游离股前外侧皮瓣修复口腔癌术后组织缺损的围术期护理.doc

游离股前外侧皮瓣修复口腔癌术后组织缺损的围术期护理 摘要：目的：探讨游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的围术期护理。方法：术前充分的各项准备，心理的支持，术后保证有效的呼吸，严密观察皮瓣血运，尽早发现血管危象，做好鼻饲护理及细致有效的心理干预，保证术后营养支持等。结果：皮瓣成活率97.9%。结论：正确有效的围术期护理是游离皮瓣移植成功的重要因素。关键词：股前外侧皮瓣 软组织缺损 护理 口腔癌手术后可造成局部组织缺损以及语言、咀嚼、吞咽等功能障碍及面部畸形，对患者的生理、心理是一个严峻的考验，严重影响患者的生活质量【1】。近年来，随着显微外科技术的发展，游离股前外侧皮瓣因具有血管蒂长，口径粗，血运丰富，为肢体的非主干血管，部位隐蔽，有感觉神经及皮瓣切取后对供区功能影响小，抗感染力强，皮瓣成活率高等优点，目前已逐步取代传统的带蒂组织瓣，而成为软组织缺损修复最佳的皮瓣供区【2】。我院自2010年8月至2012年5月采用游离股前外侧皮瓣为48例口腔颌面部恶性肿瘤患者修复了口腔颌面部手术后组织缺损，效果满意，现将围术期护理报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组48例，其中男43例，女5例；年龄28-71岁，中位年龄49.6岁；其中，舌体鳞癌26例，口颊鳞癌12例，牙龈鳞癌5例，腭部鳞癌2例，舌部腺样恶性神经鞘瘤1例，口咽鳞癌1例，颊部涎腺腺样囊性瘤1例。本组患者年龄偏大，伴随疾病较多，其中合并高脂血症、脂肪肝10例，高血压病6例，糖尿病6例，肺结核3例，冠心病1例。手术情况：修补舌体缺损组织27例次，颊组织缺损11例次，口颊洞穿性缺损7例次，软腭洞穿缺损3例次。1.2 手术方法简介 手术分两组同时进行：一组切除原发灶，根据情况行颈淋巴结清扫；另一组制备游离皮瓣。 原发灶切除必须保证足够的安全切缘，至少不应小于1.0cm，注意肿块的“三维”切除，术中常规做快速冰冻切片判断切缘是否安全。对可能有淋巴结转移的恶性肿瘤，还应实施根治性颈淋巴结清扫术或肩胛舌骨上颈淋巴结清扫术以将其所属区域的淋巴组织彻底清除。术中根据情况断裂下颌骨。 制备皮瓣组设计以旋股外侧动静脉降支或横支为血管蒂制备股前外侧皮瓣，先沿髂前上棘与髌骨外上缘连线内侧2.5cm做平行切口，于股直肌与股外侧肌间寻找旋股外侧动脉降支，将切口外侧阔筋膜轻轻翻起，寻找穿支，向近心端解剖分离，明确穿支来源，根据原发灶切除情况设计皮瓣，待颈清原发灶手术完毕后断蒂吻合。利用皮瓣重建颌面部组织缺损，修剪塑形，仔细缝合，防止口底瘘，下颌骨断端钛板固定，颌颈部彻底止血后放置负压引流管，关闭切口。1.3 结果 本组47例皮瓣全部存活；1例因血管变异，静脉血流压力过低致血流障碍后血管栓塞导致游离皮瓣移植失败改行胸大肌皮瓣移植，皮瓣完全成活率97.9%；术后口底漏2例，涎瘘4例，锁骨下窝积液1例，颈部伤口感染1例，颏下积液1例，均经加压包扎，积极抗感染处理后，皮瓣完全成活伤口愈合良好。2 护理2.1 术前护理2.1.1 术前心理支持作者单位：412000 湖南省株洲市中心医院 朱娟玲：本科，副主任护师 癌症是一种应激源，一个人一旦被确诊为癌症，一定会产生心理反应，出现心理危机，这些危机可加重治疗副反应，影响治疗效果，加重病情，促进肿瘤的复发、转移、恶化等【3、4】。因此，术前对患者的心理支持十分重要，术前通过沟通交流发现患者的心理十分复杂，表现为焦虑、恐惧，担心术后容貌受损，伤口疼痛，口腔功能损害等，针对患者心理特点给患者讲解手术的必要性及手术方案，让成功病例现场示范，用鼓励性语言给予心理上的支持，让患者家属配合，给予心理安慰，增加其信心，消除恐惧与不良心理，提高对治疗和护理的依从性，让患者以最佳的心理状态接受手术及术后治疗配合。