[教育]常见心律失常诊断治疗课件

严重心律失常的识别与治疗 心脏传导系统 窦房结 正常心电冲动起源 结间束房室结希氏束左 右束支普肯耶氏纤维 心电传导系统 心电图 临床诊断思路 有没有心律失常 什么类别 发生机制是什么 可能病因是什么 如何诊断 是否需要治疗 如何治疗 如何护理 病例 某女 49岁 发作性心慌并头晕5年 门诊测血压116 68mmHg 心率76次 分 律齐 无杂音 门诊心电图大致正常 拟诊更年期综合症 调节植物神经等治疗无效 症状发作似较前频繁 发作持续时间延长 拟 心律失常 收入院进一步检查治疗 心慌 头晕 有没有心律失常 心律失常是指心脏跳动的起源 部位 传导节律频率等的任何一项异常 病例 该患者入院补充询问病史 于半年前绝经 体检无异常发现 心电图检查抓到偶发的室性早搏 其他如ST T均无异常 早搏发生时患者无心慌头昏等症状 该病人有没有心律失常 当然有 但肯定不是单纯的室性早搏 那到底是什么类别的心律失常呢 什么类别 心律失常按病理生理分类 一 冲动起源异常1 窦性心律失常2 异位心律 二 冲动传导异常1 生理性2 病理性3 房室间传导途径异常 窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房阻滞 什么类别 心律失常按病理生理分类 一 冲动起源异常1 窦性心律失常2 异位心律 二 冲动传导异常1 生理性2 病理性3 房室间传导途径异常 1 被动性异位心律 逸搏 房性房室交界性 室性 逸搏心律 房性 房室交界性 室性 2 主动性异位心律 过早搏动 房性 房室交界性 室性 阵发性心动过速 室上性 室性 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 什么类别 心律失常按病理生理分类 一 冲动起源异常1 窦性心律失常2 异位心律 二 冲动传导异常1 生理性2 病理性3 房室间传导途径异常 干扰及房室分离 什么类别 心律失常按病理生理分类 一 冲动起源异常1 窦性心律失常2 异位心律 二 冲动传导异常1 生理性2 病理性3 房室间传导途径异常 窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支分支传导阻滞 什么类别 心律失常按病理生理分类 一 冲动起源异常1 窦性心律失常2 异位心律 二 冲动传导异常1 生理性2 病理性3 房室间传导途径异常 预激综合征房室结双径路 从传导异常看失常 指令存在不合理之处指令下传存在障碍越级传达指令 冲动起源异常 窦性心律异常 过速 过缓 不齐 停搏 异位心率 自动异位心律 被动性异位心律 逸搏及逸搏心律 房性 交界性 室性 病理性 窦房阻滞 房内阻滞 室内阻滞房室阻滞 第一度 第二度 第三度 冲动传导异常 生理性 干扰及房室分离 房室间附加途径的传导 各种类型的预激综合征 1 期前收缩 房性 交界性 室性2 阵发性心动过速 室上性 室性3 扑动和颤动 心房 心室 心律失常分类 病例 补充询问病史 心慌头昏等症状呈发作性 突发突止 分析以下诊断最可能 阵发性室上性心动过速 阵发性房速 房扑 房颤 阵发性室性心动过速 肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速那么 这些心动过速发生机制是什么 心律失常发生机制 冲动形成异常1 自律性增高2 触发活动冲动传导异常1 传导阻滞2 折返 reentry 折返机制 reentry 折返是快速心律失常的最常见发生机制 产生折返的基本条件是传导异常 存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢 先前阻滞的通道再次激动 发生机制是什么 冲动形成异常冲动传导异常 异常自律性增高 窦房结 异位起搏点以下病理生理状态常见 内源性或外源性儿茶酚胺增多 电解质紊乱 如高血钙 低血钾 缺血缺氧及再灌注 机械性效应 如心脏扩大 药物 如洋地黄等 触发活动 发生机制是什么 冲动形成异常冲动传导异常 异常自律性增高 触发活动 局部儿茶酚胺浓度增高低血钾高血钙洋地黄中毒等 细胞内钙的积累 动作电位后的除极化 称为后除极 后除极化的振幅继续增高 达到阈水平 重复的激动 连续触发激动 形成阵发性心动过速 发生机制是什么 冲动形成异常冲动传导异常 折返形成折返激动的条件是 两个或多个部位的电生理的不均一性 形成一个潜在的闭合环 一条通道内发生单向阻滞 可传导通道的传导减慢 使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性 最初阻滞的通道的再兴奋 完成一次折返 发生机制是什么 冲动形成异常冲动传导异常 传导阻滞 度AVB 度 型AVB 