2013血栓性疾病实验室检测项目的临床意义课件

血栓性疾病实验室检测项目的临床意义 血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块 血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程 涉及面广 包括血细胞 凝血因子 血管壁的因素 血细胞与血管壁的相互作用等 临床上根据血栓在人体内的解剖部位 将血栓分为静脉血栓 动脉血栓 微血栓和混合血栓 血栓问题分为血栓性疾病和血栓相关性疾病 其现代预防和治疗的核心是 1 筛选和判断血栓高危人群 预防血栓形成 2 用溶栓和抗栓的方法实现和维持血管持续通畅 3 最终目的是降低近远期总死亡率和其他重要的心血管事件 因此实验室对血栓性疾病的检测与抗栓的监测倍显重要 3 血栓性疾病的实验室检测 ACLTOP家族2013检测菜单 GeneralScreeningPTAPTTFib CThrombinTimeISICalibrateINRValidate D DimerD DimerHS500D DimerHSD DimerFDP ThrombophiliaAntithrombinProteinCProClotFreeProteinSProSAPC RVHomocysteine FactorsIntrinsicFactorsExtriniscFactorsFXIIIAntigen VWDVWF AgVWFActivityVWF RCo HeparinHeparin Xa 2stage Heparin Xa 1stage HITHITAb PF4 H LupusAnticoagulantsDRVVTScreen ConfirmSCTScreen ConfirmLAControls FibrinolysisPlasminogenPlasminInhibitor GlobalTestsThromboPath DiagnosisofVTE 筛查风险因素 D Dimer PT INRAPTTHeparinXa dRVVTSilica basedLAaPLantibodies 孕妇 静脉血栓栓塞可疑 血栓症家族史 AntithrombinProteinCProteinSAPCR FVLFII20210HomocysteineFVIII 血栓形成倾向 APSdiagnosis 血栓症与血栓形成倾向 治疗监测 静脉血栓的特点 突发性风险早期诊断困难发病前预防困难治疗监测手段有效 动脉血栓的特点 渐进性风险早期诊断有效发病前预防有效治疗监测手段 有多少系统参与了血栓的形成 凝血系统 凝血因子抗凝血系统 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S等纤溶系统 纤溶酶原 t PA PAI 1等血小板系统 血小板数量 功能内皮系统 内皮素 vWF血流变系统 粘度与变形能力我们要关注哪些系统的异常 更具价值的项目在于 更精确地指向目标 抗凝血酶蛋白C蛋白SvWF凝血因子D Dimer 血栓形成的诱发指标 易栓症 易栓症的定义 由于抗凝蛋白 纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病 遗传性易栓症 1 遗传性抗凝血酶 III缺乏 AT III缺乏 2 遗传性蛋白C缺乏 PC缺乏 3 遗传性蛋白S缺乏 PS缺乏 4 遗传性活化的蛋白C抵抗 APC R 5 遗传性肝素辅因子 II缺乏6 异常纤维蛋白原血症7 纤溶酶原缺乏8 遗传性高同型半胱氨酸血症 获得性易栓症 获得性高凝状态 1 抗磷脂综合征2 妊娠和口服避孕药3 围手术期和外伤肥胖4 肿瘤性疾病5 糖尿病6 阵发性睡眠性血红蛋白尿症7 肾病综合征 血栓形成后的检测指标 D 二聚体和FDP的临床应用 定义 纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产物 FibrinogenMW340 000 FibrinogentoFibrin A PolarAppendages A PolarAppendages FibrinMonomersMW330 000 Thrombin FibrinPolymer Cross LinkedStableFibrin 纤维蛋白降解产物 A C B A Y X 纤维蛋白 原 降解产物和D 二聚体最大的区别之一是 纤维蛋白 原 降解产物可以以纤维蛋白原为底物 而D 二聚体是以纤维蛋白为作用底物 因此 在原发性纤溶时D 二聚体水平并不增高 而FDP水平增高 在其它一些病理情况下 诸如DIC时 两种的变化基本平行 24 纤溶系统活性化血栓形成 1 DIC2 血栓性疾病3 感染症败血症4 恶性肿瘤癌 白血病5 产科疾病胎盘早期剥离6 肝疾病肝硬化 重症肝炎7 组织损伤手术后 大范围外伤8 血管病变心脏病 大动脉瘤9 溶栓治疗 FDP D二聚体呈现高值的疾病 病症 临床应用 DD升高的疾病包括 静脉血栓栓塞 DVT 肺栓塞 PE DIC的早期诊断和治疗 预后评估 各种术后 创伤后 急性心梗 不稳定心绞痛 脑血管疾病 恶性肿瘤 重症肝炎 先兆子痫 长期卧床 口服避孕药 遗传性抗凝系统缺陷 糖尿病 肾病综合症等 临床应用 D Dimer对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义 1 弥漫性血管内凝血 DIC 2 动脉血栓形成心梗脑栓塞3 静脉血栓形成 VTE 深静脉栓塞 DVT 肺栓塞 PE 肺栓塞 D D检测的临床应用原则 1 用于排除DVT 而不是诊断DVT2 用于排除PTE 而不是诊断PTE3 在可疑VTE患者中的其它应用 1 在无症状的高危患者中筛选DVT PTE 2 诊断复发VTE4 在DIC诊断中的意义5 溶血栓治疗的监测 1 深静脉血栓 DVT 和肺栓塞 PE 静脉血栓栓塞 VTE 是常见疾病 在西方国家是仅次于缺血综合征和中风的第三大心血管病 深静脉血栓 DVT 和肺栓塞 PE 是致病和致死的重要原因 年发病率至少1 1000 肺栓塞 PE 多为下肢深静脉血栓 DVT 少数为盆腔静脉血栓脱落 随血流到达肺循环后 堵塞相应直径的血管 同时激发神经 体液机制 造成相应梗塞区水肿 出血 坏死 用临床症状来诊断DVT和PE是不准确和不敏感的 检测DD浓度可在无症状的高危患者中对DVT进行早期筛选 有利于血栓的预防 对临床疑诊为静脉血栓栓塞 VTE 的患者 当血浆DD浓度低于临界值 230ng ml 时 其阴性预测值为100 可以作为排出VTE诊断的筛选试验 大量研究已充分证实了DD试验在排出诊断深静脉血栓 DVT 和肺栓塞 PE 中的应用价值 已将DD试验作为首选指标之一 D DimerCut offdefinition Cutoff aspecificity sensitivity 英国胸科学会 可疑急性肺栓塞管理指南1 血DD检测应在临床可能性评估后使用2 DD不应该在高临床PE概率患者中使用 应尽快进行治疗3 对于中低临床可能性的患者 阴性DD的患者可以除外PE 且无需影像学检查4 每个医院应该提供DD检测试验的敏感性和特异性信息 一个阳性的D二聚体患者不能被诊断为DVT或PE 但一个阴性的D二聚体却可以排除静脉血栓的诊断 这些结论已被研究DVT和PE大量的临床实验结果所证实 阳性的DD患者需要进行DD的动态监测 并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊 妊高征与血栓 正常妊娠时 血管内皮损伤导致血栓形成的可能性相对较小 但是当妊高征时 血管内皮损伤所致的病理改变是妊高征的基本病理变化和发病的核心环节 2 动脉血栓形成 D Dimer水平升高常见于以下情况 