【医学ppt课件】癌症診療品質認證試評醫院檢討會

1 99年度癌症診療品質認證試評醫院檢討會 主辦機構 國民健康局承辦機構 國家衛生研究院癌症研究所TCOG99 09 03 2 2 議程 試評作業要點檢討認證試評基準檢討問題與討論 3 3 試評作業要點檢討 4 4 試評作業要點 1 申請程序線上填寫自評書 於期限內繳交相關文件 繳交方式可由專人送達或於期限內寄達健康局所委託之認證機構 如有相關證明文件未及備齊 應於期限內完成補件 試評相關文件包含 填妥之 新版癌症診療品質認證 試評申請表 一份 如附件一 及 新版癌症診療品質認證 醫院自評書 一式十五份 如附件二 並燒錄成光碟片 完成負責人簽章及關防 備齊後向健康局所委託之認證機構提出申請 5 5 試評作業要點 2 認證方式與作業 一 自評書資料審查1 審查意見將由認證機構於實地試評前兩週 以電子郵件方式通知醫院之聯絡人 2 請醫院於認證當日之簡報時間進行意見回覆 6 6 試評作業要點 3 認證方式與作業 二 實地認證試評作業為期一天 實地認證程序如下表 1 醫院簡報 含自評書審查意見回覆 2 實地試評3 依管理 醫療及護理三大領域分組 每組各派兩名委員進行評核 4 綜合討論 7 7 實地試評程序 8 8 試評基準檢討 9 9 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第一章癌症診療品質相關單位之設置與運作 10 10 11 11 12 12 13 13 14 常見問題1 癌委會之醫師成員代表 未符合基準要求2 所列專責人員對基準1 2四大任務之協調及執行制度不瞭解或不熟悉 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 基準1 2常見問題 1 癌委會記錄無法完整呈現四大任務之討論及督導過程 且未定期追蹤 2 癌委會規劃 督導與評估之角色職責不明顯 3 部分任務之檢討改善機制 PDCA 不夠完整 4 癌症診療與照護報告資料過於簡單 無法呈現每年治療成果之檢討與分析 21 21 22 22 23 23 24 基準1 3常見問題 1 主題的選取問題 1 應為全院性主題 非擇取單一癌症主題作為品質提昇計畫 存活率除外 提升癌症病人照會精神科或營養轉介比率 提升牙科門診病人口腔黏膜篩檢率 癌症治療計畫書資訊化 2 與基準項目類似2 尚未見到運用癌登資料庫所取得之存活率數據於提昇癌症照護品質 3 未有明確之測量指標或測量方法 4 無法顯示主題的選取係經由腫委會討論決定 25 25 26 26 27 常見問題缺少課後評值資料 28 28 第二章癌症資料庫之管理與運用 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 29 29 30 30 31 31 32 32 33 常見問題部分癌別由非合格癌登人員登錄 34 34 35 35 36 36 37 37 38 38 39 39 40 40 41 41 42 42 43 基準2 3常見問題 1 資料庫管理辦法內容不完整 未涵蓋資料蒐集 處理 保護及申請運用之作業流程 2 應用資料庫於癌症診療品質提升之佐證資料 guideline修訂或論文出版 改變SOP等 未回饋至癌委會 3 缺少人員申請使用資料庫之記錄 44 44 45 45 46 46 47 常見問題已建立內部品管審查辦法 未針對審查發現之異常及疑義欄位 進行統計分析 C 及缺少後續改善與成效評值 B 48 48 49 49 50 50 51 51 52 52 53 常見問題已建立資料庫稽核辦法 未針對審查發現之異常及疑義欄位 進行統計分析 C 未回饋至癌委會 或缺少後續改善與成效評值 B 54 54 55 55 56 常見問題1 追蹤辦法太簡略 未敘明追蹤頻率 個案來源及追蹤工具等 2 未針對追蹤結果 設有檢討改善機制 57 第三章癌症診療管理 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 58 59 60 61 常見問題1 已訂立癌症診療指引 但修訂內容有部份未符合實證醫學精神 未參酌國情或缺乏院內共識記錄 修訂的會議記錄 2 無指引適用性及遵循率之監測機制 或對遵循率定義錯誤 治療遵循率 指引遵循率 3 已有遵循率監測機制 但未將結果回饋團隊討論 亦缺乏完整之檢討改善機制 4 未書寫參考資料及修訂之日期 年 月 日 62 63 64 65 66 基準3 2常見問題 1 計畫書之基本必要項目 治療計畫未呈現手術方式 化療regimen或R Tdose 且有多種選擇 2 部分抽審病歷未呈現comorbidity及riskfactor 3 部份個案遇有病情變化時 未確實更新計畫書 4 部份病人未依據計劃書進行後續治療且未說明原因 5 治療計畫書不符合院內診療指引 且未說明原因 67 68 69 審查項目完整度 符合審查病歷數 重點項目 應抽審病歷數 100 70 常見問題1 未於病歷固定位置書寫正確之分期 2 部分病歷之臨床期別與影像報告不吻合 無法反應正確的臨床分期 71 72 73 審查項目完整度 符合審查病歷數 重點項目 應抽審病歷數 100 74 常見問題部份門診病歷未書寫治療副作用之頻率或等級 75 76 審查項目完整度 符合審查病歷數 重點項目 應抽審病歷數 100 77 審查項目完整度 符合審查病歷數 重點項目 應抽審病歷數 100 78 常見問題部份病歷缺乏疾病變化之記載 且對於腫瘤治療反應之評估不夠清楚明確 完成階段性療程時 應評估其治療反應 CR PR OR progressive等 79 80 81 審查項目完整度 符合審查病歷數 重點項目 應抽審病歷數 100 82 