雇主责任保险风险管理模式研究.doc

雇主责任保险风险管理模式研究2009年6月沈阳航空工业学院毕业设计（论文）摘 要近年来由于工伤事故率居高不下，雇主责任险越来越受到人们重视，它以投保灵活、高额赔偿等优势和工伤保险共同起到了事故赔偿作用。本文在分析雇主责任保险条款设计，承保，核保，防灾防损和理赔存在问题的基础上，进行险种全寿命周期的风险管理模式研究。首先，利用RAC方法区别各企业风险性质，并且根据各种风险组合形式对承保方式进行划分。其次，在免赔额方面，通过危险性评价得出基础免赔额分数值，使免赔额在实施过程中有章可循。同时，在核保过程中增加了对企业的安全评价，起到了对承保过程的反馈作用，最终形成一套较为完善的雇主责任险风险管理模式，实现了对险种全寿命周期风险管理作用。关键词：雇主责任保险；全寿命周期；风险评价矩阵；风险管理AbstractEmployers liability insurance has drawn more and more attention in recent years because of the high rate of work injury. It plays a role in the accident compensation with industrial injury insurance for its flexible insurance and high compensation. In analyzing the problem based on the design of clauses, underwriting, loss prevention and claim, this article will do research on the life-cycle model of risk management. First of all, RAC was used to distinguish the nature of risks for different enterprises, and then set off underwriting approach according to the different risk forms.Secondly, we find out the basic deductible score by risk assessment, and make the process of deductible of rule-based. At the same time, increase the safety assessment in order to play a role in feedback to underwriting. Eventually, it formed a more perfect set of employers liability insurance risk management model, and realizes the role of insurance risk management in the life-cycle.Keywords: employers liability insurance; life-cycle; RAC; risk management目 录1 引言11.1 研究背景11.2 研究必要性11.3 研究可行性32 工伤保险和雇主责任保险比较42.1 工伤保险和雇主责任险的相同处42.2 工伤保险和雇主责任险区别53 雇主责任保险发展过程存在问题83.1 国外雇主责任险分析83.2 雇主责任保险存在问题83.2.1 险种设计方面存在的问题93.2.2 承保过程存在的问题93.2.3 核保过程存在的问题93.2.4 防灾防损过程中存在的问题103.2.5 理赔过程中存在的问题104 全寿命周期风险管理方法114.1 风险管理作用及技术方法简介114.2 保险公司风险管理项目125 全寿命周期风险管理模式研究145.1 险种设计风险管理模式145.1.1 职业病问题研究145.1.2 附加险问题研究155.2 承保过程风险管理模式155.2.1 采用风险矩阵方法划分风险级别155.2.2 风险级别管理模式设定185.2.3 承保方式风险管理模式215.2.4 免赔额设计225.3 核保过程风险管理模式255.3.1 风险评估表255.3.2 安全评价模式265.4 防灾防损风险管理模式275.5 理赔过程风险管理模式286 结论31参考文献32致 谢33附录34IV沈阳航空工业学院毕业设计（论文）1 引言1.1 研究背景近年来随着工业化的加速发展，特定社会背景导致的工伤事故率居高不下，不仅表现在工伤事故方面，也表现在具有迟发性的各种职业病方面。