结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌肉觉醒性的同时使肌肉被动收缩 生物反馈 推荐 推荐应用肌电图生物反馈指导训练盆底肌 能够加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力 巩固盆底肌训练的效果 3 口服药物 治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物M受体阻断剂 高度推荐 是治疗神经源性逼尿肌过度活动的一线药物 该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时 也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加 因此部分患者需要加用间歇导尿 托特罗定 奥昔布宁 盐酸曲司氯铵 盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌过度活动具有肯定疗效 但均显示出不同程度的口干等副作用 而新一代M受体阻断剂索利那新在神经源性膀胱治疗中展现出良好的应用前景 黄酮哌酯 不推荐 对于治疗神经源性逼尿肌过度活动无效 治疗逼尿肌收缩无力的药物对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者可选择使用氯贝胆碱 可选 对于存在逼尿肌 括约肌协同失调的患者不推荐使用 目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力 间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选方法 降低膀胱出口阻力的药物 受体阻滞剂 推荐 可以降低膀胱出口阻力 显著降低逼尿肌漏尿点压力 副作用较少 增加膀胱出口阻力的药物目前尚无有效药物能够治疗神经源性尿道括约肌功能不全 4 导尿治疗 间歇导尿 高度推荐 间歇导尿 IC 是协助膀胱排空的金标准 间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿 CIC 推荐使用12 14Fr的导管 导尿频率4 6次 天 导尿时膀胱容量小于400mL 间歇导尿的患者推荐每年至少随访一次 留置导尿 急性期短期留置推荐 长期留置可选 和膀胱造瘘 可选 原发神经系统疾病急性期时短期留置导尿是安全的 长期留置导尿或膀胱造瘘均有较多并发症 成人留置导尿推荐使用12 16F全硅胶或硅化处理的尿管 推荐对留置导尿或膀胱造瘘超过10年 严重肉眼血尿 慢性顽固性泌尿系感染的患者每年例行膀胱镜检查进行膀胱癌筛查 5 外部集尿器 可选 男性尿失禁患者可选择使用阴茎套和外部集尿器 应定期检查佩戴外部集尿器后是否能够低压排空膀胱 是否有残余尿 6 腔内药物灌注治疗 可选 用于膀胱腔内灌注治疗的药物主要有抗胆碱能药物和C纤维阻滞剂 目前可选择用于腔内灌注的抗胆碱能药物有托特罗定 奥昔布宁等 辣椒辣素和RTX Resiniferatoxin 均为C纤维阻滞剂 对辣椒辣素失效者仍可使用RTX 7 神经电刺激 膀胱腔内电刺激 推荐 膀胱腔内电刺激 IVS 的适应症为神经源性膀胱感觉减退合并收缩力低下的患者 推荐常用刺激参数为脉冲幅度10mA 周期2ms 频率20Hz 每天刺激90分钟 为期一周 胫神经电刺激 不推荐 目前尚无确凿的证据证明胫神经电刺激对神经源性膀胱患者有稳定的长期效果 推荐意见1 特殊情况下可选手法辅助排尿 实施前必须通过影像尿动力学等检查全面评估患者下尿路状态 不推荐在尚未证实其安全性的前提下常规使用 该类方法存在诱发或加重上尿路损害的潜在风险 良好的适应症 稳定的下尿路功能和长期随访是保障该类方法安全性的前提 2 推荐患者采用适合于自身的行为训练 并将其作为其它治疗方法的辅助 推荐对盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者 使用经阴道或肛门电极盆底电刺激 抑制逼尿肌过度活动 改善盆底功能或尿失禁状态 3 推荐采用联合方式或联合用药治疗神经源性膀胱 高度推荐应用M受体阻断剂治疗神经源性逼尿肌过度活动 推荐使用 受体阻滞剂降低出口阻力 降低逼尿肌漏尿点压力 目前尚无有效药物能够治疗逼尿肌收缩无力以及神经源性括约肌功能不全 4 高度推荐间歇导尿作为协助膀胱排空的标准办法 推荐使用12 14Fr的导管 导尿频率4 6次 天 导尿时膀胱容量小于400mL 推荐导尿时使用润滑剂 推荐间歇导尿患者每年至少随访一次 5 对于神经源性膀胱患者而言 推荐原发病急性期时短期留置导尿 特殊情况下可选长期留置导尿 膀胱造瘘为可选方法 长期留置导尿或膀胱造瘘的患者每年至少随访一次 推荐使用全硅胶或硅化处理的尿管 应用无菌材质和无菌导尿技术有助于保持无菌的闭合引流系统 推荐在阻塞或感染发生前定期更换尿管 6 可选膀胱腔内灌注抗胆碱能药物抑制神经源性逼尿肌过度活动 同时有效降低抗胆碱能药物的全身副作用 目前可选应用于腔内灌注的药物有托特罗定 奥昔布宁 RTX 7 推荐使用膀胱腔内电刺激治疗神经源性膀胱感觉减退合并收缩力低下的患者 逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完整及逼尿肌尚能收缩是有效的前提 2 常用的手术治疗方法 神经源性膀胱的手术治疗方法分为治疗储尿功能障碍的术式 治疗排尿功能障碍的术式 同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式和尿流改道术式四大类 本指南仅阐述在神经源性膀胱中应用的临床常用术式 重建储尿功能可以通过扩大膀胱容量和 或增加尿道控尿能力两条途径实现 重建排尿功能可以通过增加膀胱收缩力和 或降低尿道阻力两条途径实现 需要特别指出的是 鉴于神经源性膀胱的病因 病理生理机制 临床症状及病程演进的复杂性和多样性 治疗的首要目标是保护上尿路功能而不是单纯提高控尿和 或排尿能力 因此在选择任何手术治疗方法之前都应与患者充分沟通 将患者的治疗期望值控制在合理的范围以内 1 扩大膀胱容量的术式针对神经源性膀胱患者施行该类术式的目的在于扩大膀胱容量 抑制逼尿肌过度活动 改善膀胱壁顺应性 为膀胱在生理安全的压力范围内储尿创造条件 从而降低上尿路损害的风险 术式的选择要遵循循序渐进的原则 A型肉毒毒素膀胱壁注射术 高度推荐 自体膀胱扩大术 逼尿肌切除术 推荐 肠道膀胱扩大术 高度推荐 2 增加尿道控尿能力的术式任何增加尿道控尿能力的术式都会相应地增加排尿阻力 因此这类术式对于神经源性膀胱的主要适应证为因尿道括约肌功能缺陷导致的尿失禁 各种原因导致的膀胱颈或尿道外括约肌去神经支配均可发生压力性尿失禁 在实施该类手术前应通过影像尿动力学检查明确膀胱的容量 稳定性 顺应性 收缩能力 以及是否存在膀胱输尿管返流 肾积水等上尿路损害 填充剂注射术 儿童可选 成人不推荐 尿道吊带术 推荐 人工尿道括约肌植入术 推荐 3 增加膀胱收缩力的术式 骶神经前根刺激术 配合SDAF可选 不推荐单独使用 逼尿肌成形术 可选 4 降低尿道阻力的术式 A型肉毒毒素尿道括约肌注射术 推荐 尿道外括约肌切断术 高度推荐 膀胱颈切开术 推荐 尿道支架置入术 推荐 5 同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式 骶神经后根切断 骶神经前根刺激术 SDAF SARS 可选 骶神经调节术 可选 6 尿流改道术 可选 推荐意见1 高度推荐选择手术治疗方式前患者接受全面的影像尿动力学检查 评估膀胱感觉 容量 顺应性 逼尿肌稳定性 明确膀胱颈和尿道外括约肌的张力 逼尿肌和尿道括约肌活动的协调性 以及是否存在膀胱输尿管返流 肾积水等上尿路损害 2 高度推荐选择手术治疗方式前应综合考虑患者的全身状态 治疗意愿与期望值 意识状态 肢体功能 治疗依从性 生活环境 经济状态 文化宗教背景等诸多因素 与患者充分沟通后 将患者的期望值控制在合理的范围内 术后需重视长期规律随访 3 高度推荐用于治疗神经源性逼尿肌过度活动的术式有A型肉毒毒素膀胱壁注射术 肠道膀胱扩大术 推荐的术式有自体膀胱扩大术 可选的术式有骶神经调节术 4 可选用于增加膀胱收缩力的术式有骶神经后根切断 前根刺激术 骶神经调节术 逼尿肌成形术 不推荐单独应用骶神经前根刺激术 5 高度推荐用于降低尿道阻力的术式有尿道外括约肌切断术 推荐的术式有A型肉毒毒素尿道括约肌注射术 膀胱颈切开术 尿道支架置入术 高度推荐此类手术应用于男性脊髓损伤患者 术后尿失禁可配合外用集尿器 6 推荐用于增加尿道控尿能力的术式有人工尿道括约肌植入术 尿道吊带术 儿童患者可选填充剂注射术增加尿道控尿能力 7 尿流改道在神经源性膀胱的手术治疗中具有严格的适应症 可选使用 下尿道解剖 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌 尿道括约肌 后尿道平滑肌 盆腔与尿道周围横纹肌组成 逼尿肌由内纵 中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌 内括约肌 可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加 内括约肌不断增高压力 从而使近端尿道压力高于膀胱内压力 膀胱收缩时 膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉 使其扁平结构转变为圆形结构 阻力下降 外括约肌 横纹肌 收缩使尿道阻断 下尿道神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调 副交感神经 副交感节前纤维自脊髓S2 4节段发出随盆神经至膀胱丛 与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元 发出节后纤维支配逼尿肌 逼尿肌具有胆碱能受体 副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合 使膀胱逼尿肌收缩 尿道内括约肌舒张而排尿 交感神经 来自脊髓T11 L1 2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素 使以 肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩 使以 受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿 躯体神经 主要由第2 4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌 使其收缩并维持其紧张性 中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质 自这些中枢下行的纤维 经锥体束及锥体外系下行 调节脊髓排尿初级中枢 中枢排尿反射 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用 排尿开始后 膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下 此时 脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛 使膀胱完全排空 膀胱功能检测手段 超声波检查尿流动力学 61 寻求简易动态监测方法 2005年励建安教授与国际学术交流 简易膀胱容量压力测定技术 62 63 容量压力测量装置 可调节式输液架一个带有刻度 100cm 的标尺一个透明等径的玻璃管一根带有三通的输液器一副导尿管一根37 生理盐水 500 1000ml 带刻度的集尿器一个 64 测压装置 65 测定方法 1 患者取仰卧位2 自主排尿后 经尿道插入导尿管 测定残余尿量3 接通所有测定装置4 确认装置连接通畅5 以适当速度滴入生理盐水6 记录7 撤除测定装置8 引流排空膀胱 记录液体量9 拔出导尿管 分析记录 操作方法 67 记录指标 残余尿量充盈过程中的感觉 最初排尿感 正常排尿感 强烈排尿感 急迫排尿感 疼痛 充盈期膀胱内压力变化膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化漏尿点膀胱内压力 68 正常的测定值 无残余尿充盈过程中膀胱感觉正常 如灌注液体量为100 200ml时出现最初排尿感觉充盈期膀胱内压 10 15cmH2O顺应性良好 没有无抑制性收缩膀胱总容量400 500ml排尿及中止排尿受意识控制 69 安全容量是关键 对神经原性膀胱来说 单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义 最重要的是要了解膀胱安全容量 即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量 只有在膀胱安全容量范围内储尿 上尿路的功能才能得到保护 神经源性膀胱的分型 1 逼尿肌过度活跃 括约肌过度活跃2 逼尿肌弛缓 括约肌弛缓3 逼尿肌弛缓 括约肌过度活跃4 逼尿肌过度活跃 括约肌弛缓 1234 异常表现 72 膀胱处理 制度 定时定量饮水 定时排尿药物 抗乙酰胆碱药 拟乙酰胆碱药 抗括约肌痉挛药 受体激动剂等 奥昔布宁 乌拉坦碱 特拉唑嗪 管通 导尿 间歇导尿 保留导尿 耻骨上造瘘行为治疗 膀胱训练技术 耻骨上叩击 触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术手术 75 76 77 78 79 80 81 水柱法膀胱容量测定的意义 经济 方便 适用 易于护理人员操作评估下尿路 逼尿肌和括约肌 的功能与状态为脊髓损伤病人合理的膀胱处理提供依据 82 膀胱容量压力测定技术用途 残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗 膀胱控制障碍的分类 理想的分类揭示原发病部位 表示膀胱尿道功能障碍的发病机制 提示膀胱尿道功能障碍的特征 为临床治疗提供直接依据 传统分类 感觉麻痹性膀胱 充盈性尿失禁 运动麻痹性膀胱 尿急胀感但不能排尿 自主性膀胱 压力性尿失禁 反射性膀胱 反射性尿失禁 无抑制性膀胱 急迫性尿失禁 失禁 膀胱 无抑制性收缩 容量减少 顺应性低 正常 因认知 运动等引起 流出道 膀胱颈压下降 外括约肌压下降 潴留 膀胱 逼尿肌反射消失 容量大 顺应性高 正常 因认知 运动等引起 流出道 高排出压 伴低尿流率 内括约肌协调不良 外括约肌协调不良 括约肌过度活跃 括约肌或假性括约肌协调不良 失禁 潴留 由膀胱引起 无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降 治疗目标 控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱贮尿期保持低压并适当排空 同时尽量不使用导尿管和造瘘 以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降 能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要 失禁型障碍治疗 此型相当于传统分类的无抑制性膀胱 部分反射膀胱 尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进 括约肌协同失调 逼尿肌无反射 外括约肌失神经 治疗原则 促进膀胱贮尿和彻底排空 抑制膀胱收缩 减少感觉传入 药物治疗 抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力 青光眼 肠梗阻 妊娠禁用 神经阻断或选择性骶神经根切断 行为治疗用于认知障碍患者 制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练 每隔 天排尿间隔时间增加10 5分钟 直至合理的间隔时间为止 增加膀胱出口阻力 使用 肾上腺素能药物和 受体阻滞剂 如麻黄素25 100mg 日 丙咪嗪儿童25mg睡前 成人100 200mg 日 高血压 心绞痛 甲亢禁用 手术治疗如人工括约肌植入 需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用 生物反馈 有规律排尿刺激等行为治疗 其它 抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术 潴留型障碍 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱 自主性膀胱及部分反射性膀胱 尿流动力学分类中逼尿肌无反射 外括约肌痉挛 逼尿肌反射亢进 合并内 外括约肌协同失调或痉挛 治疗原则 促进膀胱排空 增加膀胱内压与促进膀胱收缩 行为治疗 目的为保持规律的排尿 减少残余尿量 100ml 维护膀胱输尿管的瓣膜功能 避免返流 减少泌尿系感染 手法 Crede法手法 用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动 以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水 屏气 Valsava 增加腹压 50cmH2O 膀胱反射 促进或引发反射性收缩 寻找触发点 如牵张 叩击耻骨上 会阴区 大腿内侧 挤压阴茎 肛门刺激等 手法中以坐位 站位排尿较为有利 增加膀胱内压与促进膀胱收缩 药物治疗 胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱 40mg 100mg 日 增加膀胱内压促进排尿 溃疡病 哮喘 甲亢 肠梗阻禁用 支持治疗 间歇或留置导尿管 电刺激 作用于膀胱及骶神经运动支 可采用经皮电刺激或直肠内刺激 减低膀胱出口阻力 解除梗阻 如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张 尿道内括约肌 经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术 药物治疗采用 受体阻滞剂 降低膀胱出口压力 尿道外括约肌 尿道扩张 阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效 药物治疗可采用baclofen 间歇性导尿 每 小时导尿一次 或据摄入量定 膀胱容量300 500ml 配合饮水控制 残余尿少于80ml时 可停止导尿 间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿 导尿管生理盐水冲洗即可 并不增加感染发生率 保留导尿 抢救期和不能主动配合时使用 患者愿意配合 没有静脉输液时尽量停止使用 以减少菌尿及感染发生 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿 要注意保持导尿管的正常方向和固定方法 注意 避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管 手术 尿流改道 耻骨上造瘘或回肠代膀胱 菌尿 常见的问题 尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者 65岁以上10 25 社区居民和25 40 家庭护理患者发现存在无症状菌尿 无症状者不需抗生素预防治疗 脓尿 约96 伴随感染症状显微镜观察 10 个白细胞 mm3泌尿系感染 尿急 尿频 尿痛 同时肢体寒颤 发热和白细胞升高 SCI患者膀胱感觉消失 因此常表现为尿混浊 异味 腹部和下肢痉挛 新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍 治疗 明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素通常接受 天治疗程序 有高热 脱水或自主神经反射失常者则治疗更要积极 对这些患者建议住院并接受监护 补液并给予广谱抗生素 如氨苄青霉素等 上尿路感染 明显发热还需考虑上泌尿系感染 如肾盂肾炎 治疗热退后 仍应连续应用口服抗生素 周 由于尿路感染 应检查肾功能损害 摄腹部平片以排除尿路结石 其后作超声检查 必要时行肾盂造影 改良膀胱冲洗法 脊髓损伤患者感觉丧失 症状表现不明显 泌尿系感染的正确判断 采用生理盐水50ml 冲洗20次的改良膀胱冲洗法 同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数 比较冲洗前后细菌浓度和总数变化 既有诊断价值又有治疗价值 清洁导尿技术 清洁导尿 间歇导尿 指由非医务人员 患者 亲属或陪护者 进行的不留置导尿管的导尿方法