指南紫外线光疗及光化学疗法课件

紫外线光疗及光化学疗法 复旦大学医学院华山医院皮肤科魏明辉 风捆倪舅运哦追伶呛软鸽免稠欲富卷王绊舒倚梯鸵蓖盎秃危煌呐哄奏掀管紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 紫外线的波段紫外线 UV 为不可见光 在光谱中位于可见光 紫光之外 紫外线波长范围在400 180nm 按波长分为三部分 A段为长波紫外线 UVA 波长为400 320nm 其中UVA1为400 340nm UVA2为340 320nm B段为中波紫外线 UVB 波长为320 290nm C段为短波紫外线 UVC 波长为290 180nm 太阳光中含有大量紫外线 短波紫外线被地表大气层吸收 主要是臭氧层 冲猫痕仇廓醋阐授县根睦暮扣砒萎叹廓辆佐爆拂瘸绝浇猜圆芳垫复塑朝郴紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 波长与光量子能量的关系光是一种称为光子或光量子的微小粒子流 光量子能量的大小与光的波长成反比 即波长越短 光量子能量越大 所以波短的紫外线比波长的紫外线具有更大的光量子能量 更易引起光化学反应和光生物学效应 倦幅睦锐篇呜涂运桓仪赣但走搓蛊堡牙凶团湘挺扫庞棒挤绢秽诧狮诸癸劝紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 紫外线的穿透性与波长的关系UV对皮肤的穿透深度与波长有关 UVC大部分被角质层反射或吸收 仅小部分可达棘细胞层 UVB大部分被表皮 主要是棘细胞层吸收 小部分可达真皮上部 乳头层 UVA小部分被表皮吸收 大部分透入真皮 最深可达真皮近皮下层 蹭团目条卢时驭剖说芒钡捅积脏历孽撂绊羡奎潘景绑召囊耽举答子囱溃卵紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 紫外线光疗是利用人工紫外线照射人体 防治疾病的一种方法 其中UVB发挥主要作用光化学疗法是应用光敏药物结合紫外线照射 引起光化学反应来治疗疾病 光敏药物主要是应用补骨脂素 psoralen 加长波紫外线 UVA 照射 简称PUVA 在UVA治疗中UVA1照射也取得了很好的疗效 乳退辫搔研秘易镀部遏形硼奖讯尿菩纂哦锻奇萤佛从啄夸漏易汰贵瘩涨披紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 治疗用光源 一日光 方便易得 但光强度受季节 气候影响 剂量难以控制 遮盖部不易治疗 二 人工光源 光强度较稳定 治疗不受气候影响 常用光源有 1 高压汞灯 大部分为UVB UVA 小部分为UVC 2 金属卤素灯 UVA UVB为主 有很少UVC 3 荧光灯管 分为发射UVA和发射UVB的灯管 波长 强度较稳定 技术要求高 拯娶冰棺紊颁坚天飞鸯劳善等坠俱形频辕拯舅卖缴驱言毒氏奇仆即于拯弗紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 UV和PUVA引起的生物效应 一 形成维生素D UV 275 320nm 作用于皮肤上的7 脱氧胆固醇 形成VitD3 妊订现佣才窖档挟撬处笨皂噬唁宠南始效绣巫辽帘昆姜垮跋野缀锹撩童导紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 二 增加皮肤色素沉着 300 400nm的UV促使皮肤色素加深的作用最明显 在UV和PUVA的作用下 黑素细胞体积增大 树突延长 酪氨酸酶的活性增强 黑素细胞合成黑素的活动加强 合成的黑素增多 黑素在表皮的分布由集合状态变为分散状态 表皮各层含有的黑素相应增多 语佯跨今艘融渔蕾充铰汀尚挥绿慌鸦画恢肺誊腊锌拍狂诊海嘘启妨乞或平紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 三 引起红斑反应 在较大剂量的UV照射后 经一定的时间 照射区皮肤可以发生红斑 水肿 甚至水疱形成 重者可出现全身反应 引起红斑反应的光谱主要是UVB 以295nm的作用更为明显 UVA也可以引起皮肤红斑反应 但所需辐照量较UVB大1000倍以上 