根据国际劳工组织调查，全球每年发生各类事故1.25亿人次，每100名死者中有7人死于职业事故，因此急需一种保险政策去保障员工的利益，解决社会、企业，员工三者间的关系。50年代开设的工伤保险在一定程度上解决了一些问题，但保障范围和程度上还存在不足，这也是工伤事故仍是企业和员工之间存在纠纷的原因之一。工伤保险是最基本的社会保险，是在传统模式下解决工伤事故的一种保障措施，保障程度较低，赔偿金无法对工伤职工及其家属提供长期的必要保障，特别是对于重伤致残的员工来说，补偿金额远远不够，有的员工因赔偿金不足只能放弃治疗。其次企业应对风险的能力不同，大型企业有较雄厚的资金，当工伤保险保障程度不够时企业可以自行赔偿，但是对于小型企业来说，一旦工伤保险赔偿不足，企业往往无法承受剩余的赔偿金，有的企业甚至逃避支付赔偿金，造成社会的不稳定。我国上世纪80年代产生的雇主责任保险，作为工伤保险的一种补充形式在一定程度上解决了工伤保险赔偿金不足的问题。据估计到2010年我国雇佣劳动人口将占到劳动总人口的82%，雇主责任险作为一个维护社会稳定的险种开始受到人们的关注，因为它有较高的死亡和伤残保障额度，更重要的是雇主责任险可以化解企业财务风险，例如2004年底山西盂县发生的瓦斯爆炸，导致33名矿工遇难，遇难矿工家属每人获得20万元，开启了煤矿事故最高赔偿20万元的标准，对于这部分赔偿金企业是不愿承担的，因此投保雇主责任险不仅对企业起到了风险转移作用，也使雇主责任险有了更广阔的经营空间。1.2 研究必要性雇主责任险是责任保险的主要险种之一，责任险的风险不易确定，风险控制水平低，因此雇主责任险的风险管理水平直接影响工伤事故的赔偿情况，进而影响保险公司的经营效益。就目前形势来看雇主责任险存在一定问题，投保率低、赔付率高、保费高、保险责任范围狭窄等，本文认为正是因为风险管理措施不到位才会导致上述问题，例如事前缺乏对保险条款的合理设计，事中忽视对于企业风险变化的检查，事后不严格审核保险责任等，没有在系统中对险种进行风险分析。以深圳各保险公司2005年雇主责任险业务统计表为例，见表1.1，可见赔付率达到79.11%，赔款2100万，造成了保险公司不愿经营，企业不愿购买的恶性循环。表1.1 2005年雇主责任险业务统计表单位出单数(件)保费(万元)结案数(件)赔款(万元)赔付率()A106237.31132202.6085.37B4727.903613.5748.63C8261.6615195.20154.4lD7338.7013876.00196.38E43148.426740.8627.53F3230.864856.4299.78G5954.321918.7734.56H1628.542736.26127.03I85.2670.37.45J2361.234529.848.77K7387.025566.9376.91L216189.83403182.4096.09M320432.34241188.2543.54N402398.031542468.00117.58O174229.57472214.2993.34P48.60000Q364507.00738368.0072.58R4035.864424.7268.94S2272.40917.8624.67合计21042654.8441742100.3879.11此外雇主责任险中的职业病问题并未引起保险公司重视，在条款中未说明职业病赔偿施行方式，使得责任不明确。在承保过程中，按行业对投保企业进行分类会造成风险性质存在较大差异。同时，有关承保方式的选择问题上雇主责任险也缺少相关依据，不足以起到风险控制作用的。通过以上实例和分析可以看出保险公司经营雇主责任险的风险管理过程中存在很多问题，这正是因为对雇主责任险风险认识不够准确，不能完全识别，分析、评价风险，才会增加保险公司赔付率，因此需要找到一个科学合理的雇主责任险风险管理模式。1.3 研究可行性由于事故存在随机性和因果相关性，因此我们可以根据风险性质和历史统计数据预测事故发生概率和后果，采取措施将风险控制在可接受的范围。雇主责任险和工伤保险存在一些相同的保险责任，因此可以在工伤保险风险管理模式基础上制定出科学合理的雇主责任险风险管理模式。本文从雇主责任险经营全寿命周期对其风险管理模式进行研究，对风险进行转移，回避，自留，预防等手段进行控制，采用技术方法对保险环节存在的问题进行修正，运用风险管理手段分析保险过程中存在的费率、免赔额等相关问题，制定出一个完善的雇主责任保险风险管理模式。2 工伤保险和雇主责任保险比较要对雇主责任险全寿命周期进行风险管理，首先需要了解工伤保险和雇主责任保险两者的区别及联系，分析两者重合或者是都无承保的区域，如图2.1。目前雇主责任险作为工伤保险的补充形式，因此只有明确两者关系才能使两者更好结合。图2.1雇主责任保险与工伤保险责任范围比较2.1 工伤保险和雇主责任险的相同处工伤保险和雇主责任保险同属广义的保险范畴，工伤保险经历了从雇主责任工伤保险到社会工伤保险这样一个发展过程，因而工伤保险与雇主责任保险有着密切联系。