度 型AVB 度AVB 完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞 可能的病因是什么 1 心脏2 神经3 体液 各种心脏病 心脏结构功能 炎症 电解质紊乱 缺血缺氧损伤 肿瘤 植物神经紊乱甲亢 病因 如何诊断 病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查 病史和体征作出初步诊断 发作时心率 节律 规则与否 漏搏感等 发作起止与持续时间 发作时有无低血压 昏厥或近乎昏厥 抽搐 心绞痛或心力衰竭等表现 以及既往发作的诱因 频率和治疗经过 如何诊断 病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查 判断心律失常的性质对血流动力状态的影响听诊心音了解心室搏动率的快 慢和规则与否结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况 如何诊断 病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查 是确诊心律失常的重要依据 应包括较长的 或V1导联记录 注意P和QRS波形态 P QRS关系 PP PR与RR间期 判断基本心律是窦性还是异位 P波不明显时 加大电压或加快纸速 还可用食管导联或右房内电图显示P波 如何诊断 病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查 动态心电图24小时连续记录可能记录到心律失常的发作自主神经系统对自发心律失常的影响自觉症状与心律失常的关系 并评估治疗效果 如何诊断 病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查 可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常 因而有助于间歇发作心律失常的诊断 如何诊断 病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查 左房后壁比邻食道 记录到比体表心电图更清晰的心房电位 心房快速起搏或程序电刺激 以利于心律失常的诊断和治疗 食管心电图 如何诊断 病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查 有创 心腔内心电图 希氏束电位确诊心律失常的性质判断窦房结和房室传导系统功能诱发室上性和室性快速心律失常确定心律失常起源部位评价药物与非药物治疗效果以及为手术 起搏或消融治疗提供必要的信息 是否需要治疗 如何治疗 致命性心律失常 紧急治疗易形成致命性心律失常 积极治疗非致命有症状者 需要治疗非致命无症状者 积极观察 心律失常的治疗 病因 物理治疗药物治疗电复律 除颤手术起搏器 一 物理治疗 兴奋迷走神经 一 刺激咽喉 二 屏气 三 压迫眼球 四 颈动脉窦按摩 抗心律失常药物 二 药物治疗 抗心律失常药物 三 电学治疗 一 心脏电复律 二 人工心脏起搏 一 心脏电复律 以瞬间高压电流终止快速异位节律1 非同步 室颤 室扑2 同步 房颤 房扑 室速等心内低能量电复律埋藏式自动心脏除颤器心脏起搏转复除颤器 二 人工心脏起搏 单心腔起搏器双及多心腔起搏器频率应答起搏器抗心动过速起搏器 四 外科治疗 一 手术切断旁道传导束治疗预激综合征 二 手术切除室壁瘤治疗室性心律失常 三 心房迷宫术治疗房颤 我不要开刀 五 消融治疗 Ablation 经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织 导管射频消融 采用500KHz的射频电流 仅有加热作用 故损伤小 无痛苦 并发症少 可根治多种快速性心律失常 射频消融 仪器和技术 阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventriculartachycardia 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种 其中后二者占90 以上窦房折返性心动过速房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速 AVNRT 房室折返性内心动过速 AVRT 房室折返性心动过速 发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路 仅具有逆传功能 可分为顺向性房室折返性心动过速 90 和逆向性房室折返性心动过速 房室旁路折返示意图 阵发性室上性心动过速PSVT 房性和交界性阵发性心动过速 