【医学ppt课件】妊娠合并心肌病的诊断与处理

妊娠合并心肌病的诊断与处理 北京大学第一医院妇产科赵瑞琳 一 心肌病定义 心肌病是指 病变直接侵犯心肌的疾病 它不包括常见的风湿性 冠状动脉缺血性 高血压性 肺源性 先天性等 病变继发于缺血或负荷过重所致的心肌损害 1980年世界卫生组织和国际心脏病学会联合会专题小组发表的报告心肌病定义为 原因未明的心肌疾病 也称为 原发性心肌病 特发性心肌病 现均不常用 二 心肌病分类 按病理变化心肌病分三类 一 扩张型心肌病 以心室扩张为特征 常发生充血性心力衰竭 以往亦称为 充血型心肌病 最常见 占心肌病发病率70 80 90 二 肥厚性梗阻型心肌病 以心室肌肉及室间隔肌肉肥厚为特征 由于不少患者有室间隔不对称肥厚而造成心室流出道梗阻 故称肥厚性梗阻型心肌病 占心肌病发病率10 20 三 限制型心肌病 以心内膜心肌疤痕形成为特征 心室腔可能闭塞 过去以心肌疤痕形成而无肥厚者称为限制型心肌病 心室腔因纤维增生及附壁血栓而闭塞者为闭塞性心肌病 现在将此两种情况合并称为限制型心肌病 少见 见图1 1 三 心肌病流行病学 内科报道 一 上海上海市心肌病不同年份的相对患病率1948 1957 年 1958 1968 年 1969 1979 年 心脏病人住院总人数377860745884心肌病患者住院人数占心脏病人的 0 050 162 5 二 广西1966年曾对城市居民进行普查66000名居民中 心肌病56名 患病率85 10万人口 0 085 52名为扩张型 4名肥厚型 三 南京1985 1989年60岁以下人口5年间心肌病发病病例 平均年总发病率2 62 10万人口 扩张型1 28 10万 肥厚型1 05 10万 四 瑞典Malmo市调查心肌病年发病率5 10 10万 我院妇产科1983年1月1日 1991年12月31日9年间住院分娩产妇17569人妊娠合并心脏病154例 妊娠合并心脏病发病率0 88 其中心肌病共4例 占妊娠合并心脏病孕妇2 6 肥厚性梗阻型2例 扩张型2例 妊娠合并心肌病我院1992年国内首先报道 四 4例妊娠合并心肌病患者临床表现 4例患者年龄 26 27 32 25均属第一产 仅例3流产3次 其他孕1 分娩是孕周37 41 6周心肌病病程 例11 年其他14 16年 表1妊娠合并严重心肌病临床表现临床症状平时活动后自数心率妊娠后症状序号心肌病病程心胸气头眼昏四前肢慢快如前加重发无 分 悸闷短晕黑厥力例11 年 88 92 表1妊娠合并严重心肌病临床表现临床症状平时活动后自数心率妊娠后症状序号心肌病病程心胸气头眼昏四前肢慢快如前加重发无 分 悸闷短晕黑厥力 例216年 80 90孕早孕晚中期期 表1妊娠合并严重心肌病临床表现临床症状平时活动后自数心率妊娠后症状序号心肌病病程心胸气头眼昏四前肢慢快如前加重发无 分 悸闷短晕黑厥力例315年安体内起搏器前 安起搏器3年 29 40 安起搏器后轻度活动无症状70 78 表1妊娠合并严重心肌病临床表现临床症状平时活动后自数心率妊娠后症状序号心肌病病程心胸气头眼昏四前肢慢快如前加重发无 分 悸闷短晕黑厥力例414年 40 表2妊娠合并心肌病检查所见心脏检查心律心率 分 心脏扩大各瓣膜区杂音特点明显不明显例1规律86 心尖II级BSM例2规律78向左下心尖部II级BSM胸左缘III IV肋间II III级BSM例3规律76烧瓶状心尖部II级BSM例4规律46向左心尖部II级BSM 表2妊娠合并心肌病检查所见超声心动图检查结果左室腔内径左心房左室后室间隔瓣膜舒末缩末内径壁厚度厚度 cm cm cm cm cm 例13 72 543 210 82 81二尖瓣前叶收不对称缩期前向运动增厚不明显例23 962 163 40 872 27二尖瓣前叶收缩不对称增厚期前向运动明显例35 13 25 70 91 0二尖瓣返流例45 23 24 20 70 7活动正常 表2妊娠合并心肌病检查所见心电图检查结果例1左室肥厚 病理Q波ST T段改变 心肌劳损例2ST T段改变 左室肥厚 心肌劳损例3安起搏器前III 房室传导阻滞 安起搏器后起搏心律 ST T段改变例4III 房室传导阻滞房室分离结性逸搏心律 表2妊娠合并心肌病检查所见胸部X片例3心脏呈烧瓶状向两侧扩大 讨论 一 妊娠合并心肌病的诊断 一 肥厚性梗阻型心肌病1 病变 心室间隔及左心室壁肌肉明显肥厚增生心室容积减小 搏出量减少 左心室流出道狭窄 2 临床表现 1 症状 A 肥厚心肌缺血活动后胸前区疼痛 B 运动后四肢乏力 头晕 心悸 C 左心室舒末压肺内压胸闷气急 D 交感N兴奋心肌收缩加强 加重心室流出道狭窄 心排血量骤然重要脏器缺血晕厥猝死 2 体征 A 心向左侧扩大 B 心尖抬举样搏动 C 胸骨左缘III IV肋间有收缩中晚期喷射性杂音 D 二尖瓣收缩期吹风样杂音 3 心电图 ST段T波改变示心肌肥厚心肌损害合并异常Q波 4 超声心动图检查 室间隔与左心室游离壁不对称性心肌肥厚增生正常 室间隔厚度 左心室后壁厚度 1 3 1本文例13 5 1例22 6 1 5 心血管造影 孕妇未做 二 扩张型心肌病 1 病变 进行性心肌变性 萎缩 纤维化 心室心房扩大心肌收缩力减弱 喷血速度减慢心搏出量减少心脏继续扩张二尖瓣 三尖瓣相对关闭不全心衰可合并各种心律失常 房室传导阻滞心脏内附壁血栓 栓子脱落 2 临床表现 1 症状 A 经常头晕 无力 脉慢 B 体力活动剧烈则晕厥 C 猝死 2 体征 A 心脏明显扩大 B 二尖瓣 三尖瓣相对关闭不全BSM 3 心电图 ST段低平 T波倒置房室传导阻滞III 者结性心律 4 超声心动图检查 心房心室明显扩大 但心室壁不增厚 室间隔厚度正常 心室壁运动弥漫性减弱 收缩期喷血量减少 二 处理妊娠合并心肌病注意事项 对心肌病本身妊娠期无特效治疗 孕期注意事项 一 尽量减轻心脏负担 防止猝死 二 心衰抢救原则与一般心脏病相同 注意点 1 不宜用正性加强心肌收缩药物洋地黄 毒毛旋花素 交感神经兴奋钙剂2 不宜用扩张血管药物3 肥厚性梗阻型 心得安减弱心肌收缩增加心室扩张异搏定减慢心率4 扩张型 房室传导阻滞III 人工心脏起搏器 三 分娩方式 剖宫