（1）雇主都是投保人我国工伤保险条例第七条规定“工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成”，可见工伤保险中雇主是投保人。在雇主责任险中雇主缴纳保费，员工不缴费，所以说雇主责任险中被保险人和投保人都是雇主。（2）具有相类似的社会管理功能第一，具有预防事故发生的作用，比较发现两者都可以对工伤事故进行预防，例如工伤保险开展的工伤预防政策。雇主责任条款中也要求企业加强安全管理防止伤害事故发生，规定在合同有效期限内有重要事项变更或保险标的危险程度增加时要告知保险公司，这也是预防事故措施。第二，具有补偿功能，工伤保险在风险事故发生后按照法定工伤保险待遇对伤残职工给予经济补偿，有利于伤残职工进行工伤医疗、恢复性疗养。雇主责任险在保险事故发生后，保险赔偿金也用于工伤雇员的医疗和经济赔偿，使雇员在发生保险事故后可以得到及时治疗。第三，工伤保险与雇主责任保险都有维护企业和社会稳定的功能，工伤保险和雇主责任保险在发生保险事故后，都可以由雇主、雇员外的第三方负责给付赔偿金，降低了企业经营所面临的风险，当工伤保险赔偿不足时还可以用雇主责任保险去赔偿起到了社会稳定作用。2.2 工伤保险和雇主责任险区别尽管工伤保险与雇主责任保险在事故预防、投保人、社会功能等方面具有相同之处，但是工伤保险属于社会保险，雇主责任保险属于商业性保险，这又使两者存在很多截然不同的性质。（1）经营目的不同 工伤保险是社会保险，不以盈利为目的，是让劳动者获得基本的保障，由于社会性而决定工伤保险采取强制原则，而雇主责任保险是一种以盈利为目的的商业性保险，遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则。（2）被保险人不同工伤保险的被保险人是雇员，尽管雇主也通过工伤保险分散了风险但这并不是工伤保险的主要目的。雇主责任保险的被保险人是雇主，因为该险种就是为了规避雇主自身的风险。（3）保险责任不同任何两个险种差别最大的就是保险责任，对于这两者的比较主要体现在保险责任范围和赔偿额度和工伤事故认定等方面。第一，工伤保险作为最基本的社会保险保障范围较广，包括了工伤医疗待遇、伤残待遇、工亡待遇，工伤保险除了基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目外其他诊疗项目不需参保人员个人自付。其次，工伤认定范围比较宽泛，不仅承保在规定工作时间和工作场地因工作原因受到的伤害，还包括从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到的伤害，在视同为工伤情形中由于抢险救灾等维护国家利益受到的伤害也是属于工伤事故，这些保险责任范围是雇主责任险无法达到的。第二，在赔偿额度方面，工伤保险主要满足最基本的生活需要，保障水平在贫困线以上一般水平之下，所以对于由于重伤致残的人来说赔偿金是远不能满足个人长期的费用。雇主责任保险给付标准与所缴保费之间有密切联系，多投多保、少投少保。第三，工伤保险需要全员投保，雇主责任可以全员投保也可以按照岗位制或者实名制进行部分投保，投保形式灵活。当然工伤保险和雇主责任险之间的区别远不止这些，例如它们的经办主体和管理特征，保险关系建立依据，保险资金来源都是不同的，见表2.1，这些差别本文认为是由于两者根本性质决定的，所以不对其进行细致的分析。通过比较工伤保险和雇主责任保险，可以明确两者间的关系，使雇主责任保险更好的补充工伤保险，例如可以对工伤保险的除外部分风险进行选择性承保，提高雇主责任险的独立承保性。至于工伤保险和雇主责任保险都没有涉及到的安家补助费、车船住宿费、伤残就业补助金，雇主责任保险是否需要增加这部分的责任，要看该部分费用是否构成企业负担以采取进一步措施。表2.1 工伤保险与雇主责任保险比较相同点工伤保险雇主责任保险雇主是否是投保人是是社会管理功能预防事故，雇员补偿，雇员康复、企业稳定、社会安定预防事故，雇员补偿，雇员康复、企业稳定、社会安定不同点经营目的社会保障性质盈利性质实施方式强制自愿被保险人雇员雇主保险责任保障覆盖范围广，保障程度低，全员投保保险范围较窄，多投多保、少投少保的原则，可部分投保经办主体和管理特征政府经办，统一管理商业保险公司经办，自行管理保险关系建立依据工伤保险条例保险法，约定保费来源国家、雇主雇主与财税的关系国家拨款不拨款，缴纳税收提供材料不需要提供雇员名册按照投保的雇员名册进行赔偿3 雇主责任保险发展过程存在问题我国雇主责任保险不断发展，但其发展水平仍滞后于欧美发达国家，因此有必要分析国外雇主责任保险运营特点，从而找出我国雇主责任险存在的问题，进一步提出合理的雇主责任保险风险管理模式。3.1 国外雇主责任险分析（1）历史悠久雇主责任保险最早问世在英国，十九世纪末英国等国家认同“职业危险原则”并且确立了雇主的“无过失雇主责任”和对工人的“无过失补偿”的原则。