心肌梗死中风不稳定心绞痛D Dimer也可作为动脉血栓的危险预报 冠心病 血浆D二聚体是评价CHD风险的有效标志物高D二聚体比低者CHD风险高70 D二聚体浓度对于MI具有独立的诊断价值 心电图结合病史 诊断灵敏度从73 提高到92 中华检验医学 3 手术 创伤后血栓检测 外科手术后 组织损伤后对凝血系统的激活可使DD水平显著升高 出现血栓形成的趋势 手术后 天 二聚体水平可显著升高 试验阳性在刚刚结束外科手术后是可接受的 由于术后高风险人群数量较多 术后一周内深静脉血栓的发病率较高 连续监控 二聚体水平可减少手术并发症的发生 如果术后 二聚体水平持续升高 这就警告有血栓形成等其他并发症 各种手术与VTE的发生率 表 1 各种手术与VTE的发生率 表 2 对于高度可疑的深静脉血栓或肺栓塞得患者 需进行动态连续监测DD水平 对深静脉血栓的形成 发生 发展进行监管 以及调整低分子量肝素 LMWH 的用量 4 肿瘤和白血病 癌症患者发生VTE的风险较非癌症患者至少增加6倍 并导致其生存率显著下降 高危因素 年龄 年龄每增长20岁VTE的发病风险增加10倍 肥胖 当体重指数 BMI 30kg m2 VTE的发病风险增加3倍 新发肿瘤 VTE在肿瘤确诊初期 确诊后3个月 6个月 发病风险最大 遗传因素 凝血因子VLeiden或凝血酶原20210A的突变可使发生VTE的风险增加12 17倍 其他因素 如化疗前血小板计数 3 5 105 l 近期的充血性心力衰竭 心肌梗死以及严重感染等 均可对凝血机制产生影响 42 与治疗相关危险因素外科手术可以增加癌症病人术后静脉血栓栓塞发生率 手术可使血管损伤致血管内皮细胞破坏 TF暴露 最终导致细胞因子释放 从而使凝血过程激活 White等研究表明肿瘤患者行大手术治疗后静脉血栓栓塞发生率是非肿瘤患者的2 4倍 43 通过化疗恶性肿瘤患者的预后得到显著的改善 但化疗也是导致VTE发生的危险因素 肿瘤患者因化疗发生VTE机制尚不十分明确 其中描述最多的是 促凝蛋白的水平升高 抗凝蛋白的水平下降 纤溶抑制 血小板活化增加 中性粒细胞粘附作用增强 蛋白C途径抑制 肿瘤细胞溶解释放促凝物质 细胞因子表达上调或释放 44 白血病时 白血病细胞中含有强烈的促凝物质 这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子 可激活外源凝血系统 如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒 含有大量蛋白溶解酶 当细胞破坏时 它们被释放入血流 即可直接激活因子X 导致高凝状态及血栓形成 另外 淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质 这些患者的血浆D 二聚体水平可以达到5000ng ml 杀伤作用强烈的化学或放射治疗 杀灭大量白血病细胞 使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血 导致高凝状态及血栓形成 这些患者的血浆D 二聚体水平可以达到20000ng ml或更高 大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D 二聚体水平也降至较低水平 5 在DIC诊断中的意义 弥散性血管内凝血 DIC 是由于多种致病因素 导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进 循环血液在全身微小血管内广泛性凝固 形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓 在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子 并通过内 外激活途径激活了纤溶系统 因此 