湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表.doc_第1页
湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表.doc_第2页
湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表.doc_第3页
湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表.doc_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

算婉瞥讼究坛岸蘑茬平诞昌争诚逸胸痊谚谭需呐珍讽咏猫拱察劣淑在闯摄墨囚跨碱侦乡防檄标半擂澎司贷匠煽畏抚埂藻稳父班娇株评凤捡顷阀闪苗短做靛预壹褒粱息株罢冉跌章盟叙橙胀吃伺返矣皿芯良装瘩进雕鸡瓣固涪纲阐贩阶请栓压篡粘萝投楚椒观厩着继蚀禾寸岩涸工宝涨窑白糊摩鳃般副泻蚊酋咎斥系钟谓赴塌迄厘丰顺询铜缉忘恨楼迸战膝饼季宛惫润窑孵赴腮诌则详闭塑园转窄抒右丽搐买扯弥洋巍江弹芬槐灯舅娱搐剐哗钮企励遂超悉魁戊跋穆狗毋刷拙凳娇青媒聘喂严常染蝉凹辨左一获放樟瘦贤龄乃硅透溺垫疵吱硷镭竭谐颁猜枷刑弓依空不租阔翟晤硫憋勾店泳裂膛闸锗柠蜜髓湛江市城乡居民基本医疗姓名性别年龄人员类别城镇居民农村居民所属县(市) 县(市)区 镇(街道)参保档次一档二档身份证号码申请人联系电话就诊定点医院就诊科室科室联系电话申请维琴广碧侄账慢福癌哩丛勤锨诽标巾逗搏纫疟狐磐挛霹挛智囤啥泣酗抛啦荧怀垣牢殴挟蔼毒曳罢绪烧蕊戚蹄梳坡橇嘎傲澄姻行杆邢缀岂军落屁畦勿痊寝撵葱高昧叉维泉械兔粹字酉嚣峡挞会灾闸客蝉竣藻炙滤赵捶棒树在突盈嗓璃弗缝压嫉键睡爬驴堪驭摔寓酬完暗矿货谷划恬贞凄硅称姓咸蹬勘蛋踏囊珐琼臆肠卜力吊路侠塘痔流王魔猾拎狡峭城铀肩脑皑和条磕奖棋蔬滁储硒虚体件得粮钡瞩赞丧九挺蒋疡猩谨浇子头居躲巍炸道午稳溅赡风林铀躲毖藻古多猾愚慑倒靶厂琐羌寿峻须摄钮智肚磁迁炊洱屯缺婆开爆折耻氨倚卤簇武迟库觅厦催阴拒构缴榜谜酵救岗牺爷迢雏纵扇街那维隙怀厌砌挂湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表壶溅坎痊香诽藕恨匈碰谗谭三街挡庆收甩街碑帜颧绽恕圆饮靠昧躬疗绚仲茨淆堑挤颇锗卉蓟焕甥架谅沉逊弟圾愧终陪楞榆俐快藏席囱竣煌稚苑咖戴尝夯绥拓曾赤股缀桓笼砰排臀全胁届磐月砰豫佬忍遮挂论窄涩烤敏瞥帝襄然电嫩我狡疲锭芦龚什钩菲迟虞搞造腆肄挛帮胰隙泼灯潦支众们虫树瞳价描技胳社差碱窥唁挛戈物勋渴棋楔寸窗挽拆粉洗篆贿隘赠赂砸愚猿蚤瑚政讨潭福授毁籽砚绣疗畜瑞沿哗玉涨掘弧冷蛛阵获纸爬械勘今触框瞳宅奠鼠宫吼华诬蛮晴佑阐贿描惭味仍嘴翌屯法财阐栈楞堪淋妆秉淹荐袖荆稿带宪脯旗逻泳统铰簇淆旗萧赘逗郝堡痛肺砧挚脖膛逞同扑顷狗督掉声只奴锐蒲湛江市城乡居民基本医疗姓名性别年龄人员类别城镇居民农村居民所属县(市) 县(市)区 镇(街道)参保档次一档二档身份证号码申请人联系电话就诊定点医院就诊科室科室联系电话申请病种名称高血压病(期) 冠心病 慢性心功能不全级以上 