（2）强制性世界上很多国家雇主责任险采用的是强制原则，一方面可以帮助政府解决安全事故发生后经济赔偿问题，一方面也使雇主转嫁安全事故中的赔偿责任。本文不认同我国雇主责任险施行强制方案，首先它是一个商业性险种不需要政策过多的介入，其次如果一味的强制执行雇主责任险，倒不如直接改进工伤保险更便利。（3）和工伤保险密切结合国外雇主责任险和工伤保险制度在支付职工伤害保险待遇方面是并存的，例如日本允许员工在得到工伤赔偿之后通过诉讼追究雇主的侵权责任以弥补不足部分的赔偿。（4）覆盖面广欧洲保险业发达国家责任险保费占财产保费收入的30%，美国达到了45%以上，其中雇主责任险比重相当高。3.2 雇主责任保险存在问题从国外成功经验来看雇主责任保险需要和工伤保险结合才能有更好的发展，但工伤保险的优越性决定了它在职业伤害补偿体系中的主体地位，因此需要从全寿命周期分析雇主责任险存在的问题，才可以和工伤保险更好结合。3.2.1 险种设计方面存在的问题险种设计是保险经营过程中最基础的环节，因此需要在全寿命周期内尽早发现问题，从根本上达到了保险经营中的“本质安全化”。在条款方面，缺乏对于职业病的限定，未做出是采取期内发生式还是期内索赔式，所以在界定事故原因和事故发生时间的真实性方面取证困难。此外，雇主责任保险是按照行业对费率进行设定，但是按行业进行承保本身就存在弊端，会由于风险性质存在差异使其制定的费率和所承担的风险不能良好匹配，容易导致赔付款过高。3.2.2 承保过程存在的问题目前，我国雇主责任险是根据行业划分承保类别的，每个行业采用不同的危险系数。通过分析发现，同一行业的风险可能存在较大差异，而不同行业的风险也有可能相同，因此按照此方法进行承保不能起到良好的风险识别作用，因为影响风险的因素众多，例如发生事故可能性和严重程度等，因此不应该仅凭行业单方面确定风险承保。其次，雇主责任险承保方式越来越引人关注，承保方式分为实名制，岗位制和全员制三种。实名制只规定员工姓名对其从事岗位未进行要求，也就是说只要是名单上的员工，无论从事危险性高或是低的工作出现事故就必须赔偿，这会让企业忽视安全生产也会让投保企业钻漏洞。岗位制也不是一个完善的承保方式，最容易产生的问题就是员工出险后马上调到投保的岗位，使得保险公司处于一个被动的层面。全员制承保方式存在承担风险过大的问题，如果风险控制不到位一旦发生事故后果严重。再者，往往是那些风险高、安全意识薄弱的企业选择雇主责任险，同时像业务员、外勤人员之类工种，由于工作性质发生意外时难以界定是否真正从事相关业务，容易产生道德风险。3.2.3 核保过程存在的问题就目前雇主责任险核保情况来看，核保过程仅检查被保险人的基本情况，例如被保险人雇员情况，被保险人风险防范措施等，核保内容不够具体趋于形式，例如对于一些设备的评估仅采用是与否两种形式，缺乏中间选项及其说明，定义不准确，忽视系统可靠性及其效果的好坏。更重要的是，目前核保过程只是一种现状检查，没有根据风险级别采用不用的核保手段。同时，在过程没有提出一个有效的反馈，忽视和其他经营环节的联系，仅凭核保内容不能对投保企业进行安全生产认定，出现事故后很难辨认事故是否来自外部、雇主还是雇员，容易造成纠纷。3.2.4 防灾防损过程中存在的问题以平安保险公司雇主责任险而言，查阅条款未发现有关免赔额明确规定，就是说一旦出现很小的保险责任事故保险公司就需要赔偿，造成工作量和理赔款增多，没有起到防灾防损的作用。其次在保险期间，保险公司和企业都没有进行良好的风险管理，特别是对于流动性较大的企业没有定期检查，忽视人员和岗位变动。3.2.5 理赔过程中存在的问题雇主责任险理赔过程凸显的一个问题，就是缺乏对于保险责任和赔偿金额的审核，忽视道德风险防范。此外，理赔过程追究事故责任过程复杂，法庭调查时间较长，使受伤害者往往不能及时得到赔偿金。另外，在理赔过程中缺少事故调查环节，在一定程度上会存在误判的可能，缺少公平性。通过这部分的分析，揭示出雇主责任险在险种设计，承保，核保，防灾防损和理赔过程中存在的诸多问题，正所谓安全是相对的，风险是绝对的，雇主责任险中存在的问题就是因为雇主责任保险全寿命周期风险管理不到位造成的，因此急需对雇主责任保险全寿命周期进行风险管理模式研究。4 全寿命周期风险管理方法雇主责任保险存在的诸多问题，就是由于缺乏对于风险的系统管理，因此本文从雇主责任险全寿命周期对存在的风险进行识别、分析、评价、控制，采用具体技术方法控制风险，提出具有实际操作性的雇主责任险风险管理模式。4.1 风险管理作用及技术方法简介风险是不以人的意志为转移的一种客观存在，一旦发生风险事故就会造成物毁人亡，影响家庭生活和社会再生产过程，因此需要通过方法手段对风险进行有效管理，并在此基础上优化各种管理技术，达到以最小成本获得最大安全保障的目标。