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文档简介

灵璧县人民医院手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。手术目的:1. 进一步明确诊断 2.切除病灶 3.缓解症状4.其他:预期效果:1. 疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制3.症状完全缓解/部分缓解/未缓解4.其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；3）脉胳膜上腔大出血； 4)感染 5）视力下降 6）复发 7）慢青光眼8）并发性白内障 9）眼内炎 10）眼球摘除 11）需二次手术12）角膜溃疡 13）矫正效果不佳或欠矫或过矫14)复视 15）疤痕畸形愈合 16）吻合失败17）流泪 18）心脑血管异外危及生命 19）交感性眼炎20因病灶或患者健康的原因，终止手术，或急诊请上级专家会诊或转上级医院；21）病灶切除不全，或肿瘤残体存留；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓慢支肺气肿等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作术中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能
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