常見問題1 新病人評估記錄未涵蓋基準要求項目 2 放射線治療之副作用紀載不完整 83 84 85 86 87 癌症及團隊彙整表 88 癌症及團隊彙整表 89 基準3 4常見問題 1 多專科團隊之呈現方式 全部癌別每月兩次共同討論 以聯合團隊方式召開 但卻呈現單癌團隊會議記錄及簽到單 2 建議若以聯合團隊方式運作 請於簽到單中將各癌別之核心 非核心成員分開表列 留有一份會議紀錄即可 90 91 92 93 94 基準3 5常見問題 1 事前討論之結果未呈現或僅簡略呈現於病歷及會議記錄中 2 經團隊討論之治療策略 未執行應於病歷上敘明原因 3 僅於團隊會議中瀏覽之病歷 不需列入個案討論比率計算 95 96 97 98 基準3 6 1常見問題 1 化療處方改版時 未標示出所參考之實證醫學資料制訂及改版日期 版次 2 處方的建立與改版過程未完整呈現於會議紀錄上 3 部分癌別之Adjuvant及Neoadjuvantchemotherapyregimen過多 缺乏院內共識討論記錄及定期檢視或改版之機制 4 未遵循處方治療也未於病歷上敘明原因 5 部份癌別所列處方並不符合neoadjuvant及adjuvant處方之定義 6 尚未針對化療處方建立遵循率監測機制 99 100 101 常見問題未針對院內制訂之處方建立全院一致之調劑方式 102 102 103 103 104 104 105 105 106 106 107 基準3 6 3常見問題 化療注射劑調劑標準作業規範 內容偏向文獻資料統整 調配室設備 定期維護保養記錄不完整 冰箱溫度控管不穩定 未落實處方確認或藥師調配過程中之複核 未針對異常事件進行統計分析門診處方異常機制中 未呈報nearmiss 監測機制書面資料與實際執行狀況未完全符合 或未實際監測 108 108 109 109 110 110 111 100 112 基準3 6 4常見問題 所訂立之給藥作業規範未包含基準要求重點 並有版本間的差異 或與實際執行之過程不一致 未呈現二位護理人員於病人單位複核 有進行異常事件之通報 統整 但無後續之針對缺失之檢討改善 113 114 115 常見問題1 未100 於治療前完成複閱 2 對於有疑義或不一致之病理報告 缺少後續檢討改善及共識之機制 116 117 118 常見問題1 尚未建立病理報告書寫品質之審查機制2 未將監測結果進行統計分析或缺乏後續監測結果之檢討改善措施及記錄 119 120 121 常見問題尚未對報告品質設有監測機制或缺乏完整之監測紀錄 2 設有監測機制 但缺少分析及檢討改善資料 122 123 124 基準3 9常見問題 1 放射線治療標準政策內容可再加強 例如 有些癌別僅寫劑量 未定義治療範圍 有些僅定義最高劑量 2 已制訂標準政策與執行程序 但於放射治療科內及多科團隊之推廣有待加強 3 已制訂執行程序 但未將監測結果統計分析後呈送至癌委會 且有關後續之監測機制可繼續加強 125 126 常見問題指標之監測結果未進行檢討改善或回饋至團隊討論及檢討 127 127 第四章癌症照護品質 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 128 128 129 129 130 130 131 131 132 132 133 基準4 1常見問題 1 照護準則欠缺公佈 教育與推廣的佐證資料2 照護作業準則並非文獻資料統整或僅含技術標準流程 而是此類病人最基礎的照護措施 3 且欠缺持續監測及具體檢討改善結果 134 134 135 135 136 基準4 2常見問題 未落實病人個別性需求之評估並提供個別護理指導 例如 接受CCRT病人 應執行放射線治療後之照護指導等 護理指導之記錄應可更完整 例如 疼痛 營養 皮膚破損等 137 137 138 138 139 139 140 140 141 基準4 3常見問題 病房設立之監測指標仍以 知識 為主 且未明確說明照護品質監測計畫 病房選擇之改善指標不符合病房特性及實際需求 設有監測項目 且呈現相關資料 但計畫內之指標設立 並未呼應照護SOP中的重要項目 難以呈現具體改善措施與評值之目的 142 142 143 143 144 144 145 145 146 146 147 基準4 4常見問題 醫療人員或病房護理人員不熟悉或不了解安寧轉介流程及系統的運作 已照會安寧共照者未於相關記錄中呈現 安寧共照資料的收集與成果分析未整理回饋原單位 安寧涵蓋率未達35 148 148 149 149 150 150 151 基準4 5常見問題 個案管理師人數不符合基準要求 個案管理之收案標準與工作規範內容 無法呼應個案管理流程 且與其他護理人員之分工不清 職責以資料管理為主 缺乏個案問題管理與照護服務 收案管理資料之整理分析應符合個管師之角色功能 例如 應可呈現留治率 完治率及平均住院天數等 並做檢討及改善評值 152 152 153 153 154 154 155 155 156 156 157 基準4 6常見問題 未建立全院統一之營養篩檢標準或會診機制 未確實執行篩檢或會診 雖有營養照會篩檢標準及會診機制 但未依營養診斷提供適切之營養介入 如 飲食指導 未將收案管理資料分析回饋至原轉介單位 158 158 第五章癌症資訊及預防 篩檢計畫提供 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 159 159 160 160 161 基準5 1常見問題 已建立提示系統 但實際運用成效仍有提昇空間 例如口腔癌應先進行Riskfactor評估後再進行提示 未針對篩檢成效進行統計分析為避免干擾看診流程並增加提示效益 建議應整合院內系統 在院內已做過篩檢者 不需再予提示 或提升IC卡