因其第一次不易见到 中间的P 波又常不易明辨 在临床意义和治疗上两者无大差别 故将两者统称为室上性阵发性心动过速 V1V6 发作前 心电图特征1 QRS波通常无增宽变形 2 心室率为150 240次 min 绝对匀齐 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患 但常有反复发作趋势 发作中 V1V6 阵发性室上性心动过速的发生机制主要是A 心肌缺血B 折返机制C 高血压病D 感染性心内膜炎E 洋地黄中毒 答案 B 真题精练 男 35岁 阵发性心悸3年 发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止 发作时心电图示 心室率190次 分 逆行P波 QRS波群形态与时限正常 该患者最可能的诊断是A 心房颤动B 窦性心动过速C 窦性期前收缩D 阵发性室性心动过速E 阵发性室上性心动过速 真题精练 答案 E 男 45岁 有高血压史 因阵发性心悸2天来诊 体检 血压120 70mmH9 心率180次 分 律齐 心音正常 无杂音 1分钟后心率降至80次 分 律齐 30秒后又回复至180次 分最可能的诊断为A 窦性心动过速B 阵发性心房颤动C 阵发性室上性心动过速D 阵发性心房扑动E 第三度房室传导阻滞 答案 C 真题精练 阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选A 静滴利多卡因B 静注维拉帕米C 口服苯妥英钠D 静滴10 氯化钾E 口服美西律 答案 B 真题精练 为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速 应首选A 外科手术B 射频消融治疗C 抗心动过速起搏器D 长期服用有效药物E 自动心脏复律除颤器 答案 B 真题精练 房颤 病因 正常人可发生心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者 如风心病发生在无心脏病的中青年 孤立性房颤 心房颤动最常见于A 冠心病B 风心病二尖瓣狭窄C 高心病D 甲亢性心脏病E 缩窄性心包炎 真题精练 答案 B 房颤 临床表现 特征 三个不一致 心音 心律 脉短绌 临床症状轻重受心室率快慢影响房颤时心排血量比正常减少25 以上心室律 150次 分可发生心绞痛 心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒 房颤 心电图 f波取代P波 频率300 600次 min心室律极不规则 通常100 160次 minQRS波群形态通常正常 房颤 治疗 一 急性房颤初次发作 24 48小时内 急性房颤治疗目标 减慢快速的心室率 1 静脉注射II IV类 必要时加用洋地黄 2 心衰与低血压者忌用II IV类 3 合并WPW者 禁用洋地黄 II IV类 用III类 4 药复律无效者 用电复律 房颤 治疗 二 慢性房颤1 阵发性同急性2 持续性药物复律 预防血栓电复律3 永久性慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者 药物控制心室率 首选地高辛 受体阻滞剂 CCB 阵发性房颤的治疗原则是A 预防复发 发作时控制室率B 抗凝治疗 发作时控制室率C 抗凝治疗 发作时转复窦律D 转复窦律 发作时控制室率E 预防复发 发作时转复窦律 真题精练 答案 A 房颤 预防栓塞并发症 1 首选华法林 凝血酶原时间维时在2 0 3 0INR2 不宜用华法林并无危险因素者 用阿司匹林2 急性房颤复律前不需抗凝治疗 否则接受3周华法林治疗 转复后再治疗3 4周 4 紧急复律前用肝素 心房颤动患者服用华法林 凝血酶原时间的国际标准化率 INR 应控制在A 1 0 1 9B 2 0 3 0C 3 1 3 5D 3 6 4 0E 4 0 真题精练 答案 B 适宜使用洋地黄类药物的情况是A 快速心房颤动B 三度房室传导阻滞C 预激综合征伴心房颤动D 病态窦房结综合征E 二度 型房室传导阻滞 答案 A 真题精练 强心甙治疗心房纤颤的机制主要是A 缩短心房有效不应期B 减慢房室传导C 抑制窦房结D 直接抑制心房纤颤E 延长心房不应期 真题精练 答案 B 解析 一般治疗剂量下 洋地黄抑制心脏传导系统 对房室交界区抑制最明显 从而降低房室律 可用于房颤的治疗 内科学 第7版Pl76 A 异搏定B 洋地黄C 阿托品D 利多卡因E 胺碘酮下列疾病时宜选择的治疗药物为1 急性心肌梗死并发室性心动过速2 急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律3 预激综合征合并快速心房颤动 