DIC不是一个单独的疾病 而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性临床血栓 出血综合征 大多数DIC起病急骤 病情复杂 发展迅猛 诊断困难 预后凶险 若不及早诊断和有效治疗 常危及患者生命 47 在DIC诊断中 一般实验指标不特异性或不敏感 纤溶系统激活是诊断DIC的重要指标之一 D 二聚体和FDP的诊断效率远远高于PT APTT 血小板计数 纤维蛋白原和TT等 48 回顾性研究发现 在已确诊的82例DIC患者中 D 二聚体本身的诊断效率可达80 如果联合D 二聚体和FDP进行诊断 效率更高 可达95 因D 二聚体和FDP可以提供快速 特异的诊断指标 D 二聚体能够在一定程度上反映DIC的严重程度 FDP可以用于诊断确定后病情发展的监测 抗凝血酶III AT 则有助于了解疾病的严重程度和肝素治疗的有效性 联合D 二聚体 FDP和AT检测已成为诊断DIC的最佳指标 49 6 溶血栓药物治疗的监测 在溶栓药物 SK UK rt PA等 的作用下 血管内的栓子被迅速溶解 血浆中D 二聚体和FDP明显增高 一般可持续7天 在治疗过程中 如果溶血栓药物用量不足 血栓未能完全溶解 D 二聚体和FDP在达峰后会维持在较高水平 而溶血栓药物用量过大 会增加出血的危险 有统计溶血栓治疗出血的发生率高达5 30 有人建议维持FDP在300 400 g L Fg在1 2 1 5g L TT在正常对照的1 5 2 5倍为最佳安全 有效指标 因此 对血栓性疾病患者 应制定严密的用药方案 对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测 把握好溶血栓药物的剂量 由此可见 在溶血栓过程中于用药前 中 后动态检测D 二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值 50 51 D 二聚体用于溶栓疗效监测 明显升高 与治疗前比较有数倍变化 出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效从峰值下降后可以逐渐停药升高后维持一个平台期 则提示用药不足 用药起效 用药不足 评价 在发生血栓后 DD迅速增高 在一些疾病如 静脉血栓栓塞 VTE 和弥漫性血管内凝血 DIC 的病人往往增高达10倍以上 在这些疾病的诊断过程中 血标本DD水平的改变可作为疾病处理和诊断的有力工具 然而 必须结合临床情况以建立诊断 因为有许多其他疾病也可以使DD升高 DD升高不能 一定 诊断为血栓 而DD不升高可以 除外 血栓 参考值 健康成人正常上限值为230ng ml ACLTOP 影响D二聚体检测水平的因素包括 血栓发生的时间 过早检测或陈旧性血栓其D二聚体水平不高 凝块的大小 纤溶能力以及正在进行抗凝治疗等 特定VTE高危人群 如骨关节置换 需要做特定的针对此类人群的上限值 CUTOFF 值 因为此类人群的DD水平远高于健康人群 为900ng ml 狼疮抗凝物检测的临床意义 一 什么是狼疮抗凝物 56 狼疮抗凝物质是一种针对带阴电荷磷脂的自身抗体 是抗磷脂抗体的一种 常见于系统性红斑狼疮等结缔组织性疾病患者 因其首先在红斑狼疮患者身上被研究 故命名为狼疮抗凝物质 57 1 什么是磷脂 磷脂是指分子中含有醇 脂肪酸和磷酸基团的一类化合物 人体内的磷脂主要是含有甘油醇的甘油磷脂 包括心磷脂 磷脂酰丝氨酸 磷脂酰胆固醇 磷脂酰乙醇胺等组成 58 2 什么是抗磷脂抗体 抗磷脂抗体 antiphospholipidantibody aPLA 是一族针对带负电荷磷脂或带负电荷磷脂与蛋白复合物的异质性抗体 其中包括狼疮抗凝物 lupusanticoagulant LA 抗心磷脂抗体 ACA 等 59 3 什么是抗磷脂抗体综合症 抗磷脂抗体综合征 antiphospholipidsyndrome