临床药师：离患者有多远有.doc

临床药师：离患者有多远有三年前，卫生部发布了医疗机构药事管理暂行规定，要求医疗机构逐步建立临床药师制，临床药师要参与临床工作。但是由于种种原因，医疗机构在实施规定的过程中面临着若干困难和问题亟待解决和探索。日前，北京药学会召开了2005年度学术年会，与会专家们就药师下临床的问题进行了探讨。会后，记者又就相关问题采访了几位药学专家。让我们一起来关注临床药师的工作。药师为何要下临床人们都知道医师是给人看病的，而对于药师，在人们心里的概念恐怕比较模糊和片面，很多人认为，药师就是只管发药，与售货员一样。其实，药师与售货员是有很大不同的，在临床工作中，药师具有十分重要的意义。北京安贞医院药剂科曾调查25名患者对所用药物的了解程度，结果表明：其中对自己所用药物的名称完全不知道的有16人；知道一部分的有5人；都知道的只有4人。那些对自己的用药情况都了解的病人，都是入院前就已经长时期服药，几乎所有患者都表示希望能清楚了解自己所用药物的名称、功效、正确的用法以及价格。一位老年患者曾对药师说：“我们应该了解自己使用的药物，拿我来说，我以前在另一家医院看病，到了这以后，医生很负责任，详细问我的病史，但是他一问到以前用过什么药的时候，我就答不上来了。”如果患者说不清自己用过什么药，曾经出现过那些不良反应，就会给不良反应的再次发生埋下隐患。北京市某医院曾对该院2005年前7个月所开的中成药处方进行自我随机检查，结果发现了不少问题：14.33的处方用法、用量错误或超量，8.81的外用药不写具体用法，此外，还有诊断不清或不全、用药与诊断不符等若干问题。上述事例表明，无论从患者的角度，还是从医生的角度，都需要临床药师发挥更大的作用。但是，记者采访的几位曾经住过院的老年人均表示，住院期间为他们提供医疗服务的只有医生和护士，从来没听说过还有“临床药师”，他们遇到用药方面的问题，都是去问医生或护士。北京药学会常务副秘书长薛立宁说，药师下临床可以解决患者在用药中遇到的问题，同时可以向医生提供相关知识和信息，比如药物的不良反应、相互作用、配伍禁忌等，通过药师的工作，可以让患者得到更好的药物治疗。薛立宁说：“现在科技发展很快，很多新药出现，既然我们有了很多好的药物，就要让这些药物最大限度地发挥作用，同时最大限度地避免不良反应，让它们更好地造福人类，现代医疗模式中的药师应坚持以病人为中心，开展一科学、合理用药为核心的临床药学工作，这项工作很多医院都在做。”北京安贞医院药师王海燕说，应建立药师查房的制度，药师通过查房，从药物应用的角度详细了解患者的既往史，弥补一些医生只重病史不重视药物史的不足，而且还可以对病人给予具体的用药指导，确切了解患者用药后的感觉、疗效及不良反应。此外，药师还要参与药物医嘱的执行。在医院里，医生开完医嘱就算完成工作，而护士则会根据常规处理，或与医生协调商议，较少考虑药动学、药物相互作用、配伍禁忌等因素。比如，阿莫西林注射液应随用随配，如果配制后久置，就会失效；多巴酚丁胺和安茶碱配伍会产生沉淀诸如此类的事情在临床中屡有发生，药师最重要的任务不应是出现了这些事件后如何处理和应对，而是怎样防患于未然，医嘱执行得是否合理，直接关系到治疗的效果，这些和药学是密切相关的，是药学人员充分发挥作用的地方。北京同仁医院药剂科主任修赤英说，目前药物种类非常多，药物间的相互作用、配伍禁忌，以及不同药物的给药时间、给药方法等问题也是很专业的问题，医生和护士有时难以准确把握，临床药师与医生协同开展工作，则可以使治疗行为更加完善、更加科学。修赤英举例说，比如阿莫西林片，一般需一天给药三次或四次，一天三次，应该是八小时给药一次，而不是许多患者所理解的一天三餐前后服药的概念。有些药物之间有配伍禁忌，一旦同时使用，可能会产生一些物理、化学等反应，同仁医院临床药师金晓琨说，比如一些电解质类药物与脂肪乳配伍使用（混合输液）时，电解质破坏脂肪乳的稳定性，会造成脂肪微粒的聚集，使脂肪微粒增大，会增加输液不良反应的发生率。