答案D C E 解析 加速性室性自主心律 也称为缓慢型室速 发生机制与自律性增加有关 心动过速的开始与终止呈渐进性 是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律 如果影响血流动力学 应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率 可消除此种心律失常 内科学 第7版P209 真题精练 女性 32岁 有心脏病4年 最近感到心悸 听诊发现心率100次 分 律不齐 第一心音强弱不等 心尖部有舒张期隆隆样杂音 答案 D A 2 为进一步检查心律失常性质应首选 A 心电图检查B 超声心动图C X线胸片D 嘱病人左侧卧位听诊E 嘱病人屏气后听诊 1 听诊的发现最可能是A 房性早搏B 室性早搏C 糜性心律不齐D 心房颤动E 窦性心动过速 真题精练 男 56岁 心房颤动患者 突然发一过性黑朦 二周来共发生过5次 每次持续2 15s 查体无神经系统异常 脑CT无异常 1 可能的诊断是A 脑动脉瘤B 脑血栓形成C 脑出血D 脑血管畸形E 短暂性脑缺血发作 答案 E 真题精练 2 主要累及的血管是A 基底动脉系B 椎动脉系C 颈内动脉系D 大脑后动脉E 大脑前动脉3 最适宜的预防治疗是A 阿司匹林B 低分子右旋糖酐C 丙戊酸钠D 胞二磷胆碱E 降纤酶 答案 C A 真题精练 病因 生理 吸烟 喝酒 咖啡 失眠 疲劳 机械刺激 心脏导管 手术 药物 洋地黄病理 低钾 缺氧 肝胆疾病等 心脏病 室性早搏 室性早搏ventricularprematurebeat 心电图特征1 提早出现的QRS T波群增宽变形 QRS时限常 0 12sec T波方向多与主波相反 2 有完全性代偿间歇 早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P P间隔的二倍 3 提早出现的QRS波前无P波 而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上 正常人及各种心脏病患者都可见 PPP X2X 陈旧性心肌梗死患者 心电图示频发室性期前收缩 首选药物是A 慢心律B 普罗帕酮 心律平 C 奎尼丁D 受体阻滞剂E 钙拮抗剂 答案D 解析 急性心肌梗死患者发生室性期前收缩 首选药物是利多卡因 而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩 首选药物是 受体阻滞剂 可降低心梗后猝死发生率 内科学 第7版P295 真题精练 对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩患者 应采取的治疗是A 去除病因和诱因B 胺碘酮C 维拉帕米D 普罗帕酮E 美西律 答案 A 真题精练 室性心动过速 室性心动过速 阵发性室性心动过速 扭转型室性心动过速 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常 发作时呈室性心动过速特征 只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向 每约连续出现3 10个同类的波之后就会发生扭转 翻向对侧 一般发作时间不长 常在十几秒内自行停止 但较易复发 临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿 斯综合征 特殊类型心动过速 尖端扭转型室速 多形性室性心动过速的特殊类型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变 频率200 250次 分 QT间期超过0 5s U波显著可进展为心室颤动和猝死治疗 去除导致QT间期延长病因和停用相关药物首选静脉注射镁盐 心率缓慢者起搏治疗 对药物治疗无效的反复发作室性心动过速 心室颤动的心力衰竭患者 最适宜的治疗为A 服用阿托品B 植入型心脏转复除颤器C 服用奎尼丁D 安置房室顺序起搏器E 静脉维拉帕米 答案 B 真题精练 室性心动过速心电图诊断的最主要依据是A QRS波群形态宽大畸形B 心室率l00 200次 分C 心室律稍微不规则D 心室夺获和室性融合波E 房室分离 房率 室率 答案 D 真题精练 血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流电转复律E安置永久性人工心脏起搏器 答案 D 真题精练 洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A 利多卡因B 普罗帕酮C 苯妥英钠D 氯化钾E 直流电复律 答案 E 真题精练 