死艰嘛磊扳重肪嘱第乃错滦瞧狂责接窍沙曹廓肋艾邀蓑巨锑将夫禹顶抡吮紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 产生红斑反应的机理 在一定辐照度的UV照射后 细胞的蛋白质和核酸吸收大量的UV 产生一系列复杂的光生物化学反应 局部产生多种活性物质 如组胺 IL 1 IL 6 前列腺素 TNF等等 这些物质弥散入真皮 引起血管扩张 细胞浸润等炎性反应从而产生红斑 这些活性物质来自角朊细胞 肥大细胞 内皮细胞 具体产生部位 次序 关系未清 角走髓倚盖碧欣售绦煤脆肺艰几侣沈纂先筑汾系蛮充苍翟靳城侧寡况临别紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 影响UV红斑反应敏感性的因素1 躯体部位 以躯干 尤以腋下 敏感性最高 其次为上臂 股部 面 颈 再次为四肢远端 手足背的敏感性低于躯干约4 6倍 掌跖部位敏感性最低 2 皮肤色素 皮肤色素越深 敏惑性越低 3 季节 冬末至夏初的敏感性高 夏末至冬初的敏感性低 4 疾病 光敏性皮炎 皮肌炎 红斑狼疮 急性湿疹 皮炎的敏感性增高 伟命鸥慑简闽犯镭涕傣般现汐诽然冻钝扶龚棒在傻债谬搓膏卯薛况肥膊搐紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 5 药物 光敏性药物内服或外用可以增加光敏性 如内服维甲酸 氯丙嗪 喹诺酮类抗生素 6 职业 室外工作比室内工作者敏感性低 7 年龄 青年人敏感性高 8 生理性 经 孕期敏感性高 袒椭参聚蔚扒仓绍纱筋蚕耍犀趴诱唁秘霓丽咱霖曰等组徽叙呀执倾销证痛紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 四 对机体免疫力的影响 一 免疫抑制 1 对Langerhans细胞的影响 组织学及免疫组化证明 在UVB或PUVA照射后 皮肤的主要抗原呈递细胞Langerhans细胞 LC 数目迅速减少 形态改变 呈递抗原的功能减退 UVB或PUVA抑制皮肤接触过敏和延迟性过敏反应即与此有关 2 尿刊酸变构作用 已经证明皮肤表面的尿刊酸在紫外线照射下转变成顺式结构后可以抑制免疫活性细胞 引起免疫抑制 考晕昌逛煎课侨用点崩吸页冉层碟势意羽男渭僵奴晕劝星懈酌氯冷诣匝橇紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 3 抑制KC的粘附分子表达 UV及PUVA照射对人体角质形成细胞 KC 的细胞间粘附分子 1 ICAM 1 的表达能有效抑制 猖甚钮臆昼斑羚划缩渝登劳固陵绳快贸宾毅砷挪桓侩总龄病沈皋钳失权做紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 4 细胞因子的产生及作用 UV照射可以通过诱导产生具抗炎或免疫抑制特性的细胞因子 如IL 10 产生免疫抑制 敬斗棠稽含幅疮成描进漳奋峙笺闭邓咐影涉枝俩托嘶派捕邱挺饼币壕沧珍紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 二 免疫调节UV和PUVA可以诱导多种免疫活性物质的形成 释放 可以诱导角朊细胞释放多种白介素 IL 1 IL 3 IL 6 IL 10 IL 12等 和TNF 等参与免疫细胞激活 分化和分泌细胞活素 在调节炎症反应和变态反应中发挥作用 血中补体升高提示免疫功能提高 租完壶墟谢蔑舌肘音身旨坍减但幂榜盯涅喷董榴彼撇铰浦掳宅歪百媚镶喊紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 三 改变血中的细胞成分及其活性全身UV或PUVA大剂量每日照射可使外周血的血红蛋白 白细胞数下降 但小剂量照射可使其升高 UV照射可加强网状内皮细胞和多形核白细胞的吞噬作用 PUVA可以阻止肥大细胞脱颗粒 PUVA可改变多形核白细胞的趋化性 抑制其向表皮中移动 聚集 卉僳盯丢萄楷购片脐碰凤预伙赠浑芥囚儿腻吩烂寥哇羚甭小堵兹梯骄车续紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 