风险管理是指如何在一个有风险的环境里把风险减至最低的管理过程，包括对风险的量度、评估和应变策略。理想的风险管理是一连串排好优先次序的过程，使当中可以引致最大损失及最可能发生的事情优先处理、而相对风险较低的事情押后处理。对于现代企业来说，风险管理就是通过风险识别、预测和衡量手段，以尽可能降低成本有计划地处理风险，以获得企业安全生产的经济保障。风险管理不仅可以为企业提供一个安全稳定的生产环境，为员工提供安全保障和安全措施，还可以实现系统安全管理的目标，即通过风险管理可以对企业全寿命周期的风险进行计划，组织，协调和管理，使其在满足性能、成本、时间等约束条件下取得最佳安全性。风险管理技术分为控制法和财务法两大类，前者的目的是降低损失频率和减少损失程度，重点在于改变引起风险事故和扩大损失的各种条件，后者是事先做好吸纳风险成本的财务安排。（1）控制法避免，是放弃某项活动以达到回避因从事该项活动可能导致风险损失目的的行为，是处理风险的一种消极方法。通常在两种情况下进行：一是某特定风险所致损失频率和损失幅度过高；二是处理风险的成本大于其产生效益。 预防，是指在风险发生前为了消除和减少可能引起损失的各种因素而采取的具体措施，具体方法有工程物理法和人类行为法，前者如选择建筑材料以防止火灾风险，重点预防各种物质性风险因素；后者包括对设计、施工人员进行安全教育，重点是预防人为风险因素。抑制，是指风险事故发生时或发生后采取各种防止损失扩大的措施，这是处理风险的有效技术，抑制常在损失幅度高且风险又无法回避和转嫁的情况下采用。集合或分散，是集合性质相同的多数单位直接负担所遭受的损失，以提高每一单位承受风险的能力，在保险范围内讲适用大数法则的要求。(2)财务法由于人们对风险的认识受很多因素制约，因而仅对风险预测和估计不可能达到绝对精确的地步，为此有必要采取财务法，在财务上预先提留各种风险准备金，消除风险事故发生时所造成的经济困难和精神忧虑。自留，自留是个人承担全部风险成本的一种风险管理方法，一般来说在风险所致损失频率和幅度低、损失短期内可预测以及最大损失不足以影响自己的财务稳定时，宜采用自留方法。转移，是将损失或与风险损失有关的财务后果转嫁给另一单位或个人承担的一种风险管理方式，保险就是最好的风险间接转移手段，企业通过支付保费将自身面临的风险转嫁给保险人，维持自身正常经营。就以上两种风险管理方法和保险公司经营存在着相似性，“避免”在保险公司可以看成是拒保或者是设定除外责任，“预防”和核保、承保，“抑制”和防灾防损都存在相同的目的，此外控制法中采用的集合和分散也是考虑到保险公司大数法则的经营策略。在财务法中，保险更是起到了转移风险的重要作用，因此可见保险和风险管理存在密切的关系，险种经营同样需要采用风险管理技术方法，见图4.1。图4.1 风险管理和保险的关系4.2 保险公司风险管理项目目前我国保险公司需要进行以下三个方面风险管理，分别是保险资金的风险管理，保险标的风险管理和险种全寿命周期的风险管理。近年来，责任险的发展使保险公司风险管理出现了新的问题，仅对保险资金和保险标的风险管理显然不能满足责任险的要求，因此对于责任险全寿命周期的风险管理显得尤为重要。风险管理过程包括风险识别、风险评估、风险控制、风险转移，结构如图4.2。因此，对险种的风险管理也需要从以上四个阶段进行考虑，对险种条款设计，承保，核保，防灾防损和理赔5个环节进行分析，对其存在的风险因素及早发现并且快速采取措施，通过设计方案以付出较小经济代价来保证安全性，此外要关注保险经营各个环节的接口问题，在险种全寿命周期内制定风险管理模式。风险管理风险识别风险评估风险控制风险转移图4.2 风险管理结构图5 全寿命周期风险管理模式研究本章是在雇主责任保险全寿命周期内，从险种经营方面研究雇主责任险在承保，核保，防灾防损和理赔各个阶段的风险管理模式，并且针对前文对雇主责任险揭示的问题提出相应解决措施，得到一个完整的雇主责任险风险管理模式。5.1 险种设计风险管理模式保险条款的风险管理是整个风险管理的基础，因为保险责任和赔偿金的给付情况都是在条款中规定的，至于事故后出现的争端也是因为缺乏保险条款的风险管理，这部分主要对雇主责任险条款进行风险模式设计，对存在的问题进行改正，弥补漏洞完善险种。5.1.1 职业病问题研究首先，有关职业病问题的实施方式在条款中要有明确说明，如果采取期内发生式，必须随时准备处理那些保单过期但因为损失发现较晚而提出的索赔申请，即所谓的“长尾巴责任”，见图5.1。期内索赔式能够对在保险起保日以前发生的责任事故所引发的损失进行赔偿。对于雇主责任险职业病问题建议采用期内索赔式，因为可以去除“长尾巴”责任，有利于保险人，同时可以增加一定期限的追溯期，见图5.2。