重点环节管理.doc

重点护理环节处理流程一、危重、生活不能自理患者处理流程（一）危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。（二）正确安置患者，对躁动、意识不清患难与患者正确使用约束带并加用床档。（三）护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。（四）开放静脉通路23条，应用套管针，保持静脉通路通畅。（五）开放氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械勇气时，护士应密切注意临床观察指标。（六）遵医嘱予以患者参数监护，4872小时更换心电监护电极片一次，防止皮肤操作损伤。（七）监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。（八）根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质。（九）护士严格执行各项操作，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。（十）护士应密切观察生命体征，及量准确记录护理记录单，特护患者至少每小时记录一次，如有明显变化记录。（十一）详细准确记录出入量，按要求每8小时小结，24小时总结。（十二）及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本及时送检。（十三）护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通、使之配合治疗。对丧失语言能力但意识不清患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。（十四）危重患者病情及治疗观察要点，及时准确地记录在护理记录单上，并用书面两种交接班。（十五）若有压疮危险因素，立即预报及采取预防措施。（十六）若有坠床/跌倒危险，立即启动相应的安全防护措施。二、输血及药物不良反应处理流程（一）输血反应质量控制流程1、严格执行医嘱。2、认真核对医嘱并到血库取血。3、严格执行查对制度，取血时仔细核对患者及供血者姓名、血型、编号、采血日期、血液成分、有效期及交叉配血结果。4、取血后必须经二人核对并签字。5、血液放置不可过久，以防变质；血液不能过凉，防止患者发生不良反应，如皮疹、高热、寒战及生命体征变化。9、发现异常情况及时通知医生。10、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者输血后的反应，及时发现问题及时处理。（二）药物不良控制流程1、严格执行医嘱。2、患者用药严格核对。3、根据药物的种类、性质分类放置。毒麻药品要加锁，每日清点，用后登记。4、常用药品定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用。5、输液卡、输液用药由两人以上核对，并放置“已核对”牌。6、严格执行查对制度及无菌技术操作原则，用药应现配现用，掌握配伍禁忌。7、按时巡视病房，根据病情、药品性质调节输液速度，观察用药后反应，如生命体征变化、皮疹、药物热、胃肠道等变化。8、发异常反应及时通知医生。9、护士随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者用药后的反应，及时发现问题，及时处理。（三）药物不良反应该处理流程1、患者出现不良反应2、询问患者不适，观察临床表现，监测生命体征，安抚疏导患者。3、通知医生。4、阅读当前症状是否与说明书不良反应相吻合，分析和判断当前反应是病情还是药物所致。5、遵医嘱减慢滴速或减少口服药物剂量，必要时停用药物。6、遵医嘱采取抗药物不良反应处理措施。7、继续观察患者病情。8、做好护理记录，填写药物不良反应报告表并上报。三、围手术期处理流程（一）手术前：1、协助医生准确及时的做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大小便常规，出凝血时间及心、肾、肝、肺功能的检查。2、心理护理：评估患者的身心状部，减轻术前害怕，紧张，焦虑，恐惧等心理状态，利于机体的恢复。3、皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染，患者应剪指甲，洗澡，术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。4、胃肠道手术：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便，术前12小时禁食，46小时禁水。5、配血及药物过敏试验。6、保证休息，术前保证良好的睡眠。7、病情观察：监测生命体征，注意病情变化。8、术晨准备：按要求为患者放置胃管，尿管，患者应取下假牙，眼镜，手表，发卡，耳环，项链等饰物，术前半小时给予麻醉前用药。9、手术后用物准备：备好麻醉床，术手用物有：全麻护理盘，氧气，吸引器，负压吸引器，引流袋，监护仪等。（二）手术后：1、搬运患者。2、保持正确体位：全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻术后平卧6小时；颈，胸，腹部手术患者清醒后可改为半卧位，抬高床头3040度；头部手术患者清醒后可改为半卧位，抬高床头1530度，桩手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。3、病情观察：（1）监测生命体征，根据麻醉方式测量血压，呼吸，脲搏，直至平稳。（2）保持呼吸道通畅，防止误吸。（3）观察伤口渗血，渗液情况。（4）准确记录出入量。（5）各种引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱落，扭曲，保证引流通畅，观察引流物的颜色，性质和量。（三）手术并发症处理流程：1、出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。2、切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及量更换，如术后35天患者仍有激烈疼痛，应观察切口有无感染迹象。3、吻合口漏：表现为术后一周左右突然出现腹部剧烈疼痛或托运费性胀痛，发热，腹膜刺激征（+），应保持引流通畅，保护好引流管周围皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。4、肺部并发症：鼓励进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身扣背，可采用蒸气吸入或超声雾化等方法湿化呼吸道。5、营养支持：术后应维持患者的营养需求，促进伤口愈合，禁食期间及时给予患者静脉营养支持，保证水及电解质平衡，护士应正确配制营养液，遵守配伍禁 忌原则，严格无菌操作，维持正常输液速度，做好出入量记录。6、疼痛护理：护士应向患者解释疼痛的原因及可能持续时间，做好心理护理，必要时遵医嘱适当给予止剂，并观察止痛效果。四、手术病人术前、后交接流程（1）接手术病人前，病房护士应做到以下几点：检查病人是否已理换清洁病人衣裤，取下假牙、发卡、贵重物品（手表、金手饰等）按医嘱注射术前用药。交待手术室人员术中所带物品，药品等。手术室人员接到病人后给予病人适应的心理安慰（拍拍肩、握握手等），以加强病人对手术成功的信心。（2）送手术病人手术病人应由手术麻醉医生或巡回护士陪护送回病房。护士应携带血压计、听诊器等到床边，查对病区、床号、姓名、与医生接送员一起妥善安置病人至床上。测量血压、脉搏、呼吸、后填写手术病人交接单上，要求做到：护士应向麻醉师或手术医师了解病人在手术中的情况（做何种手术、麻醉方式、术中出血、尿量、生命体征等情况）及术后需特别注意观察的事项。护士应认真评估病人术后的基本病情，检查伤口部位、各引流管、输液、受压部位皮肤等情况。认真仔细接好每一根能上能下