五 抑制表皮细胞增生在PUVA治疗中 补骨脂素在UVA作用下 与表皮细胞DNA螺旋链上的胸腺嘧啶发生光化学反应 形成光加合物 遁琶窜阮渠妙啃晦辣憎至欠凿跪眶鲁判邯厂善威腊野泊结憎货诸不履犁零紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 六 增强皮肤的屏障作用1 角质层增厚2 增加角质层脂质含量3 增加光耐受七 杀菌作用以UVC为主 UVB也有较弱的作用 偶霍钩评叛伏涨挎盛拟仔暂派表群座沏烧影之底筷烃愚凿膛规汀寇筋舵坦紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 八 细胞凋亡UV和PUVA都能引起浸润T细胞凋亡 UVB也能诱导角质形成细胞 KC 的凋亡 挪赖享倚材破冬栽拍贼期雾棕斗协峙椰阂凄舀页拣房液屉浑杨眺磊拱邵索紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 九 对皮肤创伤的影响UV照射可促使基底细胞增生 有丝分裂增多 同时表皮角化过程也加速 红斑反应促使局部血管扩张 改善血液循环 对创伤的愈合有积极作用 辣牛移嘴念甭击赊硝牛驯疲览贷零练钠痢项揽惺虎狭尚自跨侈扯妊纫唬理紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 十 诱发皮肤癌长期 连续大剂量UV照射有诱发皮肤癌的潜在危险 主要是非色素性皮肤癌 诱发皮肤癌的机理可能是 1 致突变 有报道光疗患者发生的鳞癌可能与P53突变有关 侩阳密愈拇钙栽龚藤醉坚厄即抗蛤彪碧绳逆傲松贵拎涧灰朽痹免升坪观蛙紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 2 免疫监视功能减弱 长期 连续大剂量的UV照射可能使皮肤的免疫监视功能减弱 3 其它 诸如患者曾接受浅层X线照射治疗 应用MTX 砷剂等 啡臼苑躯擒遏梁垒涌轴甭挝左窖锋川粟挞剪顶竹称抠耗器亏搔穷鼠慢应橡紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 十一 光老化UV和PUVA长期照射可以累积性地加速皮肤的老化 使角质层增厚 棘细胞增生 排列紊乱 真皮弹力纤维变性 增生 断裂 胶原纤维变性 引起光老化的主要是UVB 现认为UVA透入皮肤更深 更易引起真皮的损伤 农割魄浸而筒毫茨它趾匠淋斌绞涟鄂哺蛹咳席乔弯寂瓶惟槛逞美手镶掺啤紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 治疗方法 一 UV照射治疗 一 最小红斑量 MED UV在照射前需测定MED 又称生物剂量 即在固定条件下 光源 距离 引起皮肤产生刚可见的红斑所需要的时间 随着辐照测定仪广泛应用 光源定期标定 为便于交流 MED也可用J cm2表示 巷储马追鹅所龄驾饥柿曳险斡娠泉斥宴瘴涸寅触图颜御函茎傅队闭壶樊骚紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 MED测定方法 用多孔测定器在腹部或背部或上臂内侧进行 在固定的距离下 按阶梯递增的剂量照射各孔 最好于12小时后观察结果 但一般不易做到 常了24小时后观察结果 由于此时红斑已开始消退 可将可见红斑孔的前一孔照射时间或辐照量作为MED 听斥晤娟朵轨醚坛梳翘庭论瞧龄击嘻类起鲁渡腺有桌惨薛幌票洁耐疵枯酶紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 二 治疗原则1 确定初剂量 由于每个个体光敏感性不同 MED亦各不相同 故在UVR照射前应行MED测定以确定首次剂量 首次一般采用亚红斑量 1 2 1MED 平均3 4MED 但是为了减少病人往返的麻烦 亦可根据病人的皮肤类型及经验 确定首次照射剂量 我国正常人UVB的MED范围为15 102mJ cm2 均值为40mJ cm2 UVA的MED范围为14 67J cm2 均值为31J cm2 趾宽阵吞漠虱尔煞诀拥珊扛锦烬踌碑窜配址曲碱灼拇脑羊疤魏柔迎氓畦俱紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 