保险事故发生期间保单起保日保单终止日事故发现或第三者提出索赔期间图5.1 期内发生式保险事故发生期间追溯期保单起保日索赔提出期间保单终止日图5.2 期内索赔式5.1.2 附加险问题研究雇主责任险附加险问题需要进行风险管理，因为有一些风险高于基本险的事故往往通过附加险的形式加以投保，例如第三者责任保险，它是雇主责任险较为常见的一种附加险，但从条款中发现解释性不强缺少事故赔偿限额和免赔额说明，因此雇主责任附加险应该走“承担风险扩大责任吸引保户调整费率”的发展模式。5.2 承保过程风险管理模式雇主责任险承保过程中最主要的问题就是按行业对投保企业进行分类，行业固然要考虑，但是同一行业的风险不一定相同，不同行业的风险也不一定不同，因此本文在承保过程对投保企业设置了新的承保形式，按照风险性质进行分类，对于不同风险等级安排不同的承保方式，在同种风险级别基础上采用费率政策小范围浮动。5.2.1 采用风险矩阵方法划分风险级别风险矩阵方法即RAC法，是一种定性风险估算常用的方法，它是将决定危险事件的两种风险因素危险严重性(S)和危险可能性(P)按其特点划分等级，形成一个风险评价矩阵，并赋以一定评价指数定性地衡量风险大小。此外，还需明确RAC方法适用于对企业单一风险进行评价，如果要用RAC风险评价矩阵对企业整体危险性进行分析，首先需要对单一风险进行分析，此后通过风险叠加方法对企业总体危险进行衡量。本文是运用RAC方法对企业单一风险进行分析的情况，此后可以通过风险叠加手段了解企业整体风险性。传统意义的风险评价矩阵是对风险严重性和可能性划分等级，见表5.1，风险可能性分级。但由于雇主责任险投保企业风险影响因素较多，因此需要将RAC传统严重度再细化指标。事故严重度是指事故发生后其后果带来的损失大小的度量，主要指人员生命健康方面的损失和财产损失，通常情况以伤害严重程度描述人员生命健康方面损失，用损失价值表示事故造成的财物或生产损失。因此本文对整体事故严重度划分了两个分项指标，分别是伤害严重度和一次事故经济损失额。伤害严重度和损失工作日是有关的，同时伤害严重度间接和伤亡人数也存在联系，如果损失工作日达到了或者是接近6000日时就表明死亡人数多的情况，见表5.2 伤害严重度等级说明。对于一次事故经济损失额，由于雇主责任险事故后赔偿费都是事先约定的，所以可以依据雇主责任险死亡和伤残限额进行划分，这部分费用中就包含了个人治疗费用等总体费用，见表5.3，一次事故经济损失额。表5.2 危险事件可能性等级可能性等级概率单个项目总体频繁110-1可能经常发生连续发生很可能110-2在寿命期内会出现若干次频繁发生有时110-3寿命期内有时可能发生发生若干次极少110-3110-6在寿命期内不易发生，但有可能发生不易发生，但有理由可能预期发生不可能110-6不易发生，以至于可以认为不会发生不易发生，但有可能发生表5.3 伤害严重度等级伤害严重度衡量标准说明轻伤损失工作日低于105天的失能伤害，1日轻伤损失工作日105日重伤损失工作日105天重伤损失工作日6000日死亡死亡=损失工作日6000日表5.4 一次事故经济损失额事故类型一次事故经济损失额一般事故3000X2万较大事故2万X20万重大事故20万X100万特别重大事故100万通过伤害严重度和一次事故经济损失额两个参数，运用RAC方法对严重度分级，见表5.4。规定最高风险指数定为1，最低风险指数12，为了下文分级组合方便，规定AL字母。表5.5 事故严重度风险评价矩阵 事故类型伤害严重度特别重大事故A重大事故B较大事故C一般事故D死亡E1378重伤F25910轻伤G46 1112矩阵中的指数给出四种不同类别的决策结果，其中规定13为一级严重度是不希望有的风险；46是二级严重度；79是三级严重度；1012是四级严重度，一级严重度的风险最高并依次递减。对严重度分级后，需要按照传统风险评价矩阵进行严重度和可能性等级分级，见表5.5 风险评价矩阵。表5.6 风险评价矩阵严重度可能性一级严重度二级严重度三级严重度四级严重度频繁H13713很可能I25916有时J461118极少K8101419不可能L12151720从表5.5可以得到对投保企业整体风险划分，确定15为一级风险，69为二级风险，1017为三级风险，1820为四级风险。首先对于不同风险级别采用不同承保方式，免赔额，防灾防损和理赔手段。其次，对于同级风险应根据各种风险组合形式进行费率浮动，此外还需要对各级风险设置保险期间累计最高赔偿限额和每次事故赔偿限额。5.2.2 风险级别管理模式设定在风险评价矩阵中处于15的为一级风险，但同一级别可能面临不同的风险组合形式，因此在风险管理中需要了解伤害严重度，一次事故经济损失额和事故发生可能性的各种组合从而在同级别风险中进一步进行风险管理，各级风险组合形式见下表5.6，从表中可以得知一级风险共有15种组合形式，二级风险有12种组合形式，三级风险有24种组合风险，四级风险有9种组合风险，整个风险评价矩阵共计60种风险组合形式，形成了一个风险体系。