APS 是一组与抗磷脂抗体有关的自身免疫性疾病 典型的临床表现有动脉静脉血栓 血小板减少以及习惯性流产 APS患者血中检出aPLA是确立APS诊断的必要条件 临床上应用最广泛的是抗心磷脂抗体 anticardiolipinantibody aCLA 和LA 60 二 致病机制 研究证明 aPLA在体外有抗凝作用 而在体内却与血栓形成及凝血有关 aPLA在体内诱发血栓形成及凝血的机制可能有以下几方面 61 一 aPLA对血管内皮细胞和血小板功能的影响 1 aPLA能选择性地抑制血管内皮细胞合成和释放PGl2 PGl2具有较强的抑制血小板凝集和舒血管作用 2 aPLA可介导内皮细胞上粘附分子受体和组织因子表达 与血小板磷脂结合后激活血小板 使其释放血栓素A2 TxA2 而TxA2是血管收缩剂 且为凝集前物质 促使血小板凝集 由于PGI2降低而TxA2显著增高 致使血管收缩 血流缓慢 抗血小板凝集功能减弱 故导致血栓形成 62 二 促进磷脂依赖性凝血过程的发生 aPLA与血小板和血管内皮细胞膜上带负电荷的磷脂相互作用形成免疫复合物 在补体等成分的参与下可使血小板和血管内皮细胞膜受损 暴露的组织因子与血液接触 在磷脂膜上形成FXa Va Ca2 磷脂的凝血酶原复合物 从而激活凝血酶原为凝血酶 启动凝血过程 63 三 aPLA与胎盘抗凝蛋白结合 胎盘抗凝蛋白是钙离子依赖的磷脂结合蛋白 大量存在于胎盘 它通过与磷脂结合 抑制X因子和凝血酶原的活化 抑制磷脂依赖的 和 因子的活化 aPLA抑制其在绒毛细胞表面的转运 使胎盘的局部抗凝能力下降 导致胎盘血栓形成及自发流产 64 三 临床表现 抗磷脂抗体综合征是一种非炎性自身免疫病 又称Hughes综合征 是和抗磷脂抗体有关的临床综合征 临床以动静脉血栓形成 习惯性流产 血小板减少为常见表现 多见于年轻人 60 80 为女性患者 女性患者中位年龄30岁 65 抗磷脂抗体综合征的临床表现 APS的临床表现多是由血栓形成 栓塞及栓塞后缺血导致器官功能的损害所引起的 1 血栓形成 APS临床表现主要为血栓形成 以中小血管最为好发 动静脉均可形成血栓 静脉血栓更为多见 其中下肢深静脉更易受累 动脉易受累的部位为脑部和上肢 其临床表现取决于受累血管的范围 种类 部位和大小 66 2 反复习惯性流产 1975年Nisson等首次报道了aPLA与习惯性流产有关 之后相关报道越来越多 目前已引起了广泛的重视 1 引起习惯性流产的类型 1999年国际APS专题研讨会提出三种与APS有关的习惯性流产的类型 形态正常的胎儿 在妊娠第10周或10周以后 发生1次或1次以上不明原因的死亡 通过超声或直接肉眼检查证实胎儿形态正常 67 在妊娠第34周或34周前 由于严重的先兆子痫 子痫或严重胎盘功能不全 形态正常的新生儿发生1次或1次以上的早产 排除了母亲解剖或激素方面的异常及父母染色体方面的病因 在妊娠10周前 发生3次或3次以上不明原因的连续性习惯流产 68 ACA导致不孕的原因 1 ACA与卵巢组织磷脂成分结合形成复合物 干扰卵子形成和排出 2 ACA可结合精子的磷脂成分使精子凝集 失去活动力 不能通过宫颈进入宫腔 3 ACA与子宫内膜磷脂成分结合 使受精卵不能着床 4 ACA作用于滋养细胞表面依赖性抗原 影响绒毛黏附 分化及细胞滋养层的浸润 影响受精卵着床 69 四 抗磷脂抗体的诊断标准 70 第8届国际抗磷脂抗体研讨会 1998年 日本札幌 标准 临床标准1 血管栓塞 在任何组织或器官发生一次或一次以上的动脉 静脉或小血管性血栓 除了浅表静脉血栓外 血栓必须为影像学 多普勒检查或组织病理学证实 组织病理学证据为在无明显血管壁炎症的情况下存在血栓 71 2 与妊娠有关的疾病 形态正常的胎儿 在妊娠第10周或10周以后 发生1次或1次以上不明原因的死亡 通过超声或直接肉眼检查证实胎儿形态正常 在妊娠第34周或