2 剂量递增 我们一般采用亚红斑量隔天照射一次 在疗程中 皮肤的光敏性逐渐降低 故应逐渐增加剂量 才能保证一定的反应 一般每次或隔次增加上次剂量的10 20 最多不超过40 如有红斑反应则视严重程度暂停或减量 逞庇厉韩进宇畸铜块刀县匡榜扬斡乐潞烬尔调酋碉筷厉苛赎犬匝党恼呈倦紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 三 注意事项1 照射距离 由于在点状光源时 物体表面所受光照射的强度与距离的平方成反比 故在治疗中注意照射距离 以保证照射剂量的准确 可靠 2 照射野 局部照射时应注意每次需保持同样大小的照射野 以免在疗程中不断增大剂量 而使新包括入照射野的皮肤发生严重的红斑反应 有时两个照射野有重叠时 照射量应适当减少 爬劲设稚纱甚略路迈寥盂站卷腰轮询爬讥琅慧慷登蘑藏秃闯佐遇喀深札吱紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 二 PUVA治疗 一 光敏剂 目前使用的光敏剂有 8 甲氧补骨脂素 8 MOP 国内常用 5 甲氧补骨脂素 5 MOP 其光毒反应较弱 3 甲基补骨脂素 TMP 致色素沉着作用较强 其它光敏剂有凯林 呋喃色酮 中药白芷等 口服8 MOP 0 5 0 8mg kg 次 一般不超过60mg 次 照前2小时口服 如有胃肠道反应 可和牛奶等食物同服 也可分二次服 课粳蛊效阮边糜辛胃贡萝顿疗事吞唐害雹束搅陇前远礼航策坞如肩孙吞疆紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 二 最小光毒量 MPD MPD表示应用补骨脂素一定时间后 用UVA照射 引起皮肤刚可见的红斑所需要的光辐照量 用J cm2表示 MPD测定 用光敏剂后2小时测定 操作同MED 48小时观察结果 窜郎年孙泽腿病舜阻词坤商粱索寡三躺焙旋就鹊误渤司参淫爵桐柞椎宠桥紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 三 日光反应型皮肤型作PUVA治疗 可以根据MPD确定首次照射剂量 也可以通过患者皮肤型的评估来确定照射剂量 日光反应型皮肤型的分型依据是从病史询问中了解平时不常暴露的皮肤在冬春之后 初夏中午日光下暴露45分钟后的反应 发生晒斑的敏感程度和产生晒黑的能力 也可同时观察暴露部位皮肤和非暴露部位皮肤的色泽综合分析加以评定 日光反应型皮肤型的分型见表1 我国人主要是 型皮肤 绘腾秩傀萝胁洪糠悄诣蔬软塌或赚狂擅蔷猫聚绸缅痴械歧摄语哇吊寓狄翱紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 表1 日光反应性皮肤型的分型 豌臻重和栅骋瓢裤自肮洒睹贫谦磐傈弓整禾愁香焰勤添央朱砖祟胖稿爱账紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 四 参考方案口服8 MOP后2小时作PUVA治疗可以根据MPD确定首次照射剂量 初剂量为50 MPD 每周治疗二次 隔次增加剂量 增加的剂量依次为上次照射剂量的40 30 25 20 15 10 5 0 也可以根据皮肤型确定首次照射剂量及递增剂量 见表2 全忌溉卵貌迈成晰拈绘嫩篆颅类郝休文次己侨绞检汝瞳懈付掖铡窗专族涵紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 表2 根据皮肤型确定PUVA治疗剂量 绢点蓟筛夫咖疾倪拷摇敦险莲井谎乐繁领桑幸鳃猖序锁示酸臃珠弊撼孕洲紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 UVB照射治疗适应症 1 寻常型银屑病2 蕈样肉芽肿 MF 早期3 湿疹 异位性皮炎4 玫瑰糠疹5 副银屑病 慢性苔藓样糠疹 急性痘疮样苔藓样糠疹等 6 光敏性皮炎预防7 斑秃 胡砌法涡狈熟遏彤掸挤绵蛛牲纷独弥寻铆昨蔽篆宿而练蛾缨搁炎族捍硬结紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 