A 心房扑动B 心房颤动C 窦性心动过速D 阵发性室上性心动过速E 持续性室性心动过速1 突然发作突然终止 按摩颈动脉窦可终止发作 最可能的是2 最易引起血流动力学异常的是 答案 D E 真题精练 鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是A QRS波群宽大畸形的程度B 是否存在房室分离C 心室率的快慢D 静脉应用普罗帕酮是否可终止E 对迷走神经刺激的反应 答案 E 解析 刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速 心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值 真题精练 室扑与室颤 心肌呈快速而不协调的扑动或乱颤原发性室颤 无循环衰竭基础上发生的室颤 继发性 临终前 室颤 循环衰竭基础上发生的室颤 病因 1 冠心病 尤其是急性冠脉综合征 室壁瘤 心肌梗死后EF小于40 者 2 心肌炎和心肌病 扩张性和肥厚梗阻性3 瓣膜病 尤其是主动脉瓣病变合并心绞痛或心衰者 4 Q T间期延长综合征 5 病窦综合征或AVB所致的严重心动过缓 6 低血钾 病因 7 电击或雷击8 低温9 药物 洋地黄中毒 抗心律失常药 特别是引起Q T间期延长的药物 10 预激综合征 尤其是合并房颤 旁道不应期 270ms 11 二尖瓣脱垂 12 先天性心脏病 临床表现 大动脉 颈 股动脉 搏动消失血压测不到意识突然丧失心音消失 室扑 特征 ECG示大正弦波规则的波动 QRS T难分辨 频率150 300次 分 为最严重的心率失常 快速室速常常与室扑难以鉴别 是引起猝死的最常见原因 多见于急性心肌梗塞 洋地黄中毒 严重低钾处理 电复律 室颤 特征 ECG呈不规则 形态振幅不等的波动 QRS T不见 为终末期表现 若室颤波细 小于0 2MF 则表示复苏成功率低 处理 胸外心脏按压 1 心室扑动 VF 简称室扑P QRS T波群消失 代以形态和间距相同 连续出现的规整大波动 不能辩认出QRS波群 为正弦曲线 频率为150 250次 分 2 心室颤动 Vf 简称室颤P QRS T波群消失 代以形态和间距不同 极不规整的波动 频率为250 500次 分 室颤处理 Airway气道通畅Breathing人工呼吸Circulation心脏按压Defibrillation电复律Electrolytes电解质 VF分期和处理原则 电学期 electricalphase 5分钟 defibrillation血流动力学期 hemodynamicphase 5 10分钟 需要心脏按压 除颤有害 因此时心脏血液从左心移至右心 左心基本为空代谢期 metabolicphase 10分钟 药物和低温保护 能量和位置的选择 电复律50 100J电除颤200 360J位置 前尖位尖后位前后位 室颤200 360J房颤100 150J室速及室上速100J左右房扑50 100J 根据病人肥胖 心脏大小 肺气肿等实际情况酌情增减 步骤 1选择能量electenergy2充电charge3放电shock 第六节房室传导阻滞 冲动从心房到心室的传导异常 第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞 第三度房室传导阻滞 房室传导时间延长 部分冲动受阻不能下传心室 房室传导完全受阻 房室传导延长 PR间期 0 20秒 PR间期恒定不变 P波呈比例脱落 全部P波不能下传 P波与QRS波无固定关系 PR间期进行性延长 直至一个P波不能下传 型房室传导阻滞 P R间期固定 P波呈比例脱落 下传的QRS波正常 1 P P间期相等 R R间期相等2 P波与QRS波群无固定时间关系 P R间期不等 3 心房率快于心室率 P P间期 R R间期 房室传导阻滞 度房室传导阻滞 特征 P波与QRS波无固定关系 前者频率较后者快 QRS频率在30 50次 分 形态可正常或增宽畸形 治疗 第一度 第二度 型房室传导阻滞 无症状者不必治疗 第二度 型或第三度房室传导阻滞1 起搏 症状明显 心室率显著缓慢 伴明显症状或血流动力学障碍2 阿托品 阻滞部位在房室结者3 异丙肾上腺素 任何部位阻滞 起搏器治疗指征 SSSII度II型以上AVB长R R间期伴有血流动力学异常的表现 A 临时心脏起搏器植入B 肾上腺素C 直流电复律D 毛花苷丙 西地兰 E 阿托品下列各例治疗应首选1 男 45岁 风湿性心脏瓣膜病史20年 心房颤动5年 就诊时 心率l60次 分 心房颤动 血压100 70mmHg2 男 65岁 急性下壁心肌梗死第2天 心电监测示第二度I型房室传导阻滞 心室率50次 分 血压110 70mmHg3