2.1.2 口腔准备 术前一天进行超声洁牙术，剔除牙垢，牙结石和牙菌斑，之后用复方洗必泰漱口液间断含漱3-4次/天，保证口腔清洁卫生，破坏口腔细菌的滋生环境，为手术提供良好的口腔环境，避免术后因口腔不洁而引起切口感染。2.1.3 皮瓣供区准备前保护好供区皮肤不受损伤。2.1.4 术前准备 除做好术前各项检查及术区、供区备皮外，口腔颌面部肿瘤行皮瓣修复术后病人卧床时间和头部制动时间较长，教会患者进行床上活动训练，如头部制动，床上大、小便等，针对合并有糖尿病患者每日监测血糖，及时调整用药，术前空腹血糖连续3天6mmol/L，餐后血糖8mmol/L，方可手术; 对有高血压病患者，每日监测血压，血压平稳降至150/80mmHg，可进行手术。本组病例中有6例气管切开的患者，护士术前教会患者一些固定的手势，表达基本生理需要或仰卧写字来表达自己的想法。2.1.5 病房准备 保持室内空气新鲜，室温控制在25左右，湿度60-70%，室温过低易引起血管痉挛，当发现皮瓣血运不良倾向存在时，需进一步提高室温至25-28之间【5】。床边备好吸引器，氧气，监护仪，手电筒，烤灯，气管切开包等，控制探视人员及陪伴，做好家属和探视人员的禁烟宣教，因香烟中的尼古丁等物质使吻合血管栓塞和痉挛【6】。2.2 术后护理2.2.1 保持有效呼吸 因口腔术后患者头颈部组织水肿皮瓣修补挤占了口咽腔的空间，手术创伤使舌体肿胀，颌骨部分切除后易发生舌后坠，全麻术后呼吸道分泌物增多等因素，容易对气道形成压迫造成窒息的危险【7】，本组48例患者术后舌体常规使用7号丝线牵拉固定防止舌后坠，6例患者因肿瘤切除范围广，皮瓣厚大，肿瘤部位靠近舌根而行预防性气管切开，严格按气管切开护理常规，在行气道湿化时，我们根据痰液的性质选择0.45%盐水100ml+沐舒坦150mg气道内滴入同，3-5ml/半小时至拔管前，0.45%盐水为低渗溶液，水分蒸发后留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，痰液变稀，保持了纤毛运动活跃，不易形成痰痂、痰栓，痰液稀薄，不需重复吸引，从而减少气道粘膜损伤，缩短吸痰时间【8】。气切患者分别在术后第3-14天更换8-9号金属套管后2-5天试行堵管，无呼吸困难后拔管，2例患者在堵管过程中出现呼吸困难，血氧饱和度下降，血气分析示氧分压，二氧化碳分压明显低于正常，停止堵管后呼吸平稳，择日再行堵管后拔管，其中，42例未行气切者术后保留气管插管至第2-3天患者神志清楚，心肺功能恢复正常后予以拔管，拔管时吸尽口咽腔及气管内分泌物，再拔管导管。2.2.2 移植皮瓣监测及护理游离组织瓣一般能耐受6h的缺血而不致严重坏死，静脉栓塞后6h，75%的皮瓣将发生坏死，而栓塞时间在8h或更长时间后，皮瓣坏死率为100%【9】。因此皮瓣监测是极其重要的环节，皮瓣血运观察要点：皮瓣温度、颜色、皮纹、质地、毛细血管充盈度等。术后24-72h易发生血管危象，且60%血管危象发生在24-48h内【10】，因此术后1-3d内1h观察记录皮瓣1次，术后3-7d改为每2h观察1次，以后每班观察1次。正常皮瓣颜色红润、有光泽、皮纹清晰、张力适中、毛细血管充盈度好，若皮瓣颜色呈现苍白或蜡黄、皮纹增多或皱缩、毛细血管充盈5s，揭示动脉缺血。若皮瓣颜色变暗、紫紺、肿胀逐渐加重、质地变硬、并出现细小水疱，则说明静脉瘀血。如果一般方法难以准确判断血管危象。可用针刺出血实验：用7号针头刺入皮瓣，如见鲜红色血流出，提示动脉供血良好，如为暗红，提示静脉淤血。