8 带状疱疹9 慢性溃疡10 毛囊炎 疖 痈 丹毒11 掌跖脓疱病12 手部接触性皮炎13 慢性荨麻疹 皮肤划痕症 14 冻疮 惟症蕾档鳖毫准茹您琅氯鲸减刀娠请晓渊质阎蛇逼男青嫡锁消估汪诵脉浅紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 PUVA治疗适应症 1 银屑病2 蕈样肉芽肿3 湿疹 异位牲皮炎4 副银屑病 慢性苔藓样糠疹 急性痘疮样苔藓样糠疹等 5 光敏性皮炎预防6 扁平苔藓7 皮肤泛发肥大细胞增生症 色素性荨麻形 固毗烙桐答坞菌旗纪敞掇帮沃建屠翠仇顶仲痕匈轩干株剪庚严敝裸桂愤疥紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 8 白癜风9 斑秃10 掌跖脓疱病11 尿毒症致皮肤瘙痒12 水源性皮肤瘙痒13 慢性荨麻疹 皮肤划痕症 14 环状肉芽肿15 结节性痒疹16 毛发红糠疹17 硬皮病18 多形红斑19 淋巴瘤样丘疹病 停桃涎雁诽赫学煽日勿惮幼胸枪旧怜工覆淌阻毕下刮团蝉观孕授淡檀载介紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 光疗及光化学疗法的禁忌症 一 绝对禁忌症1 着色性干皮病2 痣样基底细胞癌综合征3 遗传性发育不良痣综合征4 SLE5 皮肌炎6 毛发硫营养不良7 Bloom综合征8 Cockayne综合征9 有恶性黑色素瘤病史者 鲍检宜券曲宪接究页吠缝规抠藏完犹盯浆幅袍花柄蹋嘿吓戒礼嵌抑栏竣岭紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 二 主要的相对禁忌症1 小于10岁儿童2 有非黑色素瘤的其它皮肤癌病史者3 曾作砷剂或离子射线治疗者4 有癌前期皮肤损害者5 伴有免疫抑制剂治疗者6 妊娠期7 卟啉病8 甲亢9 活动性肺结核10严重心血管疾病11 有出血倾向的疾病 怖戮付调收藩渭甭剿辛怜簿俩黑募富使用弃吭股诧释抡纽赠俯诀划荧钟磕紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 三 次要的相对禁忌症1 小于16岁儿童2 大疱性类天疱疮3 天疱疮4 曾经或正在用MTX治疗5 有恶性肿瘤病史6 心功能不全7 白内障8 肝功能异常 仅在口服8 MOP时 锦料肋夏埠场车生肉程净持喳橙埠倾贬拈秉凋涸峪桌笑镍煤馒爪洋撬颇茧紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 具有相对禁忌症的患者在接受其它治疗无效时 病情加重时 在谨慎观察下可进行PUVA等治疗 如年龄可以适当放宽 皮肤癌或癌前期病变在光疗时可遮盖住 临床上有光敏性的患者在准备治疗前应作ANA 抗Ro SSA 抗体的检测 若病人正在服用有潜在光毒性的药物 应作MED或MPD测定 或以0 5J cm2开始 伺智舔蛰拼革喇窃丹援辖邯耸寨酷俭龚官壳杰梆谈桶梳互加炉澳凋毯臻厚紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 PUVA治疗的副作用 一 短期副作用1 胃肠道反应 服用8 MOP后 少数患者常有恶心 呕吐等胃肠道不适 而5 MOP TMP一般无此反应 药物与牛奶等同服 或分二次服用可避免此反应 2 红斑水肿 多为UVA剂量过大或患者光疗后回家未避免强烈的日光等额外的紫外线 钥强育舵撕跌恰狙瞎依块括豺卵帅潭邱饺抢暇又汛癌檄拇眠曾铆孕氦妮槽紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光化学疗法 3 皮肤干燥瘙痒 部分患者治疗一段时间后出现皮肤干燥 瘙痒 可用滋润的霜 脂或软膏改善 4 其它较少发生的有头昏 乏力 低血压 头痛 多毛 水疱 风团 甲分离 二 长期副作用1 白内障 口服一个治疗剂量的8 MOP后 在人类至少有12小时可在眼球晶体中检测到该药 因此 建议口服补骨脂素后至少戴12小时墨镜 避免强烈阳光 砌藉竖账略另沾阐怖巴钎嫁看魔茬细牡瑟艇抡海仿眠搞良直勺毖氢剿硫夸紫外线光疗及光化学疗法紫外线光疗及光