目前，不少西医大夫也喜欢使用中成药，但是，中医讲究辨证施治，诊病用药要从阴阳、寒热、虚实等方面综合考虑，但一些西医大夫对这些缺乏系统深入的了解，用药时往往是遇到感冒的患者就开感冒冲剂，而没有考虑患者是风热还是风寒。又比如丹参注射液和复方丹参注射液也是中药，不少西医大夫搞不清二者有什么区别。此类问题还有很多，而诸如此类的问题，就需要临床药师发挥作用。医生和护士更多的是关心某一种药物能否治疗某一种疾病，临床药师更关心药物之间的相互作用和不良反应。相互作用，配伍禁忌，都应该考虑。医生也应该了解并考虑，但是药品种类繁多，医生虽然对药物有相当的了解，但是医学和药学毕竟是两个专业，医生有时会力不从心。药品种类繁多也是一个问题。北京药学会学术年会的协办者北京科园信海医药经营有限公司总经理孙长森博士说，他们在经营活动中有一个感受，目前的药品种类繁多，同一种药物可能会有不同剂型、不同规格、不同商品名，因此，给医生的选药带来一定的困难，药师参与临床工作，可以帮助医生做好药物治疗。修赤英说，由于药品种类繁多，有时会出现重复用药的现象。同一种药物可能有若干厂家在以不同的商品名在生产，而这些药并非全部进入了所有医院，而是这家医院选择使用甲厂生产的某药，而另一家医院可能选择使用另一个厂家生产的商品名不同的同一种药。这样一来，患者在一家医院用的药，另一家医院的医生可能就不认识。如果医生对这些不同名称的同一种药了解不够，就容易造成重复用药。比如，一些患者（尤其是老年患者）可能同时患有不同疾病，到医院看病时可能同时挂两个科室的号，这个科的医生可能开了某一种药，另一个科的医生可能又开出商品名不同的同一种药。这便会造成重复用药，而在这个时候，便需要临床药师来对处方把关。药师下临床的探索和困难“临床药师”的概念是三年前被明确地提出来的。2002年1月21日，卫生部印发了医疗机构药事管理暂行规定，该暂行规定第十七条规定：“逐步建立临床药师制。临床药师应由具有药学专业本科以上学历并按预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定和临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试实施办法有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。其主要职责是：一、深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；二、参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；三、进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；四、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；五、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；六、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；七、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。该暂行规定第三十七条规定：“各级卫生行政部门和医疗机构要重视临床药师的培养和使用，充分发挥其在临床药物治疗工作中的作用。”可见，临床药师在临床工作中具有重要的作用。虽然药师的作用十分重要，但是目前临床药学在各级医院的发展却很不平衡。首都医科大学附属宣武医院药剂科主任王育琴说，专职药师参与查房、会诊、进入临床参与临床药物治疗工作的比例只有18.82，而且，即使开展了此项工作，多数药师也往往只是医生的跟班，而并非真正参与药物治疗的参与者。专家们对造成上述现象的原因进行了分析。人力资源的制约。据统计，到2003年年底，我国医院共有药剂人员36万，药师在综合医院的比例根本没有达到卫生部要求的8的比例，而且其中还有相当一部分在制剂、药库等岗位工作，真正在药房工作的数量明显偏低。