如何全面分析心电图.doc

如何分析心电图1.标准化。确定ECG纸上的标准化标记,即10mm=1mV,并确认纸速是正确的。2.心率。（1、先看心率，心率正常的话看ST-T是否改变（冠心病），若发现ST-T有改变看相应导联是否有Q波。别的你可以不会看，这个可一定要会！一般情况下门诊心电图主要就看看ST-T改变。2、心率慢的话，首先你看看是不是窦性的，如果是窦性的话看看有没有心律不齐，房室传导阻滞，要是非窦性，看看是不是交界性室性逸搏心律。3、心率快的话，你要区分室上速和室速，这个最基本的就是看QRS，当然也有室上速伴差传，蝉联现象，旁道参与的折返会产生宽大QRS，这个的鉴别你可以忽略。具体室上速是属于哪种，是窦速还是折返性参与的，这个门诊心电图看不到，要做24小时心电图才能分析。一般窦速还是相对慢。）经常提出4个问题:有正常P波吗?（然后看P波，看看是不是窦性的，有没有心房扩大。胸壁导联看看有没有左右心室扩大。）QRS波群增宽还是窄的?P波和QRS波群之间是什么关系?心律规则还是不规则?3.间期。测量PR间期、QT间期和QRS波群的宽度。4.QRS心电轴。正常还是偏移? 看看I,III有没有电轴偏移，要是有的话看看有没有分支束支阻滞。5.房室阻滞。寻找传导阻滞6.束支阻滞或分支阻滞。然后你看看V1,V2,V5,V6有没有束支传导阻滞7.预激综合征。寻找传导阻滞8.扩大和肥大。应用双侧心房扩大和双侧心室肥大的诊断标准。9.冠状动脉疾病。寻找Q波.ST段和T波改变。记住不是所有这些改变都反映冠状动脉疾病,要知道鉴别诊断。看看I,III有没有电轴偏移，要是有的话看看有没有分支束支阻滞。对于房颤或预激综合征高血钾，低血钾，洋地黄化，早搏要是有的话很容易发现，因为太典型了。1、P波：I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置，时限、振幅正常。2、QRS波群：时限、振幅在正常范围内。PR间期正常。3、ST段：未见偏移。4、T波：时限、振幅在正常，未见病理性偏移。（三）诊断：1、窦性心律 2、正常心电图三、如何做心电图只要智商正常，又不色盲，背一下红黄蓝褐黑紫，看别人做一次基本就学会了。但是要做得好还是有一些讲究的，例如要清楚第四肋间的定位。我感觉以下病人非常难做：瘦得皮包骨的老人（心脏病人挺多这样的），吸头根本无法吸稳；心、肺病致不能平卧的；心尖抬举样搏动的，一吸就被跳出来。四、如何看心电图（一）看数值机器会自动打出一些数据，1、心率：正常为60-100。100的报“窦性心动过速”。2、P波：正常时间120ms且呈双峰，报“二尖瓣型P波”（有时可见，不多）3、PR间歇：正常时间120-200ms。200ms的报“一度房室传导阻滞”；120ms的报“短PR间期”。4、QRS间期应120ms，大于此值有诊断意义（后面讲）；振幅（正、负向波的绝对值相加）：肢导0.5mv和（或）胸导2.5mv和（或）Rv5+Sv14.0mv（男）/3.5mv（女）的，报“左室高电压”，非常非常常见！系左室肥厚表现，追问病史，多有高血压，目测心电图，QRS波群明显增高。6、P/QRS/T轴：XX/XX/XX，中间那个数-30。-90。报“心电轴左偏”（非常常见），90。180。报“心电轴右偏”（不多见，但是本人就是）具体还要分度，轻中重度，一般都是中度，而中度及以上的才报，具体我不懂，书上也没有，请懂的人指点，谢！图上就显示这些数值，因此以上数据正常范围要先背住才能谈看图。（二）看有没早搏这个不能讲理论，要看过图才知道。下面这个样子的就是早搏了，其中QRS形态有宽大畸形的报“室性早搏”，否则报“房性早搏”，房性早搏要与窦性心律不齐鉴别，早搏波跟其前后二个正常波的RR间期相加除以2是等于一个正常的RR间期的（说得较难理解，请克服），要用圆规量一下，窦性心律不齐无此规律。写报告时还要分频发还是偶发早搏，频发都多为“频发早搏二联律/三联律”，一分钟小于3个为偶发？另外，有早搏的要加做一分种，看看一分种有多少个，如果是偶发早搏加一分钟却看不到一个的，可考虑做动态心电图。（三）看心律齐不齐能找到RR间期时间差异超过120ms（3小格）的，又不是早搏的就可以报“窦性心律不齐”了，很多人有的。常见于青、少年，多与呼吸有关，另外不齐者多与呼吸有关，屏住呼吸后不齐多消失。病人常要来问这个心律不齐是怎么回事，如果心电图除不齐外其他均正常，那一般是无临床意义，我的心电图有时也有。（四）看有无房颤、房扑挺多的，很多心脏病病人都会出现。多说无益，下面这个鸟样的就是“房颤”和“房扑”了，一般看一眼就知道了。理论上讲房颤是正常P波消失，代之以大小不等，形态各异的颤动波，常V1明显。正常二者鉴别可认为：心室律绝对不规则的就是颤。房颤比房扑多见。五）右束支传导阻滞V1、V2的QRS呈M形或rSR形的，就是右束支传导阻滞了，其中QRS时限120的报“完全性右束支传导阻滞”，否则报不完全性。常见！（六）左前分支传导阻滞I、II、aVF的QRS波呈rS形，电轴左偏者，有时见。（七）ST段、T波改变至少有1/4检查的病人被报了“T波改变”，主要是表现为低平或倒置。大致这么认为：I、II、V5、V6，应T波应直立，否则为“T波倒置”，课本还说V4也要直立，但实际中不看V4。在这些导联当中，T波振幅若低于同导联R波的1/10，为“T波低平”。一定一定要懂！好难！关于ST段，须知道，ST段是指QRS波群终点至T波起点之间的线段。ST很难，一个问题烦恼了我很久：ST抬高/压低是以什么为标准的！？课本好像也说得很不明白。后来我终于知道：是以等电位线为标准的，J点（ST段起点）后2小格（？）的位置，在任一导联只要下移0.5mV就是“ST段压低”；V1-V2上抬0.3mV和（或）V30.5mV和（或）V4-V60.1mV则为“ST段抬高”。（九）二度I型房室传导阻滞P波始终规律出现，但PR间期越越长，直至一个P波后脱漏了一个QRS，如此循环。称文氏现象。挺常见的。五、正常心电图数值正常，没有以上任一情况出现，图形看起来像模像样的，就可以报“窦性心律，正常心电图”了。像我这种一知半解的水平，一般看20秒就能反应出该心电图是否正常心电图了。另外注意报“窦性心律”的要求是：（1）P波在II、aVF直立，在aVR倒置；（2）PR间期120ms同时成立。一、概述（二）阅读前须懂的几个基本问题：1、各波形的意义（1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。