本组2例患者出现皮瓣血管危象，其中1例发生于术后5h，表现为皮瓣颜色变紫，范围逐渐扩大，经手术探查后查明因血管变异，静脉血流压力过低致血流障碍后血管栓塞改行胸大肌皮瓣移植，皮瓣1/2成活，另外1例发生于术后第5天，表现为皮瓣明显肿胀，前份皮瓣变紫，后份皮瓣苍白，青紫逐渐加重，扩大，及时发现，行手术探查抢救后皮瓣成活，考虑原因：过早术区颈部剧烈运动，导致血管蒂移位成角致静脉栓塞。2.2.3负压引流观察及护理 口腔颌面部的血液循环丰富，术后切口渗出液较多，如不及时引流，将会引起术腔积液较多、感染、组织坏死【11】，从而影响皮瓣成活。加之为防止微血管栓塞，显微手术后不使用止血药物，而用血管扩张药，因此术后需严密观察负压引流液颜色、量及性质。注意观察负压引流袋放置于适当位置，避免管道扭曲、脱落、受压等，定时挤捏引流管远端，保持其引流通畅及负压状态，一般术后12h引流量250ml，引流液颜色为鲜红色；引流液过少，且取瓣区或颌下区有瘀紫，肿胀时，均提示局部可能存在潜在性出血或术后引流不畅。本组有2例患者术后10-16h颈部引流管引出300ml血性液体，颈部肿胀，伤口处有活动性出血，经再次急症手术探查止血成功，原因 1例为术中电凝止血后小血管再次出血，1例为引流管堵塞致术区引流不畅，予更换引流管。若引流液为透明淡黄色或米汤样乳白色，应怀疑为乳糜漏，手术后1-2d，引流液中血液淋巴液为主，乳糜液为淡黄色，混在引流液中不易发现，乳糜漏发现在术后2-3d，乳糜定性阳性可确诊。本组1例患者术后第3天引流液达200ml，为乳白色米汤样液体，诊断为乳糜漏，经给予低脂饮食，局部加压包扎，持续负压引流后第9天引流液逐渐减少至20ml，拔出负压引流管。一般情况下，当引流液逐渐减少20ml时，即可拔管。本组4d内拔管者4例，4-7d拔管者29例，8-11d拔管者15例。2.2.4口腔护理 因手术损伤大，患者舌功能受损，禁止从口内进食，口腔自洁作用减弱，易发生口腔感染。因此规范有效的口腔护理非常重要。我们对于未拔气管插管者使用50ml注射器装生理盐水从患侧缓慢冲洗口腔，边冲边用吸痰管从健侧吸引，直至冲洗干净，避开皮瓣，每天2次，对于拔管后患者先用湿润棉球将口内结痂处泡软，然后再用棉球清洗干净。每次口腔护理后检查口腔清洁度，观察有无溃疡、异味。术后第2周用复方洗必泰漱口液漱口每日4次。2.2.5营养支持 术后早期营养支持对患者的康复起着重要作用适当的营养对切口愈合具有促进作用。为防止食物残渣残余引起口腔感染，本组47例患者术后6-21d内通过鼻饲管进食提供营养，我们在鼻饲能全素500ml/d的基础上让患者家属根据患者口味给患者食用一些高蛋白、高热量、高维生素流质，如牛奶、米汤、鱼汤、肉汤、新鲜水果汁等，每3-4h/次，每次150-250ml。对于营养不良者我们经静脉补充营养物质，如脂肪乳、氨基酸等,其中2例带鼻饲管出院，护士手把手教会患者家属鼻饲注入方法及注意事项。本组1例患者因不能耐受胃管插入，而改为管饲流质，用注射器接管子推注流质。当皮瓣成活术区创口愈合，拔除胃管，改经口进食，一般从流质逐步过渡至半流质软食普食。2.2.6术后心理干预及支持术后因伤口疼痛，强迫体位，考虑疾病转归，陌生的环境等因素，易使患者出现焦虑、烦躁、恐惧、过度紧张等不良情绪，上述症状可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使末梢血管收缩而导致血运不佳，影响皮瓣成活，因此应重视对患者的心理干预。本组5例患者出现不同程度的幻觉、谵妄、自言自语等精神症状，及时发现后经心理科早期介入和护士及时疏导沟通后，症状于2-3d后逐渐消失，恢复正常，考虑为术后应激反应，原因如下：环境改变、手术打击、药物因素及烟、