因此，要求药师进行用药指导，只有在患者不多的情况下才可以进行，对每一位患者进行详细的指导不现实。北京协和医院药剂科主任药师张继春说，我国对药学人才的培养方式有待改进，目前，药学专业的大学课程都是以化学为主，临床医学方面的课程只有解剖学等很少的几门。因此，药学专业毕业的学生无法胜任临床药师的工作。王育琴说，在国外，一个临床药师负责十几个病人，临床药师要与医师一起查房，并对用药方案提出意见。但是在我国，目前尚无完整的培养临床药师的教育制度，大学药学教育体制的滞后，导致了药学人才的不足。另外，目前医院药学工作人员的学历水平普遍偏低，一项调查表明，58家医院（包含三级、二级、一级）的药剂科人员中，中专学历的占82.1，大专学历的占7.6，本科以上的占9.7。北京同仁医院药剂科主任修赤英介绍说，在同仁医院，药师下临床的工作已经探索了很长时间，但是由于种种主客观原因，没能在全部科室开展，目前，临床药师只能参与部分科室的三级查房。修赤英说，药师下临床应该同时针对医护人员和患者，但是他们目前主要还是针对医护人员，比如参与会诊和病例讨论，接受医护人员有关合理用药的咨询等。修赤英说，在发达国家，临床药师不仅要在医院内开展药学服务，甚至可以上门为患者服务，比如检查患者的家庭药箱等，国内还远远没有达到那样的程度，所以说，国内的临床药学服务工作虽然做了，但是从总体上看还比较浅，需要继续努力和探索。修赤英说，他们很希望能到住院患者身边去，开展更多的药学服务，但是由于人员紧张等原因，这一愿望目前尚不能充分实现。同时，患者对临床药师的工作缺乏了解，不太能接受临床药师，而是更信任医生。另外，对于药师下临床的工作，目前国内缺乏详细、具体的操作流程，各医院的做法也不尽相同。还有，临床药师没有具体的权力和责任，如果发现医生的处方内容或用药方法等方面存在问题，无权制止，而只能给医生提建议，采纳不采纳全由医生决定。权责不明使得临床药师的地位多少显得有些尴尬，这也是制约临床药师开展工作的一个因素。薛立宁秘书长说，药师下临床在发达国家也是经过了若干年的努力和尝试才做到的。同仁医院临床药师金晓琨说，药师下临床面临着一些困难：卫生部尚未制定药师下临床的具体制度和实施办法，临床药师的工作无章可循；一些临床医生、护士对药师主动下临床参与合理用药的方式不易接受；药师的临床实践和药物治疗经验缺乏她提出了以下应对策略：需要临床医生和护士对药师的工作给予大力支持和配合；药师要以积极主动的方式为医护人员提供药学服务；药师要强化自身的继续教育，注重个人技能的培养，注意工作方法，逐步提高与医护人员交流和沟通的能力，并与其建立良好的工作关系。对于药师下临床为何难以实现的问题，专家们进行了分析。医疗体制的原因。北京协和医院主任药师张继春说，在美国，医院非常重视临床药师，因为合理用药可以给医院省钱。按照美国的医疗保险制度，老百姓向保险公司投保，当投保人患病时，保险公司按照病种以及病情的轻重向医院支付费用，而不是根据实际用药多少支付费用。医院如果过度使用药物，就会亏本，所以，医院就会想方设法尽量用最少的钱把患者的病治疗好。而要想提高治疗的效果和效率，自然离不开合理用药，这样一来，临床药师便就有了用武之地。而在我国，很多医院是靠浪费医药资源赚钱的。由于政府补贴不到位，因而医院倾向于靠卖药获取利润。也就是人们常说的以药养医。在这样的条件下，医院对药师下临床、提高用药的合理性自然缺乏足够的热情和动力。医疗模式和传统观念的制约。王育琴说，目前国内的医疗机构实行的是以医生为主体的运作模式，诊疗中，医生是权威，药师只是根据医生的处方配药，没有发言权。在部分医院管理者、医生、护士、病人甚至是药师自身的观念中，都认为药师只是药品的供应者，只是根据医生的处方配药发药而已。这一陈旧观念也对药师发挥更大作用形成了阻碍。此外，缺乏有关临床药师的编制、职称、待遇、职责等一系列制度，使得药师下临床的时间得不到保证。为了推进药师下临床工作的进一步开展，北京市对临床药师的培养进行了积极的探索。北京药学会于2005年11月举办了国内首个在职临床药师的脱产培训班，在一个星期