（2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。（3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。（4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。（5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。3、心电图诊断的二个注意点：（1）一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。（2）ECG诊断内容分为三类：A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。如此等等。B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。4、看图的方法：对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。其实须牢背的最主要其实就几个：P波时间应120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应200，注意是否各类房室传导阻滞，若120，看看有无预激综合征；QRS波应200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。二、危重心电图临床医生懂看危重ECG是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了。临床所见，笔者认为，危重ECG主要以下五大类：A：急性心梗对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而ECG无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，这里只讲它。典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。废话一下：病理性Q波（异常Q波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R波。除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理Q！须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。若看内科学的表就死定了，要看的是下面这二张图。实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。此外，只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。B：严重快速型心律失常有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重的ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。（一）室性心动过速看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。无脉室速同室颤，直接360J电除颤。（二）室上性心动过速ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率绝对整齐，心室率160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。其跟2：1传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达160以上。（三）房颤伴快速心室率房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各异的f波的房颤是人就会看。但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。（下图）教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则）房颤常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围。C：可迅速死亡的恶性心电图（一）室颤和室扑本来不想说，但当问了一临床实习医生竟不懂时，觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常。室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。我觉得，除了那种一般情况尚好，突发室颤的可能救得回（以心内科病人多，心内科时有救回的），其他病人一般是救不回的了。（二）尖端扭转型室速注意一定要有QTc间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。其极易变为室颤。硫酸镁2g+5%GS40ml慢iv再8mg/minivdrip。（三）预激综合征合并房颤伴快速心室率预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及，但临床并非少见，主要是说一下就懂了。（1）PR期间0.05,电轴左偏约-30 横位Ravl高1.2mv,R+S2.5mv. R+R高达4.0,左肥高尖更清楚. 右室肥大: 右室肥大看V1,试看R/S两相比. 如若R/S1, 右肥诊断立考虑. 假如单看V1值,R波应1.0mv. 若加V5的S值,综合1.2mv就问诊. 顺钟较常出现,平均电轴+110 心梗 Q单下倒,急梗快救. Q遗倒T, 陈旧性梗阻非急. Q单:指ST呈单向曲线抬高 Q遗:指Q波不消失 窦性心率: 频率不快也不慢,每分搏动60100之间.P波外貌长半圆, P-R 0.12-0.20之间.P-P距差0.16,导轴不偏. 顺逆钟均可见,窦性心律可诊断. 窦性心律不齐: 窦性心律不整齐,P-P间隔有差异. 同导相差0.16秒,P-R正常应熟记. 窦性停搏: 窦性P波无规律,较长时间不见P. 长短P-P不成比,窦性停搏要考虑. 逸搏与逸搏心律: 逸搏常在窦缓时,被动代偿是机制. 逸搏波形同早搏,也分交界与房室. 逸搏出现周期后,这个特点要熟记. 逸搏出现连三次,逸搏心律便成立. 房性期前收缩: 异位早搏P颠倒