急进性肾炎.doc

急进性肾炎 急进性肾炎为一组病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为少尿或无尿、急性肾功能衰竭，预后恶劣的肾小球肾炎。病理改变特征为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉着，又称为新月体型肾炎。该病发生率虽低，但及时诊断和充分治疗可有效地改变疾病的预后。 病因 急进性肾炎有多种病因。一般将有肾外表现或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫瘫、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病(如系膜毛细血管性肾炎、膜型肾病、IgA肾病及链球菌感染后肾炎)。病因不明者则称为原发性急进性肾炎，分为三型：第工型：抗肾小球基底膜抗体型(不伴肺出血)；第型：免疫复合物型；第型：微量免疫球蛋白沉积型(其中70-80为小血管炎肾炎，或称ANCA阳性肾炎)。发病枧制 发病机制不详，凡可弓I起急性肾炎综合征的大多数情况均可产生急进性肾炎。70-80特发性新月体肾小球肾炎可以测到ANCA，中性粒细胞产生的蛋白酶及活化氧分子均对肾脏造成严重损伤。 1抗肾小球基底膜抗体型肾炎(1型) 约占本病的10-30，免疫荧光检查可见肾小球基底膜(GBM)上有弥漫性细线状沉积，主要成分为lgG，偶为IgA，常伴C3。 2免疫复合物型肾炎(型) 约占本病30%左右。在我国则主要为本型。患者血清免疫复合物可呈阳性，免疫荧光证实肾小球基底膜及系膜区呈弥漫性颗粒状沉积，主要成分为IgC、lgM、1gA，伴有C3，提示本型与抗原(感染性或自身抗原)抗体形成的循环免疫复合物和(或)原位免疫复合物有关。 3微量免疫球蛋白沉积型(型) 约占本病的50左右，患者肾组织经免疫荧光及电镜检查均未发现或仅微量免疫坏积物，循环抗GBM抗体及免疫复合物亦阴性，可能系非免疫机制或细胞介导免疫致病，也可能在发病早期有免疫球蛋白沉着，但继而被浸润的中性粒细胞及单核细胞所吞噬或消化而转为阴性或微量。 新月体形成的基本机制与肾小球基底膜穿破有关，从而使得血浆成分及血管中的单核巨噬细胞大量逸出至肾球囊，一方面成为新月体的组成部分，另一方面分泌的物质刺激壁层上皮细胞增生、分化。现已证实肾小球囊壁层断裂的程度与新月体纤维化程度成正比。病理急性期肾脏肿大，表面光滑，呈苍白或暗色。可有点状或序状出血点，故称“蚤咬肾”和“大彩肾”。切面可见肾皮质增厚广髓质淤血。 1光镜 (1) 肾小球：其上皮细胞灶性增生，有时夹有大量中性粒细胞，形成新月体细胞团块，充填Bowman囊腔。肾小球丛萎缩，丛内出现坏死或坏死累及新月体的情况亦不罕见。一般囊腔新月体病理改变大于50。 (2)肾间质：水肿为早期所见。多数是弥漫性的，并伴有各种炎症细胞浸润。以后炎症细胞数减少，间质广泛纤维组织形成。肾小管的初始变化包括形成空泡和玻璃小滴，继而肾小管萎缩，肾间质纤维化，肾小球基底膜增厚。 2电镜 基底膜断裂、纤维素性沉积及系膜基质溶解或增生，为本病特征性改变。 3免疫荧光检查详见“发病机制”。 临床表现 1病程 有认为根据起病及进展过程(1Scr下降率，)，可分为急性起病型及缓起型，但前者系膜细胞增生轻，间质病变弥漫，预后差；两者新月体病变无不同。发展速度一般数周至数月。 2症状 全身症状较重，如疲乏、无力、精神萎靡、体重下降，可伴发热、腹痛、皮疹。但以严重的少尿、无尿、血尿(常为肉眼血尿)、红细胞管型、蛋白尿、高血压、间或有水肿，并迅速发展为尿毒症为其突出表现。 实验室检查 1血常规 可见中至重度贫血，有时可见白细胞及血小板增高。 2尿常规 尿蛋白一般呈少量或中等量，尿沉渣可见大量红细胞，常见红细胞管型。白细胞亦可增多。尿比重一般不降低。尿纤维蛋白降解产物FDP增高。 3血生化检查 血尿素氮和肌酐均进行性增高，有时可有血清钾升高。 4免疫学检查 I型患者血清抗肾小球基底膜抗体阳性；型患者血循环免疫复合物及冷球蛋白常阳性，伴血清补体C，降低；型由微血管炎引起者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。 5B超及KUB平片 初起双肾体积增大，但以后逐渐缩小。 