表5.7 风险级别组合形式一级风险组合形式种类H A EH A FH B EI A EI A FI B EH A GH B FH B GJ A EJ A FJ B EI A GI B FI B G二级风险组合形式种类J A GJ B FJ B GH C EH D EH C FK A EK A FK B EI C EI DEI C F三级风险组合形式种类K A GK B FK B GJ C EJ D EJ C FL A EL A FL B EH D FH C GH D GK C EK D EK C FL A GL B FL B GI D FI C GI D GL C EL D EL C F四级风险组合形式种类J D FJ C GJ D GK D FK C GK D GL DFL C GL D G（1）一级风险容易造成群死群伤，事故发生可能性大，伤亡人数多，还会产生高额经济赔偿，因此需要严格承保，费率在行业基础上上调。其次保险公司对一级风险企业更要依据大数定律进行承保，必要时可以采用拒保回避风险，或者采用再保险和共保方式，见图5.3法默曲线。一级风险对保险区域需要严格划分，当频率或是释放量超过限制值达到不可接受区域时，采取拒保手段。事故频率 不可接受 可接受 0 释放量图5.3 法默曲线（2）二级风险，事故发生可能性在“频繁，很可能，有时，极少”都会出现，如果再加上严重度因素会存在较大风险可能，因此对于二级风险企业更需注重防灾防损环节，注重变化，对于费率和免赔额设定应参考企业安全管理现状和上一年出险情况，也应适当考虑企业伤亡事故率和工伤保险金支付情况实行费率浮动。（3）三级风险组合形式是最多的，处于中等风险水平，这也是大多数企业存在的一个风险现状。从三项指标组合形式来看，三级风险存在风险跨越较大的问题，例如会出现事故可能性“频繁”和四级严重度的结合，在这种情况下就会突出风险大的指标，见图5.4。（4）四级风险等级发生概率低，伤害严重度和经济损失较小，不存在群死群伤或是小事故频发的可能性，发生事故所造成的损失可以接受，因此可在基础费率费下调，设置低档免赔额，起到对投保企业的一种吸引作用。图5.4 三级风险组合形式从图5.4中不难发现三级风险比较特殊的两种情况：事故发生频率低严重度大事故发生频率高严重度小，这两种情况在风险管理中称之为稀少事件，在图中分别对应着12和13区域。由于对严重度进行了再次分级，所以衡量风险时需要三个参数，因此对第一种频率低严重度大情况又可以分为三种组合，同理第二种情况也分了三种组合。对于三级风险等级管理，很重要一点就是使用总体和个体保险限额，对于个体赔偿限额主要依据伤害严重度来衡量，总体赔偿限额需要综合三项考虑，见表5.7。其他风险等级个体和总体限额判定方式同上。表5.8 三级风险两种特殊情况总体和个体赔偿限额频率经济损失伤害严重度个体限额总体限额低低高高低低高低低低低高高高高高高低低高高低高高高高低低低高5.2.3 承保方式风险管理模式雇主责任险承保模式分为定员实名制、定员岗位制和全员制三种，文章对承保模式的设计主要依据风险评价矩阵得出的风险级别，将不同风险级别和各个承保模式的特点结合进行承保模式设计。对于一级风险来说，最有效的承保方式就是全员制承保，例如化工企业，风险性大容易造成群死群伤，采用全员投保可以最大限度的起到保障作用。但对于一级风险总体风险不大，但个体风险较大的情况，需要考虑个体风险暴露频率。因为人员出现在危险环境中的时间越长，受到的伤害可能性越大，危险性就越高，因此可以对企业暴露风险频率进行衡量，以中等风险暴露频率作为标准，如果衡量值大于等于标准的情况必须采用全员制承保，见表5.8。本文以分数值3作为标准，对于分数值小于3的情况可以采用实名制，即仅对个别危险性个人进行承保。表5.9 暴露于潜在危险环境被指定的分数值分数值出现于危险环境的情况分数值出现于危险环境的情况10连续暴露于潜在危险环境2每月暴露一次6逐日在工作时间内暴露1每年几次出现潜在危险环境3每周一次或偶然地暴露0.5非常罕见地暴露二级风险频率变化大，所以承保方式要着重关注由于变化而产生的事故。事故可能性是带来变化的重要参数，因此对于二级风险主要关注事故可能性参数。例如，人员流动性较强的企业，会由于人员或设备的更新产生风险变动，因此对二级风险建议采用岗位制承保，有利于保险公司控制风险。一般而言，企业中岗位的风险是固定的，权衡考虑由不同人操作所引起的风险是可以忽略，因此通过岗位制承保就可以分散整体风险，将风险细分，同时可以结合费率政策进行浮动便于风险管理。如果流动性较强企业按实名投保，也许没等出险雇员就换了岗位，其次每当发生人员变动保险公司就要采取相应措施调整方案，较为复杂，因此对于二级风险采用岗位制就可以避免类似情况发生。三级风险组合形式众多，承保方式应根据具体情况采取不同方式，主要还是通过对风险评价矩阵中三个参数的衡量。对于频率是主导因素时可以采用岗位制进行承保，对于严重度时突出指标时可以采用实名制进行承保，容易将责任落实到个人。此外，对于企业中核心成员建议采用实名制承保，这样能使其得到足够赔偿并且在最短时间内恢复工作减少损失。