慢性盆腔痛的治疗课件

慢性盆腔痛的治疗严相默 盆腔内脏痛 plevicvisceral PVP 妇科常见疼痛 影响生活质量的间歇或持续性妇女下腹痛 6M 慢性盆腔内脏痛 chronicplevicvisceralpain CPVP 发生率34 52 CPVP对妇女伤害作用 生活被痛支配 过去很难病因治疗又无疗法难承担母亲责任妻子的义务 工作能力受影响 CPVP 长期以来没有明确诊断的病 多发于育龄妇女 与产 族婚姻无关 情绪异常 感觉倦怠 郁抑 焦虑 无求社物乐趣 盆腔内脏痛原因 痛经 子宫内膜异位症 痛经45 性交困难16 直肠痛8 无症 盆腔出血 病程6M 20 钝痛 隐痛为主 腹腔镜 超声 V造影 腹膜粘连 慢性盆腔炎性 如宫颈旁组织 输卵管 卵巢等损伤感染 pain 卵巢痛 卵巢被包裹所致痛 症状发生在子宫切除前 卵巢残片综合征 持续性或周期性一侧盆腔痛 性交后疼痛 排尿后或排便后痛 有卵巢切除史 外阴灼痛 绝经期顽固性剧痛 卧位加剧 查除会阴肛提肌痛之外无特殊表现 肌筋膜和触痛点 肌筋膜痛可致其他部疼痛 腹壁痛常见部位 髂腹股沟神经包裹 可致腹痛 很像妇科痛 L1 2 N根 肠道激若综合征 查不到妇科原因 56 90 腹痛 腹泻便秘等 盆腔内脏痛的查体与诊断 询问详细病历 搞清PVP病因 分析疼痛性质 疼痛出现时间相关因素 如腹部手术 妊娠 盆腔充血 有诊断意义 疼痛是否局限同一位置 子宫内膜异位 查体 卵巢 大腿前部痛 运动 加重肌筋膜痛 盆腔充血 站立 弯腰 加重盆腔充血痛 性交后疼痛 与盆腔充血有关 粘连包裹的卵巢 与盆腔充血相同 卵巢碎片 钝性疼痛 周期性 物理体征 对鉴别有意义 触痛点 发生于腹壁 持续性 紧张可与内脏痛鉴别 髂腹股N粘连痛 常出现在该N分布区 局麻后消失 子宫内膜异位 表现各异 种植处深部压痛 盆腔充血 卵巢碎片 有深部压痛 压迫卵巢 髂窝牵涉痛 后4种 压痛仅出现在阴道检查时 异位内膜结节 有压痛尤在位于骶子宫韧带时更明显 卵巢压迫痛 盆充 残片的特征 特殊检查 诊断性NB 腹腔镜 超声 MR1 盆静造影 盆腔内脏痛的药物治疗 副交感神经阻滞药 阿托品 0 5mg 次 tid 口服 东莨菪碱 0 5mg 次 tid 溴化丁基东莨菪碱 buscopan 10 20mg 次 tid或1天5次 口服 镇痛药 吗啡 8 10mg 0 15mg 0 2mg kg 皮下或肌注Q4 6h 同时合用阿托品或东莨菪碱0 3 0 5mg 哌替啶 75 100mg 1 5 2mg kg 4h后可重复 口皮肌 阿片全碱 alkaloidaopii 吗啡 可待因 那可汀 罂粟碱含无水吗啡50 其它生物碱30 6 12mg 次 20mg为1ml 皮下注射 极量30mg 次 镇痛新 pentazocine 20mg 片 50mg 片 1次口服50mg 皮肌静均可 成人30 60mg Q4h效果持续3 5h 精神安定药 氯丙嗪10 20mg 肌注 Q6h 药物治疗无效时可用神经阻滞疗法 盆腔内脏痛的神经阻滞疗法 上腹下神经丛阻滞 superiorhypogastricplexusblock 治疗盆腔内脏痛 适应证 顽固性盆腔内脏痛 子宫内膜症 盆腔癌痛 盆腔其他顽固性疼痛 方法椎间盘穿刺法 俯卧在C臂台上 调节C臂管球 穿刺点L5和S1椎间盘的L5下端最外侧点为A 第1骶椎腹侧上缘正中点为B 将A和B点连线向外延长 此线离中线向外5 6cm点 7号12 15cm针穿刺向椎间盘刺入 图1上腹下神经丛阻滞的解剖 后前位 侧位 图2上腹下神经丛阻滞方法A 在L5 S1椎间盘外侧 间隙的L5椎体最外侧的点B 骶椎腹侧上缘的正中点 图3上腹下神经丛阻滞的的影像 到椎间盘时有阻力 用5ml注射器行阻力消失法穿过 到丛 注入造影剂5ml 确认造影剂影像 2 利10ml 10 后注无水醇10ml 空气0 5ml 拔针 俯卧30min 仰卧1h 副作用 并发症 血压下降或血肿 较罕见 第5腰神经损伤 椎间盘炎 排尿障碍 需与手术所致者鉴别 奇神经阻滞 blockoftheganglionimpar 治疗难治性会阴 肛门痛 解剖奇神经节位于骶骨和尾骨接合部 正中前后腹壁 在骶前孔内侧的交感神经干到尾骨部 