6肾活检 50%以上肾小球有新月体形成，并占据大部分囊腔。 诊断和鉴别诊断 诊断标准： 1起病类似急性肾小球肾炎。 2病程进展较快，在短期内发展至尿毒症。 3不同病因者或有血清抗肾小球基底膜抗体阳性；或有中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。 4影像学检查初起双肾体积增大，但以后逐渐缩小。 5肾活检50以上肾小球有新月体形成，并占据大部分囊腔。 鉴别诊断1 急性肾小球肾炎重型： (1)有急性肾炎的典型临床表现及化验所见。 (2)肾小球功能有可能自愈。 (3)临床鉴别有困难时及早肾穿刺病理确诊。 2急性肾小管坏死： (1)常有明确的病因，如中毒(药物、鱼胆中毒等)、休克、挤压伤、异型输血等。 (2)尿少且比重低于1015。 (3)肾小管回吸收钠的功能受损，尿钠20-30mmolL。 (4)尿中可见大量肾小管上皮细胞。 3急性间质性肾炎： (1)常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现，但不一定同时出现。 (2)尿中嗜酸性粒细胞增高。 (3)药物过敏引起者常可查出明确的用药史及药物过敏表现。 4梗阻性肾功能衰竭： （1） 肾盂或输尿管双侧结石，或一侧无功能伴另一侧结石梗阻。 (2)膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。 (3)急骤或突然出现无尿。 (4)有肾绞痛或明显腰痛史。 (5)B超、KUB平片、静脉或逆行尿路造影有梗阻表现。 5继发性急进性肾炎 如狼疮性肾炎、过敏性紫瘫肾炎、肺出血肾炎综合征、膜型肾病、Alport综合征等引起的继发性急进性肾炎。 治疗 本病较少见，但疾病过程发展快，迅速恶化。近年来治疗进展较大，效果明显提高。因此，能否对本病及时诊断，并给予正确治疗是对临床医生的挑战。 1急性期的治疗 本阶段的关键在于尽早诊断，充分治疗，及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施。 (1)强化血浆置换疗法：每日或隔日一次，每次置换2-4升，直至血中抗基底膜抗体或免疫复合物转阴；病情好转。一般需置换10次以上。应用此疗法时常儒伴用类固醇激素及细胞毒药物，以防止免疫、炎症过程“反跳”。常用剂量为泼尼松 60mgd，环磷酰胺3mg(kg.d)，或硫唑嘌呤2mg(kgd)。 50岁以上者免疫抑制剂减量。该疗法对I、型有较好的疗效但不如甲基泼尼松龙冲击疗法方便、安全和价廉。 (2)冲击疗法： 甲基泼尼松龙：甲基泼尼松龙05-1.0g+5葡萄糖溶液250ml静滴，QD or QOD，3-6次为一I程，间隔3-6天开始下一疗程，一般用3个疗程。该疗法也需辅以皮质激素及细胞毒药物。对、型疗效较好，对I效果不明显。 环磷酰胺(CTX)：将CTX05-1.0gm2溶于5葡萄糖盐水500ml静滴，每月1次，共6次，以后3月1次，共2年，2年后停药，继以小剂量激素维持。 (3)四联疗法，即皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用。具体方法是： 肝素加入200-500ml 5苟萄糖液中静满，以凝血时间延长一倍或尿FDP下降为调节药量的指标，全日总量5 0002000U，510日后改用口服抗凝药(如华法林等)治疗。 口服抗血小板凝集药物，如双嘧达莫、苯磺唑酮等。 CTX或硫唑嘌呤用法同前述。 泼尼松60-120mg：，隔日1次，或加用甲基泼尼松龙静脉滴注。 (4)透析治疗：急性期当血肌酐530umolL （6mgdl)应及早开始血液透析，为上述免疫治疗创造条件。 2复发与加重的治疗 本病中工型及型均有临床缓解后病情又复发的可能性，可于数月至数年内复发。再用上述治疗可获再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关，应积极控制感染。 3慢性期治疗 本病活动性病变控制后并不能阻止病变向慢性化(肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化)发展。 (1)停止上述免疫抑制治疗，此时一般应改为针对降低肾小球滤过压、保护残余肾功能的慢性期治疗。 (2)对肾小球滤过功能不能恢复者则必将长期依赖