承保中对于事故伤害性质和其他岗位有明显差异的部门建议施行岗位制承保。 四级风险频率低、严重率低，不会有群死群伤或者高额损失情况，承保方式可以根据实际情况灵活选择，如果企业风险低到企业自身可以完全接受状态，那么可以不购买雇主责任保险，通过工伤保险就可以直接支付其损失。但从险种运行来看，对于有季节性生产企业，在生产周期旺季有招收大量雇员的情况，此时采用实名制就比较快捷便利。5.2.4 免赔额设计免赔额是保险经营过程中非常重要的风险管理手段，通过免赔额可以促使被保险人加强安全管理，强调对小额风险的控制，还可以省去保险人因理赔而投入的大量劳动。对于一至四级风险等级的免赔额制定，可以通过对企业危险性衡量得到。由风险评价矩阵可知，企业危险性由伤害严重度，一次事故经济损失额和事故可能性综合决定的，规定危险性=伤害严重度一次事故经济损失额事故可能性，因此可以通过对各个指标进行打分衡量企业危险性，规定每项参数最高等级分数为10。通过各参数的分数值算出企业面临中等风险的标准危险性，设定此时为标准免赔额，对于得分高于标准值的提高免赔额，低于标准值的降低免赔额，见表5.9伤害严重度分数，表5.10一次事故经济损失分数，表5.11事故。表5.10 伤害严重度分数分数值伤害严重度10死亡=损失工作日6000日5损失工作日105天重伤损失工作日6000日2损失工作日低于105天的失能伤害，1日轻伤损失工作日105日表5.11 一次事故经济损失额分数值一次事故经济损失10特别重大事故，损失100万8重大事故，20万X100万6较大事故，2万X20万2一般事故，3000X2万表5.12 事故可能性分数值事故可能性10频繁，频繁发生8很可能，在寿命期内会出现若干次6有时，寿命期内有时可能发生4极少，在寿命期内不易发生，但有可能发生2不可能，不易发生，以至于可以认为不会发生企业危险性=伤害严重度一次事故经济损失额事故可能性，所以在三项指标中各选取中等风险分数，伤害严重度取分数5，一次事故经济损失额取分数6，事故可能性取分数6，乘积得到中等风险危险性为180，以此作为免赔额衡量标准水平，得分超过180的提高免赔额，低于180的降低免赔额，对风险各种组合形式计算，见表5.12。通过表可知，危险性最高的位于一级风险，中等危险性位于三级风险，危险性最小的位于四级风险，符合风险评价矩阵结果。如果以180为免赔额标准水平时，计算得出各风险级别超过免赔额标准的共计24个，已知所有风险组合形式共60种，因此反映出免赔额设定的稍高，可以下调到150，此时超过免赔额标准的为30个，正好达到危险性中等水平。所以，通过对企业危险性评价可以对免赔额进行良好的设置，规定以150分数作为免赔额标准水平，超过标准时提高免赔额，低于标准时降低免赔额。表5.13 各风险等级危险性分数分数值风险级别超过180基础免赔个数免赔额标准设定为150时，超过免赔个数1281000一级风险111496600二级风险8932400三级风险57872四级风险00对于免赔额的设定，从保险经营过程来看，有时也可以将工伤保险的赔付金额当作雇主责任险的免赔额，这样使得雇主责任险有了更强的赔偿能力，但这种情况多发生在“一揽子”保险中，但对于雇主责任险免赔额设定也起到一定参考作用。同时还可以采用描点法对企业危险性进行评价，能够更加清晰快捷地查看企业危险性，见图5.5。图5.5 企业危险性描点图对于图的描点，首先要了解企业伤害严重度，一次事故经济损失和事故可能性所处等级，将企业相应伤害严重度和一次事故经济损失额相连，延长至辅助线，然后再找到相应的事故可能性点，连接并且延长至危险分数线上，得到危险分数，通过描点法能够更便捷的对企业危险性进行评价。因此通过风险评价的三个参数不仅可以对企业进行风险等级的划分，还可以对企业危险性进行评价，从而采取相应的免赔额。5.3 核保过程风险管理模式核保是保险公司对企业进行风险管理的重要部分，针对核保过程存在的问题特别是结合了投保企业的风险级别因素，对雇主责任保险风险评估表进行系统制定，雇主责任保险风险评估表见附件。5.3.1 风险评估表（1）在被保险人基本情况一栏下增加了有关风险等级的现场查勘，对投保企业事故发生可能性，损失金额和以往伤亡人数在风险评估表中都需要调查，明确投保企业的风险状况从而采用风险评估矩阵进行风险分类，并且结合调查情况给予费率浮动和免赔额的说明。（2）对于一级风险来说事故严重度和可能性均高，核保阶段要更加注重保险责任、扩展责任和承保区域的说明。（3）对于二级风险来说，由于事故发生可能性存在较大变化所以在核保阶段主要关注投保企业经营现状、被保险地点和周边环境情况存在的变化，加强了对职业病潜在因素变化的了解，例如增加了是否有放射性物质，工作场所是否有持续性噪音的考察。此外增加了查勘人员现场安全生产责任确定，起到了在企业投保时安全性确认的作用，避免由于变化而产生的事故。（4