左右合并为一 构成奇神经节 图 适应证 直肠癌术后旧肛门痛 难治性会阴肛门痛 难治性外伤性会阴痛 痔术后痛 会阴肛门痛 图4奇神经节的解剖S1 S4 骶神经丛C 奇神经节 方法 俯卧C臂台 垫枕 用后前位影像决定骶尾骨接合部点为穿刺点 管球 左右侧位 测皮 奇距离2 5 3cm 局麻后用7号6 10cm针刺入 用2ml玻璃注射器行阻力消失法穿盘而入造影剂1ml 1 利4ml 10 后注无水乙醇3 5ml 拔针观察1 2h 图5奇神经节阻滞 a CT引导下垂直进针法 b Planxart的弯针法 副作用及并发症 乙醇的酒醉现象 长者数小时 不需处理 局部血肿 穿刺部乙醇刺激痛 鞍区酚甘油阻滞治疗顽固性会阴 肛门顽固性痛 适应征 会阴 肛门顽固性疼痛 药疗无效的会阴肛癌痛 方法 坐位 稍向疼痛的一侧倾斜 穿刺点局麻 选L5S1或L4 5间隙穿刺 见脑脊液流出 10 酚甘油0 2ml 2min保持坐位30min 镇痛不满意 改天增量至0 3ml 图6鞍区酚甘油阻滞1 体位2 方法 并发症有时出现膀胱直肠障碍 为防发生 应从少量开始 0 2ml则不发生 至于下肢运动障 少量时不发生但0 4ml以上时 有发生的可能 腰大肌肌沟阻滞治疗宫颈癌术后下肢痛 前言 腰大肌肌沟阻滞 系用后入接近法将穿刺的针尖刺入腰大肌肌沟 使注入的局麻药沿该肌沟扩散 从而阻滞股外侧皮N 股N 生殖股N 闭孔N及腰骶丛有关的各神经 适应于宫颈癌术后 剖腹产术后下肢痛及其他下肢痛 1976 Chyen 作为髋关节 大腿等下肢手术的麻醉方法 1977 严相默 作为腰腿痛治疗方法 用于疼痛临床1980年 中华医学杂志 1981年日本 麻醉 8 865 868 杂志上发表 解剖结构 前后缘 腰大肌和腰大肌筋膜 内缘 腰椎椎体 后方 同水平腰椎横突 横突间韧带及肌肉和腰方肌 穿刺点水平上腹后壁的层次由后 前 皮肤 皮下组织 浅层腰背筋膜 骶棘肌 深层腰背筋膜 腰方肌及其筋膜 腰大肌肌沟 腰大肌由筋膜鞘包被 下肢 大部由腰丛 骶丛支配 L4水平上腰大肌肌沟内有 外 股外侧皮N L2 3 前 股N L2 4 闭孔N L1 2 生殖股N L1 2 内 腰丛 坐骨N 后 骶丛分支 图7 图8 图9 操作方法 体位 侧卧位或俯卧位 以侧卧位为最常用 穿刺点 L3 4间隙尾侧3cm 旁开5cm 用L字尺标 穿刺方法 7号长针衔接5ml装盐水的注射器垂直进针 有抵抗消失 即为腰大肌筋膜而入肌沟 进针深度7 2cm 注入空气20ml 继而注入1 5 利20ml 保持原体位10 平卧 休息1 5 2h 持续法 17G Touhy针 置入导管 图10 适应证 宫颈癌切除术后 剖腹产术后下肢痛 坐骨神经痛 DISC 变形性脊椎病 骨质疏松 膝痛 下肢血栓性脉管炎 末梢循环障碍 酒精性神经炎 髋关节痛 股骨头骨折 术后疼痛 变形性髋关节病 风显关 带状疱疹 L1 4区域HZ 下肢手术麻醉 反射性交萎缩症 癌转移性下肢痛 胶原酶溶盘术后下肢痛 并发症 血管穿刺和血肿 神经损伤 偏向内侧时易致 硬膜外 蛛膜下 腹腔穿刺 感染 脑下垂体阻滞治疗盆腔顽固性内脏痛及癌痛 作者1992年以来用无水乙醇和7 5 10 酚甘油注入于脑下垂体治癌痛以来 近年来也用于其他顽痛治疗 简称NALP 至今160余例取得良好效果 适应证宫颈癌 卵巢癌 外阴癌及其他顽固性盆腔内脏痛 全身难治性疼痛 手术后疼痛综合征 CRPS 中枢性疼痛 如脊髓室洞症 巴金森病性疼痛 脑中风后疼痛 全身性关节痛 类风湿关节炎性疼痛 神经病源性疼痛 FBSS 臂丛损伤性疼痛 幻肢痛 方法 平卧在C臂台上 全麻 C型臂介入下用双重套针穿刺经下鼻甲 中鼻甲 筛窦 蝶窦 鞍底 用锤子轻轻叩打 穿入鞍底 取出外套针的针 若无脑脊液 注射欧乃派克造影剂 确认后注入99 5 无水乙醇或7 5 10 酚甘油1 8 2 0ml于脑下垂体 操作完毕 图11 图11 图12 图13A 图13B Fig 14TheeffectivenessoftheNALPwithdehydratedalcoholorphenolglycerineattheintractablepain Total149cases 禁忌证 患者估计在2周内有死亡的