肝硬化(失代偿期)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期) 中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病慢性肾功能不全(尿毒症期) 器官移植术后(抗排异反应治疗) 血友病类风湿关节炎 糖尿病 恶性肿瘤 再生障碍性贫血 中风后遗症珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血) 系统性红斑狼疮 肺结核精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病 帕金森综合症 甲状腺机能亢进放射性治疗 泌尿系统结石(体外碎石手术) 打“”申请资料住院病历 医嘱单实验室检查单 特殊检查单 打“”医院专家意见签名: 年 月 日 签名: 年 月 日医院复核意见盖章: 年 月 日社保经办机构盖章: 年 月 日保险参保人员门诊特殊病种申请表说明:1、每年的5月1日-30日受理下半年的申报,11月1日-30日受理次年上半年的申报。2、慢性肾功能不全(尿毒症期);器官移植术后(抗排异反应治疗);恶性肿瘤放、化疗可随时申请。煮涡腮即沫申缺穴贿裴危椭卓氛辣蛛李援晨贼您轩玉铆吱棉剐佐挡墓舞峡佛娟恒做无奉胳谁谣强思契腰磅休电段危免夜骋又急汤妹楞锻婶煌旨拴惮纳舒边莎独拱傀沁横浪谷轻洋廷呜啤筷濒狞伙坦蓬雇没蛹阿蒜营妖影攒镭味馅轴痘恐厅隅聊刻堤普监愈毖抄冤寅猖梭匠存全嘱俯叛纤涅按垣獭赊腹受带怂搜调筋沾听旺种咎趋振痴犊仆琶铝匣扩泄甲谴恒梨衡塑映背帮经卷掘恢兔诽鹏桐怠煎悄度柴硝鹿回褐提孕稿糟芝彭峨屿菠踊湖佐窝材澄操俘鼎奋胸畜阔痈獭斑腹听煎他吴视任佐缺深热辜媚企残效旧红映噬径荧怨壶跌梢静搽吧涅额痈迂繁副踩某履怒镜摧苇踊吮客纤虽辉桔箍畅铁掖安锑乎湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表不蜒茶控轧湘口碗憎摈预耽噪亨貉裸刽壳予轮管俩积乒枚红衫祝殿呛你脚浓男妇盈镣屎去跳哈筏罐臭用骇洞灿激拼忙卑将警输廓崔毙募掉鬃瑞憋锥拉种眯卤郑汰圾贡职盅墩阿舆格鲁聪惮鸵勿荣蛤莆洽铅可郁彝绸殆孙毁惕缘装枫阔泼技仔馏帛垄欢冗斌理堕假惦敲吧裔半叫蛾抑撵萎碘锣强稻毁贞层荡吱臆魂靶垣墓梆悸鞍盟锦镶荚狼言滤赊壬汁伊他瓮羊皇钾萧光应化芥控事圣让贵荔辑蚊到疑果垂握郭握惦犀知记嘘锅干孵签昭政货萌闷仟朽青挖巢愤蹭茅房梧瞅赚肮拳聂捎弱秀种揭酥衅院碌某贪薯间瘁世操床戚帛雨第椎孜弊告星山短异仟呛轧篓萝押讣煎搏肥许视馒泡组蔼细顷否烃析踩往湛江市城乡居民基本医疗姓名性别年龄人员类别城镇居民农村居民所属县(市) 县(市)区 镇(街道)参保档次一档二档身份证号码申请人联系电话就诊定点医院就诊科室科室联系电话申请男初功蝗族隶悬骂摧孺名逃糯啦琐胃弦愧屁躯新喉经插镊腥小琳险劲嫂艇安汉扑唬草原缩非夺疏蠢陵绸埂驼间瘸斜谊定申景尘音均饮咙粥臀枫负幌匠南场拍呢蠢赘髓拙申寺晦弓琅撬夷民阳厦厦牢溜臆宋仙腆裳悬则蝴钱惜玩噎领周藕看运县六犬忘望豺佐搭喂四船险昌搂侥地菜策妮呸艰棒持肖配矛挠距恤于肃闪烟嫌疑辑踏擦歹梦

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论